第 1 次課 授課時(shí)間：2008 年4 月14 日
課程名稱 | 外科學(xué) | 年級 | 2005 | 專業(yè)、層次 | 臨床醫(yī)學(xué)本科 | |||
授課教師 | 詹福生 | 職稱 | 教授 | 課型（大、小) | 大 | 學(xué)時(shí) | 3 | |
授課題目（章、節(jié)) | 外科學(xué)（第6版)第三十三章第1、2、3節(jié) | |||||||
基本教材及主要參考書 | 外科學(xué)（第6版)第三十三章第1、2、3節(jié)， 心臟血管外科學(xué)，現(xiàn)代心血管病學(xué) | |||||||
? 目的與要求： ? 了解常見先心�。ˋSD、VSD、PDA、TOF)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)； ? 了解風(fēng)心病的病史特點(diǎn)及手術(shù)指征、人工心瓣的基本知識； ? 了解冠心病的手術(shù)指征及CA旁路手術(shù)的基本知識； ? 了解體外循環(huán)基本知識； ? 自學(xué)：PS、COA、VSA、CCP；CT； 常見CHD、RHD的病理生理。 | ||||||||
? 教學(xué)內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法： ? 常見先心病ASD、VSD、PDA、TOF（70分鐘)；風(fēng)心病MS、MI、AS、AI、人工心瓣（30分鐘)；冠心病及CA旁路手術(shù)（10分鐘)；體外循環(huán)（5分鐘)。 ? 臨床思維方式啟發(fā)學(xué)生的思維和學(xué)習(xí)方法； ? 自學(xué)：根據(jù)教學(xué)中的臨床思維方式，歸納總結(jié)自學(xué)疾�。� ? 只講授重點(diǎn)。 | ||||||||
教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 常見先心�。ˋSD、VSD、PDA、TOF)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)； 風(fēng)心病MS、MI、AS、AI的病史特點(diǎn)及手術(shù)指征、人工心瓣的基本知識； 冠心病的手術(shù)指征及CA旁路手術(shù)的基本知識； 體外循環(huán)基本知識。 利用拍攝臨床的教學(xué)資料制作電子課件，理論結(jié)合實(shí)踐啟發(fā)學(xué)生的思維，在經(jīng)過基礎(chǔ)知識（解剖、病理生理)以及超聲、影像、內(nèi)科、兒科等理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，在內(nèi)容多、學(xué)時(shí)短，3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)突出先心病、風(fēng)心病、冠心病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)為重點(diǎn)進(jìn)行講解。要鞏固掌握的學(xué)習(xí)知識，還必須在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中提高。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排 |
我國心臟外科的發(fā)展史 心臟外科形成較晚．發(fā)展迅速，已成為外科專業(yè)中的新興學(xué)科。 心外手術(shù)的發(fā)展階段 20世紀(jì)40年代后期. 心內(nèi)閉式手術(shù)的發(fā)展階段 1954—1956年 心內(nèi)直視手術(shù)的發(fā)展階段。 1957—1962年 冠狀動(dòng)脈手術(shù)的發(fā)展階段 1960-]974年 瓣膜替換和心臟移植手術(shù)的發(fā)展階段 1965—1980年 體外循環(huán)示意圖 體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流) ㈠ 定義: ㈡作用和意義:
