甲狀腺疾病
第一節(jié) 概述
解剖生理概要
n甲狀腺分左右兩葉，覆蓋并黏附在喉和氣管起始部的兩旁，中間以峽部相連。因此，在吞咽時(shí)，甲狀腺也隨之上下移動(dòng)。背面附著4個(gè)甲狀旁腺。
n成人甲狀腺約重20-30g，正常情況下，不能清楚看到或觸摸到。
n甲狀腺血液循環(huán)豐富，有甲狀腺上下動(dòng)脈供應(yīng)，上下支之間及與咽喉部、氣管食管的動(dòng)脈分支之間有廣泛的吻合溝通，
n周圍有喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)經(jīng)過(guò)。
n甲狀腺功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素。
甲狀腺素功能：增加氧消耗和產(chǎn)熱；
促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解；
提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；
促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。
甲狀腺疾病的分類
n甲狀腺腫瘤（石癭、肉癭)
n甲狀腺激素分泌功能障礙
檢查方法
n患者端坐，頭部略低，雙手放于兩膝。醫(yī)者坐在對(duì)面。先望后觸，先健側(cè)后患側(cè)。
n望診：是否對(duì)稱，有無(wú)隆起，血管怒張等
n觸診：腫塊的位置、數(shù)目、大小、硬度、光滑度、活動(dòng)度、有否壓痛、邊界；氣管有無(wú)移位，頸部淋巴結(jié)情況。
特殊檢查
n基礎(chǔ)代謝率
n吸碘率
n血液T3、T4
nB超
n同位素掃描
n針吸
甲狀腺疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)
屬“癭病”范疇
與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系
n臟腑：肝、腎
n經(jīng)絡(luò)：任脈、督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)
病因病機(jī)
n肝郁氣滯 氣滯
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氣虛血瘀 瘀血 氣滯 血瘀 癭
n肝郁胃熱 痰火 痰火凝結(jié)
n臟腑失調(diào) 痰凝
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沖任失調(diào) 腎陰不足 肝木失養(yǎng) 甲狀腺功能紊亂
辨證論治
n肝郁氣滯—逍遙散，氣癭
n痰氣互結(jié)—海藻玉壺湯，氣癭 石癭
n沖任失調(diào)—右歸飲
第二節(jié) 單純性甲狀腺腫
單純性甲狀腺腫(simple goiter)是由于缺碘以及甲狀腺素合成缺陷等因素引起的甲狀腺持續(xù)性腫大。根據(jù)發(fā)病流行情況又分為地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫。好發(fā)于高原山區(qū)，女性患者多。臨床特點(diǎn)是甲狀腺腫大，能隨吞咽上下移動(dòng)。故本病屬中醫(yī)“氣癭”范疇。
[病因病理]
一、西醫(yī)病因病理
單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：
n甲狀腺素原料攝入不足
n甲狀腺素消耗過(guò)多
n甲狀腺素合成分泌障礙
二、中醫(yī)病因病機(jī)
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飲水缺碘攝碘不足
n發(fā)育
n懷孕 耗碘增加 氣癭
n哺乳
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情志不暢→ 肝郁氣滯 痰氣互結(jié)于頸部
n脾失健運(yùn)→濕痰凝聚
[診斷要點(diǎn)]
n病史：女性多于男性，單純性的多見(jiàn)于青春期，地方性的多發(fā)于流行地區(qū)
n甲狀腺腫大：初起頸前部對(duì)稱彌漫性腫大，表面光滑，皮色如常，按之柔軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)→出現(xiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，囊腫樣變，迅速增大，伴有疼痛。
n壓迫癥狀：大者壓迫氣管、食管、血管和神經(jīng)，引起呼吸困難、吞咽困難、頸部和胸前淺靜脈曲張及聲音嘶啞等癥狀
n甲狀腺功能：多正常，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢。也可發(fā)生惡變，惡變率4%。
n實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：基礎(chǔ)代謝率；T3可增高、T4正�；蛳陆担籘3 /T4比值上升：攝碘率增高或正常；T131掃描顯示甲狀腺?gòu)浡栽龃蟆超、X線有助診斷。
[治療]
一、治療思路
單純性甲狀腺腫是一個(gè)慢性過(guò)程，含碘豐富的食物及中、西藥物內(nèi)服，可緩解甲狀腺的腫大。中醫(yī)以辨證論治內(nèi)服藥為主，處方用藥多以疏肝理氣、解郁消腫為原則。但內(nèi)治不效、具有手術(shù)指征者應(yīng)行手術(shù)治療。
