暴發(fā)性肝衰竭是由多種病因引起大量生產(chǎn)肝細胞壞死及嚴重肝功能損害，既往無肝病史并在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合征。起病急、進展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。
強調(diào)密切觀察病情早期診斷
①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀；②無慢性肝病體征；③同時有嚴重肝功能損害臨床表現(xiàn)；④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時間延長；⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史；⑥肝病理檢查有大塊肝細胞壞死。
基本原則：①加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理；②早期診斷，早期治療；③預(yù)防并發(fā)癥。
一.病因治療
對肝炎病毒所致FHF，有HBV、HCV、HDV重疊感染者，或在發(fā)病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物，如干擾素等。藥物引起者應(yīng)停用藥物。
二.免疫調(diào)節(jié)
不提倡用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑�？蛇m當(dāng)用免疫增強劑，如胸腺肽，用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1次，30日為1療程，用藥前做皮膚試驗。也可用新鮮血漿。
三.胰高糖素-胰島素療法（GI療法)
抗肝細胞壞死，促進肝細胞再生。用法為胰高糖素1mg，胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注，每日1～2次，與支鏈氨基酸為主的制劑聯(lián)用，療效較好。一般2～4周為1療程。
四.肝性腦病治療
1.14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸，不含芳香族氨基酸。用法為6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯(lián)后緩慢靜脈滴注，至神志轉(zhuǎn)清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復(fù)方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發(fā)肝性腦病。
2.左旋多巴及卡多巴 用法為左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥并用，可減少左旋多巴的副反應(yīng)。注意不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脫羧酶作用，使左旋多巴脫羧，使腦內(nèi)多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。
3.控制氨的產(chǎn)生 應(yīng)從以下3方面著手：
（1)清潔洗腸 用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。
�。�2)口服滅滴靈或氨芐青霉素。
�。�3)乳果糖療法 可酸化腸道環(huán)境、降低血氨，清除內(nèi)毒素血癥。用法為50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻飼)，以餐后服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準(zhǔn)。
五.并發(fā)癥治療
1.腦水腫
預(yù)防重于治療。當(dāng)膝反射亢進，踝陣攣或錐體束征陽性時，療效較好。
（1)脫水劑 20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加壓靜脈滴注，于20～30min內(nèi)滴完，這點很重要。以后每4～6小時用1次，必要時在兩次脫水劑之間加用速尿。如神志好轉(zhuǎn)可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脫水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應(yīng)。重型肝炎者出現(xiàn)腦水腫時選用山梨醇較安全。
�。�2)地塞米松 用法為10mg加入10%葡萄糖液適量靜脈推注后，每4～6小時用5mg與脫水劑合用,連用2～3日.
2.出血防治
以下4種方法:
(1)補充凝血因子 大多凝血因子半衰期較短,故選用新鮮冷凍血漿為好.應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10U/kg。
�。�2)H-2受體阻斷劑 預(yù)防胃出血。此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁（Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好。
�。�3)降低門脈壓力 選用心得安，劑量以減慢心率25%為度，與H-2受體阻斷劑合用，可減少劑量。
�。�4)凝血酶 對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當(dāng)出血停止后，可減量或延長服藥間隔。用法為2000～10000U/次，每4～6小時1次，最短每1～2小時1次。
3.感染的防治
�。�1)加強口腔、皮膚護理，嚴格消毒隔離、無菌操作，使室內(nèi)空氣凈化，防止呼吸道感染。
