4.資料的內(nèi)容
（1)一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。醫(yī)學全在線搜集整,理
bhskgw.cn（2)過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。
（3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。
（4)護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。
（5)心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認識或態(tài)度，對康復(fù)有無信心，對護理的要求，希望達到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等。
5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談（詢問病史)、查閱。
（1)觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：
1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。
2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。
3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、
咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。
4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、
嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。
（2)護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。
（3)交談：護士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。
1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。
2)說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應(yīng)先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準備。
3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題：①護士應(yīng)事先了解病人的資料，準備交談提綱，按順序引導(dǎo)病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等；②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導(dǎo)病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋和適當?shù)姆磻?yīng)，如點頭、微笑等；③交談完畢，應(yīng)對所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。
（4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。
6.資料的整理與記錄
（1)資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。
（2)記錄
1)收集的資料要及時記錄。
2)主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加引號。
3)客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準確，應(yīng)正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結(jié)論。
（二)護理診斷
1.護理診斷的概念護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期目標（預(yù)期結(jié)果)選擇護理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標（預(yù)期結(jié)果)是由護士負責制訂的。
2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。
（1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：
1)現(xiàn)存的：是指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。
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