中醫(yī)論治
本病以肝郁、脾虛、腎虛為本，以痰氣互結(jié)為標(biāo)，故其辨證多為虛實(shí)夾雜之證，證型分為肝郁脾虛、肝郁腎虛兩種。
(一)分證論治
n 肝郁脾虛
表現(xiàn)：頸部彌漫性腫大，伴四肢困乏，善太息，氣短，納呆體瘦，面色晄白。苔薄，脈弱無(wú)力。
治法：舒肝解郁，健脾益氣
方藥：四海舒郁丸加減
四海舒郁丸：理氣解郁 軟堅(jiān)消腫
海藻 海帶昆布海螵蛸 海蛤粉——軟堅(jiān)散結(jié)
n肝郁腎虛
表現(xiàn)：頸部腫塊皮寬質(zhì)軟，伴有神情呆滯，倦怠畏寒，行動(dòng)遲緩，肢冷，性欲下降。舌淡，脈沉細(xì)。
治法：舒肝補(bǔ)腎 調(diào)攝沖任
方藥：四海舒郁丸合右歸飲加減
西醫(yī)治療
(一)藥物治療
青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可不予藥物治療，而多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。
年輕人(20歲以前)的彌漫性單純性甲狀腺腫，可給予小量甲狀腺素，常用制劑甲狀腺素干制劑：每日60-120mg， 分2次服，3—6月為一療程。左旋甲狀腺素（優(yōu)甲樂(lè))：100-200μg/日以抑制垂體前叫促甲狀腺素的分泌．緩解甲狀腺的增生與腫大，療效較好。
(二)手術(shù)治療
有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部分切除術(shù)：
①壓迫氣管、食管和或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；
②胸骨后甲狀腺腫；
③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；
④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；
⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者c
[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
一、在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，一般都以碘化食鹽(即每l0—20kg食鹽中，加入碘化鉀或碘化鈉1．0g)烹調(diào)食物。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。成人一次肌肉注射含碘40％的碘油1000mg(2．5ml)，可保證五年內(nèi)碘供應(yīng)正常。兒童劑量為：1歲以下125mg，1-4歲250mg，5—9歲750mg，10歲以上同成人量。
二、經(jīng)常用海帶或其他海產(chǎn)生物佐餐，尤其在青春發(fā)育期、妊娠期和哺乳期
三、平素保持心情舒暢，勿郁怒動(dòng)氣。
第三節(jié)甲狀腺炎
屬中醫(yī)“癭癰”的范疇。分為急性、亞急性和慢性三類。
[病因病理]
化膿性細(xì)菌由血行或淋巴管傳播至甲狀腺所引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌，或鏈球菌和肺炎雙球菌。
中招生簡(jiǎn)章醫(yī)病因病機(jī)
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風(fēng)溫風(fēng)火—客于肺胃 氣血 痰熱
癭癰
n肝郁胃熱—積熱上壅 凝滯于結(jié)喉部
[診斷]
n多發(fā)生于中年女性，起病前多有上感史。
n急性發(fā)病，頸部結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，甚則波及耳后及枕部，化膿后有波動(dòng)感
n大者可有壓迫癥狀
n伴有惡寒、高熱、口渴、咽干等癥狀
n實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高
[治療]
西醫(yī)：早期使用抗生素
n風(fēng)熱痰凝
表現(xiàn)：局部結(jié)塊疼痛明顯，伴惡寒、高熱、口渴、咽干、頭痛。苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。
治法：疏風(fēng)清熱化痰
方藥：牛蒡解肌湯加減
n肝郁胃熱
表現(xiàn)：頸前腫痛，胸悶不適，口苦咽干、急躁易怒，心悸多汗，苔薄黃，脈弦數(shù)。
治法：清肝泄胃，解毒消腫
方藥：普濟(jì)消毒飲合丹梔逍遙散加減
[病因病理]
原因不明，多認(rèn)為是病毒感染所致，其次與遺傳有關(guān)。
[診斷]
n多見(jiàn)于中年女性，
n甲狀腺腫脹、質(zhì)硬、疼痛向頜下、耳后或頸部放射，吞咽困難
n早期一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)，后期減退
n實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快，血常規(guī)正常。早期基礎(chǔ)代謝率略高，但甲狀腺攝碘率顯著降低。
[治療]
西醫(yī)：
糖皮質(zhì)激素是治療本病最有效的藥物。強(qiáng)的松10mg/次，3次/日，連用2周后每周遞減5mg/d，療程為1~2個(gè)月。
甲狀腺素干制劑：每日60-120mg， 分2次服，2-3個(gè)月。
禁忌手術(shù)
慢性甲狀腺炎
又稱橋本氏甲狀腺腫。
[病因病理]
