一、概述
結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis)是結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性性腹膜感染。在我國(guó)，本病患病率雖比解放初期明顯減少，但仍不少見(jiàn)。本病可見(jiàn)于任何年齡，以青壯年最多見(jiàn)，多數(shù)在40歲以下，但60歲以上者也非罕見(jiàn)。本病以女性為多，男女之比為1：2。
二、病因和發(fā)病機(jī)制
本病由結(jié)核桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病，相當(dāng)部分本病患者可同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核原發(fā)病灶。結(jié)核菌感染腹腔的途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為常見(jiàn)的直接原發(fā)病灶。有時(shí)，腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎。少數(shù)病例由血行播散引起，�？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核（原發(fā)感染或粟粒型肺結(jié)核)、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。
三、病理
根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見(jiàn)。在本病發(fā)展過(guò)程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。
1. 滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。 腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為淡血性，偶見(jiàn)乳糜性腹水。
2. 粘連型：本型常由滲出性結(jié)核性腹膜炎在腹水吸收后逐漸形成，腹膜、腸系膜大量纖維組織增生后明顯增厚，引起腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜相互粘連腸曲常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。但也可因起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。
3. 干酪型：較少見(jiàn)，多由滲出型或粘連型演變而來(lái)，是本病的重型，并發(fā)癥常見(jiàn)，預(yù)后差。以干酪樣壞死為主，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，干酪樣壞死物質(zhì)液化后聚集在小房?jī)?nèi)，形成結(jié)核性膿腫。干酪樣壞死物質(zhì)可侵犯周圍組織并穿破而形成竇道或瘺管。
四、臨床表現(xiàn)
結(jié)核性腹膜炎隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型和機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)各異。一般起病緩慢，癥狀較輕，常在發(fā)病后數(shù)周以至數(shù)月才就醫(yī)診治；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀，僅從本病無(wú)關(guān)的腹部疾病在手術(shù)進(jìn)入腹腔時(shí)，才被意外地發(fā)現(xiàn)。
1. 全身癥狀：結(jié)核病毒血癥常見(jiàn)，主要是發(fā)熱與盜汗。以低熱與中等熱為最多，約1/3患者有弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。高熱伴有明顯毒血癥者，主要見(jiàn)于滲出型、干酪型，或見(jiàn)于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。后期有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。
2. 腹痛：腹痛是結(jié)核性腹膜炎常見(jiàn)癥狀之一。早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。或可始終沒(méi)有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹。偶可因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，破潰后引起急腹癥表現(xiàn)，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。
3. 腹部觸診：一般認(rèn)為腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。多見(jiàn)于粘連型結(jié)核性腹膜炎，但不可僅憑腹壁柔韌感來(lái)診斷結(jié)核性腹膜炎。
腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或慢性炎癥所引起，血腹或腹膜癌患者也可出現(xiàn)。腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見(jiàn)于干酪型結(jié)核性腹膜炎。
4. 腹水：患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。
5. 腹部腫塊：多見(jiàn)于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見(jiàn)于其他部位。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。
6. 其他：腹瀉常見(jiàn)，一般每日不超過(guò)3～4次，糞便多呈糊樣。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。 肝大并不少見(jiàn)，可由營(yíng)養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。
7. 并發(fā)癥以腸梗阻為常見(jiàn)，多發(fā)生在粘連型結(jié)核型腹膜炎。腸瘺多見(jiàn)于干酪型，往往同時(shí)有腹腔膿腫形成。
五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
1. 血象、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)
2. 腹水檢查 對(duì)鑒別腹水的性質(zhì)有重要價(jià)值。腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.016，蛋白質(zhì)含量在30g/L以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。為判斷腹水性質(zhì)可增加腹水檢查項(xiàng)目，如果腹水葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35，提示細(xì)菌感染；腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，可能是結(jié)核性腹膜炎。腹水細(xì)胞學(xué)檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規(guī)檢查。
3. 腹部B型超聲顯像
4. X線檢查
5. 腹腔鏡檢查 對(duì)診斷有困難者有確診價(jià)值。
六、診斷
診斷依據(jù)：
1.青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；
2.發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水（少量腹水需借助B超檢查)或（和)腹部腫塊、腹部壓痛或（和)腹壁柔韌感；
3.腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；
4.X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等現(xiàn)象；
5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。
七、鑒別診醫(yī).學(xué)全在線斷
1. 以腹水為主要表現(xiàn)者
1.1 腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。
1.2 肝硬化腹水
1.3 其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織病、Meigs綜合癥、Budd-Chiari綜合癥、縮窄性心包炎等。
2. 以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 以腹部腫瘤、Crohn病等鑒別。
3. 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者
4. 以急性腹痛為主要表現(xiàn)者
八、治療
本病治療的關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、全程抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。
1. 休息與營(yíng)養(yǎng)
2. 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
十字方針：早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合和全程。
滲出型病例，由于腹水及癥狀消失常不需太長(zhǎng)時(shí)間，患者可能會(huì)自行停藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故必須強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療；
對(duì)粘連型或干酪型病例，由于大量纖維增生，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，故應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核化療的聯(lián)合應(yīng)用，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核的全療程。
3. 手術(shù)治療 適應(yīng)證：
3.1 并發(fā)完全性、急性腸梗阻，或有不完全性、慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；
3.2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療而未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；
3.3 腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者；
3.4 當(dāng)本病診斷有困難，和腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時(shí)，可考慮剖腹探查。
九、預(yù)防
腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷和積極治療。