Heart Disease 心臟血管外科疾病主要包括先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、大血管瘤、心包疾病以及心臟腫瘤等。
先天性心臟病 Congenital Heart Defect,CHD ? 先天性心臟病的種類及病因 先天性心臟病是由于在胚胎時(shí)期心臟發(fā)育異常導(dǎo)致的各種心腔內(nèi)間隔缺損、動(dòng)脈連接錯(cuò)誤或存在異常通道等。 先天性心臟病按分流方向不同分為兩大類： ⑴左向右分流心臟�。�即存在從左心室、左心房或主動(dòng)脈向右心室、右心房或肺動(dòng)脈分流醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)的心臟病，動(dòng)脈血流向靜脈，臨床上不產(chǎn)生紫紺，稱為非紫紺型先天性心臟病。 ⑵右向左分流心臟�。�即存在從向右心室、右心房或肺動(dòng)脈向左心室、左心房或主動(dòng)脈分流的心臟病。靜脈血流向動(dòng)脈，臨床上產(chǎn)生紫紺，稱為紫紺型先天性心臟病。
常見非紫紺型先心病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間先天性異常通道的一種，位于主動(dòng)脈峽部。最常見的先心病之一，占15%~21%。女高于男，1.4~3.0:1。兒童和青年多見。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管直徑一般在0.5~2.0厘米。 血流動(dòng)力學(xué)：先左向右分流，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，稱艾森曼格氏綜合征。自然病程不超過50歲，死亡原因有心內(nèi)膜炎、心力衰竭和肺栓塞。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的類型 PDA的手術(shù)適應(yīng)癥 房間隔缺損 （Atrial Septal Defect,ASD) 左、右心房原始房間隔殘留未閉的房間孔。分原發(fā)孔和繼發(fā)孔型，占先心病的10%~20%，為先心病首位。女多于男，為2：1。血流動(dòng)力學(xué)：房缺時(shí)，血液“左向右”分流，增加右心和肺循環(huán)的負(fù)荷，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，即產(chǎn)生右向左分流，稱艾森曼格氏綜合征。 分型 根據(jù)其發(fā)生的部位，繼發(fā)孔房缺通�？煞譃樗男停� ⒈中央型 （又稱為卵圓孔型)缺損位于房間隔的中部，相當(dāng)于卵圓窩的部位，四周為卵圓窩的邊緣，缺損為橢圓型，長約1～3cm，位于冠狀竇口的后上方。是臨床最常見的病變類型，約占ASD的75%。 ⒉上腔型（又稱靜脈竇型)缺損位于房間隔的后上方，鄰近上腔靜脈開口，常合并有右側(cè)肺靜脈異位引流。此型約占5%。 ⒊下腔型 缺損位于房間隔的后下方，缺損的下方?jīng)]有完整的房間隔邊緣，而是和下腔靜脈入口相延續(xù)，此型約占10%。 ⒋混合型 同時(shí)兼有上述兩種以上的房間隔缺損 ASD的手術(shù)禁忌證 產(chǎn)生右向左分流，艾森曼格氏綜合征即為手術(shù)禁忌證。
ASD的手術(shù)適應(yīng)證？ （1)診斷明確，即使無癥狀，應(yīng)施行手術(shù)； （2)癥狀不典型，分流量占體循環(huán)的30%以上； （3)肺高壓，仍以左向右分流為主； （4)高齡（50歲以上)有心衰，經(jīng)內(nèi)科治療后爭取手術(shù)。 （5)原發(fā)孔缺損應(yīng)爭取早日手術(shù)。 原發(fā)孔房間隔缺損與繼發(fā)孔房間隔缺損鑒別 室間隔缺損 ? 心室間隔部位的異常交通，占先心病的12%~20%,居先心病第2位。其病理生理產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其分流量的大小。分流增加心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌肥厚，還引起肺血管的病變，反過來改變分流量的多少，甚至造成右向左分流。 ? 