n是一種自身免疫性疾病，與遺傳有一定關(guān)系。
[診斷]
n起病緩慢，常于無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大，對(duì)稱，表面光滑，質(zhì)較硬，無(wú)疼痛，可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。病程長(zhǎng)者可捫及結(jié)節(jié)。
大者可有壓迫癥狀。
n可伴甲狀腺功能減退。
n甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺微�？贵w均呈陽(yáng)性；基礎(chǔ)代謝率降低；攝碘量減少。
[治療]
n治療可用甲狀腺素制劑替代。甲狀腺素片80-120mg/日。
n免疫抑制治療：強(qiáng)的松15-20mg，1-2個(gè)月
n手術(shù)治療：甲狀腺大部分切除
慢性侵襲性甲狀腺炎
[病因病理]
n原因不明，少見(jiàn)。常與其他部位的纖維性疾病同時(shí)存在。
[診斷]
n起病緩慢，出現(xiàn)甲狀腺無(wú)痛性腫塊，部分患者有疼痛，堅(jiān)硬如石，與周圍組織緊密相連，常被誤診為甲狀腺癌，但局部淋巴結(jié)無(wú)腫大。
n甲狀腺?gòu)V泛纖維化，侵犯鄰近組織，引起周圍器官的壓迫癥狀。
n偶有甲減癥狀。
[治療]
n腎上腺皮質(zhì)激素，療效不肯定。
n需手術(shù)切除。
中醫(yī)治療
氣滯痰凝——疏肝理氣，化痰散結(jié)——海藻玉壺湯加減
第四節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療
甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，指甲狀腺的呈高功能狀態(tài)�？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)件和高功能腺瘤三類，以便于治療方法的選擇。①原發(fā)性甲亢：最常見(jiàn)，指在甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀；病人年齡多在20—40歲之間，腺體腫大為彌漫性．兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故亦稱“突眼件甲狀腺腫”。②繼發(fā)性甲亢：較少，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已存在多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)樣，兩側(cè)多不對(duì)稱，無(wú)眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。③高功能腺瘤：少見(jiàn)，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)．結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無(wú)眼球突出。本病屬中醫(yī)“癭氣”范疇。
[病因病理]
一、西醫(yī)病因病理
原發(fā)性甲亢的病因迄今尚未完全明廠。以往都認(rèn)為是中樞神經(jīng)性的，下丘腦的長(zhǎng)期興奮．引起了垂體前葉—甲狀腺之間動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，以致促甲狀腺激素的分泌過(guò)多。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)：原發(fā)性甲亢患者血中的促甲狀腺激素(，DH)濃度不高，甚或低于正常：應(yīng)用促甲狀腺激素釋放激素也未能刺激這類患者的血中用H濃度升高。因此，囚前多數(shù)認(rèn)為，原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。重要的是在此類患者血中有兩種刺激甲狀腺的自身抗體：一種稱為“中狀腺刺激免疫球蛋白”；另一種稱為“長(zhǎng)效甲狀腺刺激素”，二種物質(zhì)都屬于c類的免疫球蛋白，來(lái)自忠者的淋巴細(xì)胞，都能抑制刪，而與乃H受體結(jié)合，從而加強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，分泌大量T1fgT40
至于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的病因，也木完全明確u血中長(zhǎng)效甲狀腺刺激素等的濃度4；高，可能是結(jié)節(jié)本身白主的分泌素亂，抑制了垂體前葉分泌促甲狀腺激素．以致結(jié)節(jié)周圍的甲狀服組織功能被抑制而呈萎縮狀態(tài)c
病理學(xué)方向、腺體內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。濾池壁細(xì)胞多呈高柱狀，日發(fā)生增生，形成交入濾泡腔內(nèi)的乳頭狀體：但濾胞腔內(nèi)的肢體含量反而減少，這說(shuō)明大部分已變?yōu)榧谞钕偌に囟尫湃搜校?/p>
二、中醫(yī)病因病機(jī)
本病多因情志內(nèi)傷，以致肝脾氣滯．
(—)氣陰兩虛
情志不遂，腫氣郁結(jié)，耗傷氣陰，遂致氣pj兩虛。
(二)陰虛胃熱
郁怒傷肝．肝氣郁結(jié)，陰津所致。
(三)肝陽(yáng)上亢