（2)內(nèi)毒素血癥 可用羥氨芐青霉素0.5g每小時1次服用，對腸道菌有效。或用乳酸桿菌沖劑每次10g（每g含酸桿菌106個)，每日2～3次服用，可抑制腸道細菌。
�。�3)細菌感染 選用對肝、腎無毒性抗生素。①氨芐青霉素：每日6～8g，分次靜脈滴注。適用于大腸桿菌感染。②氨氯青霉素；系氨芐青霉素與鄰氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次靜脈注射，對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌有效。③丁胺卡那霉素：0.2g每8小時1次，肌肉注射，緊急時可用同樣劑量靜脈滴注，每日2次，腎毒性較慶大霉素低。④頭孢菌素：適用于嚴重感染者，尤其革蘭陰性桿菌感染。常用的有頭孢唑啉（先鋒V)，頭孢呋新（西力欣)或第三代頭孢菌素，如頭孢噻甲羧肟（復(fù)達欣)、頭孢三嗪（菌必治)、頭孢哌酮（先鋒必)。⑤甲硝唑（滅滴靈)：用于厭氧菌感染，用法為每次400mg，每日3次服用。嚴重感染者，成人用每100ml等滲液加甲硝唑500mg，在20min～30min內(nèi)靜脈滴注，每日2次。注意孕婦、哺乳期、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟病、血液病患者禁用。⑥抗霉菌藥；有口腔真菌感染者可用制霉菌素、二性霉素B咪康唑（Miconazole)。深部真菌感染可選用氟康唑，應(yīng)注意肝、腎功能不全者慎用。酮康唑的，應(yīng)警惕肝損害。尚可用大蒜素注射液，成人每日60～120mg，加5%葡萄糖液500～1000ml靜脈滴注，療程2周。
4. 腎功能衰竭
在FHF死因中占第一位，預(yù)防重于治療。如控制液體入量、避免用損害腎的藥物。早期用滲透性利尿劑、改善微循環(huán)藥物，預(yù)防高血鉀等。血液透析和腹膜透析很少有效。近年有用前列腺素E1、E2有改善肝腎綜合征任用。
六.電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的防治
從起病即根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)變化，隨時間調(diào)整治療方案。如代謝性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝中毒、代謝性酸中毒等。低鈉血癥、低鈣、低鎂、低血鉀等。
七.肝支持療法
肝細胞生長因子療法（HGF)：國內(nèi)經(jīng)多中心協(xié)作研究報告，在綜合療法基礎(chǔ)上加用HGF或前列腺素E1，或用中西醫(yī)結(jié)合治療暴發(fā)性肝功能衰竭肝性腦病，其病死率較既往明顯降低，可能與早期診斷、加強綜合支持療法及護理有關(guān)。近年報告許多肝臟病血清HGF都有不同程度升高，HGF受體與cmet基因（癌基因profooncogene)激活等有關(guān)。故廣泛應(yīng)用HGF之前，需了解給予大劑量外源性HGF的利弊、及對原癌基因激活的可能，尚待深入研究。
血漿置換，人工肝正在研究中。肝細胞移植和肝移植國外尚未用于臨床，國內(nèi)已開始研究。
本病發(fā)病機制尚未完全闡明。即往認為FHF的發(fā)病主要是原發(fā)性免疫損傷，并繼發(fā)肝微循環(huán)障礙，隨著細胞因子（Cytokine)對血管內(nèi)皮細胞作用研究的深入和對肝微循環(huán)障礙在發(fā)病中作用的研究，認為Schwartz反應(yīng)與FHF發(fā)病有關(guān)。細胞因子是一組具有生物活性的蛋白質(zhì)介質(zhì)，是繼淋巴因子研究而淤生出來的，如腫瘤壞死因子（TNF)、白細胞介素-1（IL-1)及淋巴毒素（LT)等。其中TNF是內(nèi)毒素刺激單核巨噬細胞的產(chǎn)物，并能作用于血管內(nèi)皮細胞及肝細胞，可導(dǎo)至Schwartz反應(yīng)，因而認為TNF是FHF的主要發(fā)病機制之一。此外，內(nèi)毒素血癥可加重肝細胞壞死和導(dǎo)致內(nèi)臟損傷（如腎功能衰竭)也是一個重要致病因素。
肝性腦病的發(fā)病機制很復(fù)雜，多年來提出了若干學(xué)說，且各有據(jù)，但均不能全面解釋臨床和實驗研究中的問題。但其中蛋白質(zhì)代謝障礙可能是核心因素。已知氨中毒是氮性或外源性肝性腦病的重要原因，對血氨不增高的肝性腦病患者，經(jīng)研究證實多數(shù)有紅細胞內(nèi)氨量增高，所以氨在導(dǎo)致腦病中作用值得重視。近年對血中氨基酸檢測研究，發(fā)現(xiàn)色氨酸增高可致腦病，同時有蛋氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸增高。檢測色氨酸不僅有助于肝性腦病的診斷，還可作為急性肝炎向重癥轉(zhuǎn)化及判斷預(yù)后的指標(biāo)。支鏈氨基酸（BCAA)卻表現(xiàn)正�；驕p低。FHF時支/芳比值可由正常的3～3.5下降至1.0以下。近年有認為氨基酸的變化可能與血氨增高有關(guān)，提出血氨與氨基酸的統(tǒng)一學(xué)說。假性神經(jīng)遞質(zhì)（鮮胺)致肝性腦病，經(jīng)重復(fù)試驗未能證實，只有同時并有氨基酸代謝失平衡時，芳香族氨基酸通過血腦屏障，使5-羥色胺等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加并致去甲腎上腺素和多巴胺減少，而抑制大腦，出現(xiàn)意識障礙。經(jīng)實驗表明在腦內(nèi)遞質(zhì)濃度無變化時，通過神經(jīng)遞質(zhì)受體的變化也可致腦病，因而又提出神經(jīng)遞質(zhì)受體功能紊亂學(xué)說。總之，肝性腦病的發(fā)生，是由多種毒性物質(zhì)聯(lián)合協(xié)同作用、多種致病因素致神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)及功能失常，是多因素連鎖反應(yīng)綜合作用的結(jié)果，引起臨床上的綜合征。