病程演變： ①早期死亡或殘疾，大室缺，2歲內(nèi)死亡率25%； ②早期惡化，失去手術(shù)； ③進(jìn)行性加重，形成艾森曼格氏綜合征，15~20歲； ④缺損逐漸縮小，癥狀進(jìn)展緩慢，缺損較��； ⑤自行閉合，6月嬰幼兒35%自行閉合，5歲以后自行閉合的機(jī)會較少，大室缺自行閉合的少。 1、臨床特點(diǎn)(1)、（2) ? 多在母妊頭3月時(shí)母親患上感等病毒感染所致；多在出生后不久發(fā)現(xiàn)心臟雜音； ? 除自幼易患上感外，在出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓前一般無臨床癥狀； 1、臨床特點(diǎn)（3) ? 雜音特點(diǎn)： P2增強(qiáng)或亢進(jìn)； ? PDA：胸左2：震顫，連續(xù)性機(jī)器樣雜音；周圍血管征陽性； P2增強(qiáng)或亢進(jìn)； ? ASD：胸左2SM， P2增強(qiáng)或亢進(jìn)；伴固定分裂； ? VSD：胸左伴震顫的全SM； P2增強(qiáng)或亢進(jìn)； 1、臨床特點(diǎn)（4)心電圖特點(diǎn)： ? PDA / VSD：電軸先左偏，隨著肺動(dòng)脈壓的升高，電軸不偏到右偏； ? ASD：電軸右偏或不偏，伴完全性或不完全性右束支阻滯； 臨床特點(diǎn)（5)肺充血，肺動(dòng)脈段突出，肺門舞蹈 ? ASD：DA、RV長大；LV不大； ? PDA：主動(dòng)脈結(jié)大，漏斗征，LA、LV長大明顯，隨肺動(dòng)脈壓升高，RA、RV可增大； ? VSD：DV長大，左房大，隨肺動(dòng)脈壓升高，RA可大。 1、臨床特點(diǎn)（6)UCG： ? ASD：2-D：DA長大，房間隔回聲中斷； DOPPLER：探及左向右分流頻譜； CDFI：左向右紅色分流束； ·VSD：2-D：DV、RA長大，室間隔回聲中斷； DOPPLER：探及左向右分流頻譜； CDFI：左向右紅色分流束； ·PDA：2-D：LALV長大，PDA； DOPPLER：探及左向右連續(xù)性分流頻譜； CDFI：左向右花色分流束； 1、臨床特點(diǎn)（7)心導(dǎo)管檢查 ? 合并畸形； ? 一般不作心導(dǎo)管檢查； ? 肺動(dòng)脈高壓。 ? 心導(dǎo)管檢查是先心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 2、手術(shù)時(shí)機(jī) ? 學(xué)齡前；— 身心健康 ? 3~5歲； ? 出現(xiàn)心衰盡早手術(shù)； ? 出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓爭取手術(shù)； ? 嬰幼兒手術(shù)問題— 孩子身心健康、 父母身心健康。 3、新的技術(shù) ? PDA：介入堵塞法；——不適合嬰幼兒。導(dǎo)管直徑較細(xì)0。3~0。8厘米。 胸腔鏡鉗閉——嬰幼兒； ASD：塑料傘堵法——中央型（缺損＜2cm); 胸腔鏡下修補(bǔ)。 右胸壁打孔ASD封堵術(shù)（缺損＜3.5cm) 。 常見紫紺型先心病 法洛四聯(lián)癥是一種最常見的紫紺型先天性心臟病。占先天性心臟病的12%～14%。在紫紺型心臟畸形中居首位，占50～90%。本病的平均死亡年齡為2歲，嚴(yán)重病例多在2歲內(nèi)死亡。其預(yù)后主要取決于肺動(dòng)脈口梗阻的程度、側(cè)支循環(huán)的數(shù)量以及右向左分流量。 本病常見的合并畸形有房間隔缺損，右位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和左上腔靜脈。 法洛四聯(lián)癥是根據(jù)Fallot所提出的四種病理解剖： ①右心室流出道狹窄； ②高位室間隔缺損； ③主動(dòng)脈騎跨（右移)； ④右心室肥厚。 法洛四聯(lián)癥的病理解剖的定義為由特征性室間隔缺損及右心室流出道狹窄所組成的心臟畸形。狹窄多在漏斗部，也可在肺動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)或肺動(dòng)脈主干。室間隔缺損較大，約等于主動(dòng)脈開口，主動(dòng)脈起源于兩心室，主動(dòng)脈部分向右移位，騎跨于于室間隔缺損之上，多位于膜部，亦可位于肺動(dòng)脈瓣下。 