情志不暢，肝失疏泄，郁久化火，肝陽(yáng)上亢所致c
總之，本病情志內(nèi)傷是誘因，而氣郁、痰凝、氣陰耗傷、dT陽(yáng)上亢為其病機(jī)特點(diǎn)。
[臨床表現(xiàn)]
女性患者較男性為多，男女之比約為1：4。原發(fā)性甲亢患者，近70％在20—40歲之間；繼發(fā)性中允和高功能腺瘤的患者，多在40歲以上，主要癥狀可歸納為下列五方面：
一、甲狀腺方面
甲狀腺腫大．一般不引起壓迫癥狀。觸診時(shí)可有震顫，聽(tīng)診時(shí)可有雜音。
二、植物神經(jīng)系統(tǒng)方面
表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能的過(guò)度興奮，尤其在原發(fā)性甲亢更為顯著；多言，性情急躁，易激動(dòng)，經(jīng)常失眠，兩手顫動(dòng)，怕熱，多汗，皮膚常較溫暖。
三、眼睛方面
雙側(cè)眼珠突出．眼裂增寬和瞳孔散大。個(gè)別患者突眼嚴(yán)重，上下眼險(xiǎn)閉合困難，甚至不能蓋住角膜：但突眼的嚴(yán)重程度與甲亢的嚴(yán)重程度并無(wú)關(guān)系。
四、循環(huán)系統(tǒng)方面
心動(dòng)強(qiáng)而有力，心率加速，脈率每分鐘常達(dá)100次以上出現(xiàn)心律失常，以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)，最后發(fā)生心力衰竭。
五、基礎(chǔ)代謝方面
基礎(chǔ)代謝率顯著增高、其程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度平行。患者食欲亢進(jìn)反而消瘦，體重減輕．易感疲乏。
另外，還可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、消化系統(tǒng)癥狀、周圍神經(jīng)病變等
[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]
一、實(shí)驗(yàn)室檢查
血清中T3和T4含量的測(cè)定，尤其是T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性，因甲亢時(shí)血清T3可高于正常4俏左右，而T4僅為正常的2.5倍。正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘為人體總量的30％—40％。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝131碘量超過(guò)人體總量的25％，或在24小時(shí)內(nèi)超過(guò)人體總量的50％，且攝 131碘高峰前移，均表示有甲亢。
二、基礎(chǔ)代謝率測(cè)定
可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝測(cè)定器測(cè)定(較可靠)。常用11算公式為：基礎(chǔ)代謝率＝(脈率+脈壓)—111。測(cè)定基礎(chǔ)代謝率要在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行�；A(chǔ)代謝率正常為±10％，甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，增高至20％—30％為輕度甲亢，30％—60％為中度，60％以上為重度。
[診斷]
辨病要點(diǎn)
①有甲亢癥狀，如性情急躁，食欲亢進(jìn)．形體消瘦，體重顯著減輕。容易激動(dòng)，心悸，怕熱，多汗，失眠，兩手顫動(dòng)，脈快有力，脈壓增大。
②甲狀腺?gòu)浡阅[大，上下兩極可觸及震顏或聞及血管雜音。
③基礎(chǔ)代謝率、T3、T4、攝碘率均增高。
[鑒別診斷]
一、單純性甲狀腺腫
甲狀腺腫大，但無(wú)甲亢癥狀及甲狀腺血管雜音T3、T4檢查正常，甲狀腺激素抑制試驗(yàn)大于45％。
二、自主神經(jīng)功能紊亂
經(jīng)絕期或青春期自主神經(jīng)功能紊亂，有時(shí)可伴有單純性甲狀腺腫及131碘攝取率升高，易誤診為甲亢，但病人體重不減輕、食欲不亢進(jìn)，雖可有震顫，但多為不規(guī)則粗顫，心動(dòng)過(guò)速于睡眠后消失。
三、神經(jīng)衰弱
患者常感心悸、氣短、易激動(dòng)、乏力、多汗和體重下降等．心率快，但休息和睡眠時(shí)即減慢至正常；手掌涼而濕。不發(fā)燙，無(wú)突眼；甲狀腺一般不腫大；基礎(chǔ)代謝率可增高，但T3、T4、攝碘率等檢查均正常。
[外科治療]
甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法，它能使90％—95％的病人獲得痊愈，手術(shù)死亡率低于1％。手術(shù)治療的主要缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，并約有4％-5％的病人術(shù)后可復(fù)發(fā)甲亢。
一、手術(shù)治療指征
①繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤。
②中度以上的原發(fā)性甲亢。
③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢。
④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者。