由肝炎病毒、藥物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特點為廣泛肝細胞壞死，肝細胞消失，肝臟體積縮小。一般無肝細胞再生，多有網(wǎng)狀支架塌陷，殘留肝細胞淤膽，匯管區(qū)炎性細胞浸潤。
妊娠期急性脂肪肝、Reye綜合征等肝病理特點為肝細胞內(nèi)線粒體嚴重損害，而致代謝功能失常。肝小葉至中帶細胞增大，胞漿中充滿脂肪空泡，呈蜂窩狀，無大塊肝細胞壞死。肝縮小不如急性重型肝炎顯著�！�
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在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進展迅速。
一.早期癥狀
1.黃疸 有3個特點：
(1)黃疸出現(xiàn)后在短期內(nèi)迅速加深，如總膽紅素＞171μmol/L，同時具有肝功能嚴重損害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸，無其他嚴重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽；
(2)黃疸持續(xù)時間長，一般黃疸消長規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴重；
(3)黃疸出現(xiàn)后病情無好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。
2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細胞壞死或內(nèi)毒素血癥。
3.一般情況極差 如乏力、倦怠、無食欲，甚至生活不能自理。
4.明顯消化道癥狀 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。
5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。
6.腹水迅速出現(xiàn) 因白蛋白半衰期較長（2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過2～8周者多有腹水。
7.性格改變 如原性格開朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識障礙，進入肝昏迷。
8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽性，踝陣攣等，提示肝損害嚴重。
9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。
二.后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開。
1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。
2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見。
�。�1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時血小板較正常小，電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。
（2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時間明顯延長。
�。�3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。
3.感染 以呼吸道感染最常見，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。
4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。
5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。
6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。
1.凝血酶原時間測定
此項檢查為正確反映損害嚴重程度的最有價值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷。本試驗要求嚴格，需由有經(jīng)驗者負責(zé)，力求準(zhǔn)確。表現(xiàn)為凝血酶原時間明顯延長。
2.膽鹼脂酶測定
此酶由肝細胞合成，故嚴重肝損害時，血清膽鹼脂酶明顯降低。
3.膽酶分離現(xiàn)象
膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細胞損害時，細胞膜通透性改變，ALT逸入血液內(nèi)，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預(yù)后不良。
4.AST/ALT比例動態(tài)觀察
病后10日內(nèi)測定，對預(yù)測病情及預(yù)后有一定意義。ALT主在肝細胞漿內(nèi)，AST大多存在于線粒體內(nèi)，正常AST/ALT比值為0.6。當(dāng)肝細胞嚴重損害時，AST從線粒體排出，其比值即＞1。
5.氨基酸（AA)測定
包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當(dāng)嚴重肝損害時，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調(diào)。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為＜1，提示預(yù)后不佳。