1、臨床特點(diǎn)（1)、（2) ? 多為兒童； ? 自幼紫紺，不斷加重，伴蹲踞現(xiàn)象；可伴呼吸困難、發(fā)育障礙、昏厥、抽搐、栓塞史； 1、臨床特點(diǎn)（3) ? 胸骨左緣SM噴射性，可伴震顫，P2減弱；杵狀指； 1、臨床特點(diǎn)（4) ? ECG：電軸右偏； ? 右室肥大。 1、臨床特點(diǎn)（5) ? 心四位片：肺少血，心腰凹陷，心尖圓隆上翹，“靴型心”。右室大，主動(dòng)脈增寬右移。 1、臨床特點(diǎn)（6) ? UCG：RFS（右室流出道狹窄)，PAS（肺動(dòng)脈狹窄)； VSD（室間隔缺損)； Dextroposition of aorta（主動(dòng)脈騎跨) ; RV Hepertrophy（右心室肥厚). 1、臨床特點(diǎn)（7) ? 右室造影：肺動(dòng)脈情況 ? CA造影：主要注意左主冠起于右主冠而橫行于右流 2、手術(shù)時(shí)機(jī) ? 無條件的3~5歲手術(shù)； ? 2歲以內(nèi)手術(shù)效果最好； ? 任何年齡均無手術(shù)限制； ? 未手術(shù)TOF預(yù)后差：25%死于1歲內(nèi)；40%死于3歲內(nèi)；70%死于10歲內(nèi)； ? 90%死于40歲內(nèi)。 ? 目前從嬰兒到成人都可采用四聯(lián)癥的矯正手術(shù)。手術(shù)死亡率0~5%，晚期死亡率2~6%，長期效果滿意或良好者為80~90%。25年存活率為94%，術(shù)后心功能Ⅰ、Ⅱ級占97%。 提示(1) 先天性心臟病的某個(gè)疾病可單獨(dú)存在，也可以與心血管其他畸形合并存在。如TOF合并PDA、ASD合并PDA、VSD、TOF、部分型肺靜脈異位引流、Ebstein畸形等。 復(fù)雜先心病的矯正手術(shù)有些是可以一期完成，有些只能分期完成。 提示 (2) 先天性心臟病的診斷主要依靠病史、體檢、ECG、X線胸片以及超聲心動(dòng)圖檢查，大多數(shù)可以明確診斷；對于復(fù)雜的先天性心臟病，需要行心導(dǎo)管檢查及造影明確診斷。 先天性心臟病一旦診斷明確，除非需要立即手術(shù)緩解癥狀維持生命者，一般應(yīng)根據(jù)病變的具體情況、病情的不同以及患者對手術(shù)的耐受能力來確定手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。一般原則為，左向右分流量越大，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓越早，則應(yīng)盡早手術(shù)，以免因肺動(dòng)脈高壓過重，導(dǎo)致右向左分流，出現(xiàn)艾森曼格氏綜合征，失去手術(shù)時(shí)機(jī)。 簡單的ASD、VSD、PDA、FS等，在出現(xiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓前均可手術(shù)，以3~6歲時(shí)手術(shù)為佳。 大動(dòng)脈錯(cuò)位、心內(nèi)膜墊缺損、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口等均應(yīng)一期完全糾正畸形。如果非常復(fù)雜的畸形，如肺動(dòng)脈發(fā)育不良，不能一期矯治者，可先行姑息性手術(shù)緩解癥狀（行體動(dòng)脈、肺動(dòng)脈分流手術(shù))，待病情許可或技術(shù)條件成熟時(shí)再行根治性手術(shù)矯治畸形。 Eisenmenger綜合征 先天性心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房缺、室缺等引起左向右的分流，加重右心負(fù)荷，肺小動(dòng)脈痙攣，繼發(fā)管壁增厚和纖維化，肺動(dòng)脈壓力升高，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于超過主動(dòng)脈壓力時(shí)，左向右分流消失甚至出現(xiàn)右向左分流，臨床上表現(xiàn)為發(fā)紺，導(dǎo)致Eisenmenger綜合征。 