⑤妊娠婦女早、中期具有上述指征者，仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。
二、手術(shù)禁忌癥
①青少年患者。
②癥狀較輕者。
③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
甲亢患者在代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前必須做好充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備。
首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過(guò)度緊張或失眠者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過(guò)快者，可配合利血平0.25四，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)給予毛地黃制劑。
術(shù)前應(yīng)做全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查，同時(shí)還需行頸部透視或攝片、心電圖、喉鏡檢查，測(cè)定基礎(chǔ)代謝率等。
藥物準(zhǔn)備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。可采用兩種方法：
①通�？砷_(kāi)始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率+20％以下)，便可進(jìn)行手術(shù)。但有少數(shù)病人，服用碘劑2周后，癥狀減輕不明顯，則可在繼服碘劑的同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物，到癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，但仍需繼服碘劑1-2周，再進(jìn)行手術(shù)。
②抗甲狀腺素藥物與碘劑聯(lián)合應(yīng)用�？上扔昧蜓踵奏ゎ愃幬�，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服l—2周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；第1日每次3滴，第2日每次4滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。但凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)治療的病人一律不要服用碘劑。
③近年來(lái)．對(duì)于常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或不起作用的病例．主張與碘劑合用或單用心得安作術(shù)前淮備。劑量為每6小時(shí)給藥1次，口服．每次20-60mg，一般在4—7日后脈率即降至正常水平，可以施行手術(shù)。但最末一次口服心得安需在術(shù)前1-2小時(shí)．術(shù)后繼續(xù)口服心得安4、7日，因心得安在體內(nèi)的有效半衰期不到8小時(shí)。此外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動(dòng)過(guò)速。
四、手術(shù)和手術(shù)后注意事項(xiàng)
(一)麻醉
宜用局部麻醉(頸叢神經(jīng)阻滯麻醉)，效果良好，且手術(shù)中可隨時(shí)了解病人發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)。但氣管受壓嚴(yán)重，巨大胸骨后甲狀腺腫，或精神異常緊張的病人，可用氣管內(nèi)麻醉，以保證手術(shù)中病人呼吸道通暢及手術(shù)的順利進(jìn)行。
(二)手術(shù)操作應(yīng)輕柔、細(xì)致，必須做到嚴(yán)格止血、保護(hù)甲狀旁腺
經(jīng)。手術(shù)要點(diǎn)如下：
1．充分顯示甲狀腺腺體
分離甲狀腺上極后，需緊貼甲狀腺上極結(jié)扎。而要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要遠(yuǎn)離甲狀腺下極，其主干，以避免損傷喉返神經(jīng)。切斷甲狀腺動(dòng)靜脈，以避免損傷喉上神盡量離開(kāi)腺體背面、靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎。
2．根據(jù)腺體大，或甲亢程度決定切除腺體的多少 一般需切除腺體的80％-90％．并同時(shí)切除峽部，每側(cè)殘留腺體以如成人bhskgw.cn/sanji/拇指未節(jié)大小為宜，且保留較多的包膜，以便縫合。若腺體切除過(guò)少容易引起復(fù)發(fā)，過(guò)多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。必須保存兩葉腺體背面部分，這樣可以避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。
3．嚴(yán)格止血 結(jié)扎較大血管，應(yīng)分別采用雙重結(jié)扎，以防滑脫出血。手術(shù)野應(yīng)常規(guī)放置橡皮片引流，術(shù)后24—48小時(shí)拔除，以及時(shí)引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。