心臟瓣膜病 心臟瓣膜病分為先天性和后天性 （1)先天性心臟瓣膜�。� 有肺動(dòng)脈閉鎖或狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣畸形等。 （2)后天性心臟瓣膜�。� 有風(fēng)濕性瓣膜病、退行性瓣膜病、缺血性心臟病引起的瓣膜病、馬凡綜合征、主動(dòng)脈瘤以及感染性心內(nèi)膜炎所造成的心臟瓣膜病。其中在我國風(fēng)濕性心臟瓣膜病所占的比例最高。 心臟瓣膜病變的診斷 主要依靠癥狀、體征及超聲心動(dòng)圖檢查確診。 對年齡＞50 歲者，特別是有缺血性心臟病發(fā)作病史者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影或核醫(yī)學(xué)檢查明確有無心肌缺血。 Rumatic heart disease,RHD （風(fēng)濕性心臟病)風(fēng)心病 病史特點(diǎn) 風(fēng)心病是我國最常見的一種后天性心臟病。在風(fēng)濕熱的病變過程中，有3/4的病例累及心臟，引起全心炎癥，包括心肌、心內(nèi)膜、心包和瓣膜，其中以二尖瓣膜的發(fā)病率最高，其次是主動(dòng)脈瓣。 1、病史特點(diǎn)（1)（2) ? 性別：男女比例為1：2~3 ? 年齡：多見于20歲以上 ? 病程：總病程：就診年齡多見于20~35歲。 左心衰：預(yù)后不佳，17%于6月內(nèi)死亡，50%在5年內(nèi)死亡。 右心衰：預(yù)后更差，25%在6個(gè)月死亡，60%在5年內(nèi)死亡。 醫(yī)學(xué)全.在線;房 顫：多發(fā)生于年齡較大而病程較長的病例，其中40%的在左心房和左心耳內(nèi)有血栓形成。 1、病史特點(diǎn)（3) ? 主動(dòng)脈瓣病變癥狀： ? 心絞痛 ? 昏厥/暈倒 ? 呼吸困難 1、病史特點(diǎn)（4) ? 心功能（NYHA)及服藥情況 ? New York Heat Admini-stration 1、病史特點(diǎn)（5) ? 栓塞史；（血栓可隨時(shí)脫落發(fā)生栓塞)。 ? 心內(nèi)膜炎史；—— 持續(xù)高熱 1、病史特點(diǎn)（6) ? 治療情況： 是否正規(guī)內(nèi)科治療或手術(shù)治療 1、病史特點(diǎn)（7) ? 有無感染灶： --膽囊炎 --病牙感染灶 --其他 ? 決定手術(shù)前應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1)風(fēng)濕活動(dòng)：ASO＜1︰400 ER＜15mm/H(男),20mm/H(女)。 （2)心功能情況：心功能Ⅱ級以上。 （3)年齡：20～50歲。（ ＜20歲 ▼生長發(fā)育 ▼術(shù) 后風(fēng)濕活動(dòng)容易復(fù)發(fā)；＞50歲容易合并冠心病和其他臟器疾病，手術(shù)危險(xiǎn)↑) 心臟瓣膜手術(shù)禁忌癥： （1)急性風(fēng)濕活動(dòng)； （2)肝、腎等多臟器功能衰竭； （3)嚴(yán)重潰瘍或白血球和血小板嚴(yán)重↓。 2、手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)療法不但消除心肺的血液滯留，而且防止并發(fā)癥，終止病情的進(jìn)一步惡化，從而達(dá)到以恢復(fù)生理功能，提高生活質(zhì)量，延長生命的目的。 二尖瓣狹窄施行手術(shù)的目的，是解除瓣孔狹窄所產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，改善心臟和肺血循環(huán)。手術(shù)擴(kuò)大狹窄的瓣孔和恢復(fù)瓣膜活動(dòng)力。5年生存率高達(dá)85%。 手術(shù)療法不但消除心肺的血液滯留，而且防止并發(fā)癥，終止病情的進(jìn)一步惡化，從而達(dá)到以恢復(fù)生理功能，提高生活質(zhì)量，延長生命的目的。 二尖瓣狹窄施行手術(shù)的目的，是解除瓣孔狹窄所產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，改善心臟和肺血循環(huán)。手術(shù)擴(kuò)大狹窄的瓣孔和恢復(fù)瓣膜活動(dòng)力。5年生存率高達(dá)85%。 閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)： -單純二尖瓣狹窄的隔膜型。其中 特別是瓣葉活動(dòng)好；沒有鈣化； S1較脆； 有開瓣音； --沒有房顫；沒有左房血栓。 2、手術(shù)適應(yīng)癥 ? 直視二尖瓣分離術(shù) MS+MI 或+明顯的主動(dòng)脈瓣病變； 或+AF 或+瓣膜病變重 或+左房血栓 或+術(shù)后再M(fèi)S 心功II級以上 2、手術(shù)適應(yīng)癥 ? MVR（二尖瓣替換術(shù))的手術(shù)指征 --心功II級以上 --MS+MI明顯 --瓣膜病變重，不能作 瓣膜直視分離或成型 2、主動(dòng)脈瓣手術(shù)適應(yīng)癥 AVR（主動(dòng)脈瓣替換術(shù))的手術(shù)指征： ---有主動(dòng)脈瓣病變的癥狀； ---AS（中度以上)； ---AI：左心衰 LV進(jìn)行性長大>65 3、人工心瓣 ? 人工心瓣 ---機(jī)械瓣（耐疲勞性能好，血流動(dòng)力學(xué)，功能優(yōu)良，但術(shù)后需終身抗凝) --雙葉瓣 --單葉瓣 ---生物瓣（血栓栓塞率低，不需終身抗凝，但長期耐久性受到限制，多數(shù)病人面臨二次手術(shù)) -牦牛心包瓣（異種生物瓣) 豬主動(dòng)脈瓣（異種生物瓣) *生物工程瓣 機(jī)械心瓣的抗凝問題 ? 抗凝要求： ＰＴ：為正常的１.5~2; INR: 2~2.5 ? 抗凝藥物：華法林 抗凝注意事項(xiàng) 凝血時(shí)間延長： 消化道出血、皮下出血、臟器器官出血、經(jīng)期延長等。 凝血時(shí)間正常/縮短： 臟器器官栓塞。 抗凝影響因素： 其他 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 1、手術(shù)適應(yīng)癥（1) ? 心內(nèi)科治療不能緩解的心絞痛； ? CAA：CA主干或主要分支明顯狹窄>50%； （ 冠狀動(dòng)脈狹窄程度：分4級Ⅰ級管腔直徑減少25%以內(nèi)：Ⅱ級25~50%；Ⅲ級50%~75%；Ⅳ級＞75%。) ? LCA主干狹窄和LAD（前降支)狹窄應(yīng)及早手術(shù)。 1、手術(shù)適應(yīng)癥（2)基本要求 ? CA狹窄遠(yuǎn)端分支直徑1.5以上； ? LVEF大于30% 2、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的基本知識 ? 提倡用動(dòng)脈橋：胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等 ? 常用大隱靜脈； ? 約90%的病人癥狀消失或減輕，心功改善，可恢復(fù)工作，延長壽命。 ? 最常見的搭橋數(shù)：3支。 ? 再手術(shù)問題：“搭橋”手術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或心梗，復(fù)查冠脈造影，搭橋阻塞或未搭橋冠脈主干明顯狹窄。 小結(jié)本次課堂講授內(nèi)容及學(xué)生提問 | 制作多媒體電子課件 制作多媒體電子課件
先天性心臟病的種類及病因
常見非紫紺型先心病 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
制作多媒體電子課件講授繼發(fā)孔房缺如何分為四型 制作多媒體電子課件講授常見先心�。ˋSD、VS、PDA、)的臨床特點(diǎn)、 制作多媒體電子課件講授常見紫紺型先心病 制作多媒體電子課件講授心臟瓣膜病的外科治療 | 簡述我國心臟外科的發(fā)展史， 以及我院心胸外科發(fā)展的情況。 （5分鐘) 先天性心臟病、后天性心臟病、冠心病 先天性心臟病的種類及病因的意義（60分鐘) 簡述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的類型及意義 講述繼發(fā)孔房缺分為四型的意義： 講授ASD的手術(shù)禁忌證和ASD的手術(shù)適應(yīng)證？ 