4．加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理 嚴(yán)密注意呼吸、體溫、脈搏和血壓的變化；如脈率過(guò)快，可肌肉注射魯米那。病人采用半臥位，以利呼吸和引流切口內(nèi)積血：幫助病人及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢。術(shù)后需繼服復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴。共1周左右；或由每日3次，每次16滴開(kāi)始，逐日每次減少1滴。
(三)手術(shù)的主要并發(fā)癥
1．術(shù)后呼吸困難和窒息 是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生。常見(jiàn)的原因有：①切口內(nèi)出血壓迫氣管，主要是手術(shù)時(shí)止血不完善，或因血管結(jié)扎線滑脫所引起；②喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。②氣管塌陷，是出于氣管壁長(zhǎng)期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺的大部分，軟化的氣管壁失去支撐所引起。
臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁，甚至發(fā)生窒息。如因內(nèi)出血所引起者，還可有頸部腫脹．切口滲鮮血等。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)地將拆線所需的器械、氣管切開(kāi)包置于病床旁，必要時(shí)可采取緊急措施：拆除縫線、敞開(kāi)切口，去除血腫，如病人呼吸仍無(wú)改善，則應(yīng)立刻行氣管切開(kāi)，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)手術(shù)室作檢查、止血和其他處理。
2．喉上神經(jīng)損傷 如果結(jié)扎、切斷中狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分離，連同周圍組織一起結(jié)扎時(shí)，就有可能損傷喉上神經(jīng)。若損傷外支，會(huì)引起環(huán)甲肌的癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。若損傷內(nèi)支，則使喉部粘膜的感覺(jué)喪失，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)就可引起誤咽。一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。
3．喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作的直接損傷所引起，如切斷、縫合、攤夾、牽他過(guò)度，少數(shù)是由于術(shù)后血腫的壓迫或附近疤痕組織的牽引所致。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)日才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫時(shí)性，經(jīng)理療后，一般于術(shù)后3—6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)功能。一書(shū)峪返神經(jīng)損傷所致的聲帶外展，引起聲音嘶啞，可由健側(cè)聲帶過(guò)度向思側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴(yán)重呼吸困難，需作氣管切開(kāi)。 ’
4．手足抽搐 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被一并切除，或受挫傷．或其血液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺功能低下；血鈣濃度下降至2．0mmol/L以下，嚴(yán)重者可降至1.0mmol/L-1.5mmol/L，從而使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著增高，引起手足抽搐。癥狀多在手術(shù)后1—3日出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感，常伴有心前區(qū)重壓感；重者發(fā)生面肌及手足的搐隕，一種帶疼痛的持續(xù)性痙攣，每日可發(fā)作數(shù)次．每次持續(xù)10—20分鐘或更長(zhǎng)．甚至可發(fā)生喉和廂肌痙孿，引起窒息死亡。晚期常繼發(fā)雙服白內(nèi)障。預(yù)防的關(guān)鍵在于切除甲狀腺體時(shí)，必須保留腺體背面部分的完整。