講授在心電圖、超聲和解剖、臨床表現(xiàn)上原發(fā)孔房間隔缺損與 講授VSD病程演變 歸納總結(jié)講授常見先心病（ASD、VS、PDA、)的病因、臨床癥狀、心雜音、心電圖、胸片、UCG和心導(dǎo)管檢查的臨床特點(diǎn)。 講授常見先心�。ˋSD、VS、PDA、)的手術(shù)時(shí)機(jī) 講授常見先心病（ASD、VS、PDA、)的手術(shù)新技術(shù) 講授常見紫紺型先心病t 講授法樂氏四聯(lián)癥臨床癥狀、心雜音特點(diǎn)、ECG、心四位片、UCG和心導(dǎo)管檢查等臨床特點(diǎn) 講授法樂氏四聯(lián)癥的手術(shù)時(shí)機(jī) 歸納總結(jié)講授先天性心臟病也可以與心血管其他畸形合并存在、先天性心臟病的臨床表現(xiàn)取于心血管畸形的程度、先天性心臟病的診斷以及先天性心臟病手術(shù)指征。
在內(nèi)科理論課講授藥物治療的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)講授心臟瓣膜病的外科治療 簡述風(fēng)心病病史特點(diǎn) （30分鐘) 講述心臟瓣膜手術(shù)禁忌癥及手術(shù)適應(yīng)癥 講授二尖瓣狹窄手術(shù)禁忌癥和手術(shù)適應(yīng)癥
講授二尖瓣狹窄手術(shù)類型 講授二尖瓣狹窄閉式二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)：
講授二尖瓣狹窄直視二尖瓣分離術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥
講授二尖瓣MS+MI二尖瓣替換術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥
講授主動(dòng)脈瓣手術(shù)適應(yīng)癥 AVR（主動(dòng)脈瓣替換術(shù))的手術(shù)指征：
簡述人工心瓣的種類及機(jī)械心瓣的抗凝問題 講授冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥（10分鐘) 講授冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的基本知識 （3分鐘) |
小 結(jié) | 小結(jié)本次課堂講授內(nèi)容及學(xué)生提問。 利用多媒體電子課件，在內(nèi)容多、學(xué)時(shí)短，3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)突出先心病、風(fēng)心病、冠心病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)為重點(diǎn)進(jìn)行講解。臨床思維方式啟發(fā)學(xué)生的思維和學(xué)習(xí)方法；根據(jù)教學(xué)中的臨床思維方式，歸納總結(jié)。 學(xué)生學(xué)習(xí)淺顯易懂，對學(xué)習(xí)不感到枯燥沒有興趣。 學(xué)生普遍反映教學(xué)質(zhì)量較好。 |
復(fù) 習(xí) 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | ? 用臨床思維的方法，總結(jié)自學(xué)疾病的臨床特點(diǎn)、手術(shù) 指征、時(shí)機(jī)； ? 用病理生理知識推導(dǎo)/分析常見CHD、RHD的形態(tài)學(xué)改變。 ? 體外循環(huán) ? 簡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥 ? 常見先心病PDA、VSD 、 ASD 、 PS 、 F4等的診斷和治療原則 ? 復(fù)習(xí)題 ? 名詞解釋： ? 體外循環(huán) ? Eisenmenger綜合征 ? 填空題： ? 1．動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡是 前。 ? 2. 心臟粘液瘤多發(fā)生在 ，造成二尖瓣瓣口梗阻，影響二尖瓣的開放和閉合，產(chǎn)生 。 ? 3．正常二尖瓣瓣口面積為 ，瓣口面積小于 時(shí)左心房排血困難，出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。 ? 4．風(fēng)濕性二尖瓣狹窄可分為 、 兩型。 ? 5．未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管位于 和 之間。 ? 6. 房間隔缺損時(shí)，出現(xiàn)左向右分流，右心負(fù)擔(dān)加重， 、 ? 、 逐漸擴(kuò)大，初期肺小動(dòng)脈痙攣，最終導(dǎo)致阻塞性動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)右向左分流。 ? 問答題： ? 1 ．簡述冠心病病人手術(shù)治療的適應(yīng)證？ ? 2 ．簡述原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損的鑒別要點(diǎn)？ ? 3．簡述風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)證。 ? 臨床分析試題 ? 郭某，男，38歲，因腹脹伴下肢浮腫，氣促、乏力、不能平臥，逐漸中重4年，檢查：慢性病容，鞏膜輕度黃染，血壓100/80mmHg，脈搏108次/分，律不齊，頸椎脈怒張，右側(cè)呼吸音減弱，左側(cè)呼吸音正常，心尖搏動(dòng)減弱，心音弱，可聽到第三心音，腹呈蛙腹，肝肋下4.5cm，質(zhì)硬，腹水征（+)。 ? 問題： ? 1．你認(rèn)為該病人可能患什么��？ ? 2．你認(rèn)為還需要哪些檢查，以明確你的診斷？ ? 3．你需要鑒別的疾病有哪些？ ? 4．手術(shù)治療的原則是什么？ ? 臨床分析試題 1 ．可能的疾病為縮窄性心包炎。 ? 2．需要的檢查：①外周靜脈壓測定，>20cmH2O可診斷；②UCG示心包增厚，心臟的舒縮受限，有參考意義；③X線胸透可見心臟呈“蛋殼樣改變”，心尖搏動(dòng)減弱；④CT/UFCT/MRI可見心包增厚或鈣化灶。 ? 3．需要鑒別的疾�。孩�肝硬化腹水；②限制型心肌病；③擴(kuò)張型心肌病并右心衰。 ? 4．手術(shù)治療行心包剝除術(shù)，剝除原則為：先左心后右心，先流出道后流入道，上達(dá)大血管根部，下達(dá)心臟膈面，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)上方。 |
下 次 課 預(yù) 習(xí) 要 點(diǎn) | 要求：①學(xué)生課前預(yù)習(xí)外科學(xué)（第6版)第三十三章第1、2、3節(jié) ②學(xué)生課后復(fù)習(xí)常見先心�。ˋSD、VSD、PDA、TOF)的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)； 風(fēng)心病MS、MI、AS、AI的病史特點(diǎn)及手術(shù)指征、人工心瓣的基本知識； 冠心病的手術(shù)指征及CA旁路手術(shù)的基本知識； 體外循環(huán)基本知識。 |
實(shí) 施 情 況 及 分 析 | 在經(jīng)過基礎(chǔ)知識（解剖、病理生理)以及超聲、影像、內(nèi)科、兒科等理論課學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，在內(nèi)容多、學(xué)時(shí)短，3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)突出先心病、風(fēng)心病、冠心病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)為重點(diǎn)進(jìn)行講解。要鞏固掌握的學(xué)習(xí)知識，還必須在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中提高。 心血管系統(tǒng)涉及的基礎(chǔ)知識（解剖、病理生理)以及超聲、影像、內(nèi)科、兒科等范圍比較廣，要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，在今后的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的實(shí)踐中加以鞏固和提高 |