治療方面，給予臺(tái)米那、溴化物等鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類等食品。抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10。20刮。癥狀輕者可ngR3L酸鈣或葡萄糖酸鈣，癥狀較重或長(zhǎng)期不能恢復(fù)者，可加服維生素Db，以促進(jìn)鈣自腸道的吸收和鈣在組織中的蓄積*最有效的治療是g5R二氫邃固醇油劑，有提高血中鈣含量的特殊作用，從而降低神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。近年來(lái)施行同種異體甲狀旁腺移植，獲得較好療效。
5．甲狀腺危象 都在甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱，脈快而弱(每分鐘在120次以上)，煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常很快死亡。發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝率加速、久之使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激即誘發(fā)危象，因此，危象的發(fā)生多由手術(shù)的準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好地控制所致。甲亢病人，使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍才施行手術(shù)是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵；一旦發(fā)生危象，應(yīng)及時(shí)予以積極治療。
治療可包括以下幾種綜合措施：
(1)碘劑 口服復(fù)方碘化鉀溶液3-5ml，緊急時(shí)用10％碘化鈉5—10ml加入10％葡萄糖溶液500ml中作靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3。
(2)氫化可的松 每日200-400mg．分次作靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激。
(3)利血平 1-2mg肌肉注射；或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml中作靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)。
(4)鎮(zhèn)靜劑 常用魯米那鈉100mg，或冬眠合別2號(hào)半量，肌內(nèi)注射，6—8小時(shí)1次。
(5)降溫 用退熱藥物、冬眠藥物、物理降溫等綜合方法，盡量保持病人體溫在37℃左右。
(6)靜脈輸入大量葡萄糖溶液。
(7)吸氧，以減輕組織的缺氧。
(8)有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。
6．甲狀腺功能減退 臨床表現(xiàn)為皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，且較干燥；毛發(fā)疏落�；颊叱８衅７Γ郧榈�，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退；脈率慢，體溫低，基礎(chǔ)代謝率降低。多因甲狀腺組織切除過(guò)多所引起，也可能出于殘留腺體的血液供應(yīng)不足所致。行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)，每側(cè)殘留部分要如拇指末節(jié)、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈必須在其主于是預(yù)防甲狀腺功能減遲的兩個(gè)措施。發(fā)生這一并發(fā)癥時(shí)給予甲狀腺制劑。
第五節(jié) 甲狀腺腫瘤
甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。好發(fā)于青年及中年人，女多于男．約占甲狀腺疾病的60％，有惡變傾向，惡變率在10％左右。本病屬中醫(yī)“肉癭”范疇：
臨床特點(diǎn)：頸前無(wú)痛性腫塊，質(zhì)地柔韌，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。
[病因病理]
一、西醫(yī)病因病理
病因不明，可能與慢性促甲狀腺素的刺激、甲狀腺放射及缺碘、攝入生甲狀腺腫物質(zhì)等因素有關(guān)。病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
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情志抑郁—肝失條達(dá)—?dú)鉁?氣滯 注于結(jié)喉
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濕痰 聚而成形 肉癭
憂思郁怒—脾失健運(yùn)—濕痰內(nèi)生 瘀血
[診斷]
n多發(fā)于中青年女性，20~40歲。
n甲狀腺腫塊：多為單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)塊柔韌而圓，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，能隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。
n壓迫癥狀：囊內(nèi)出血或腫物較大者可出現(xiàn)壓迫癥狀
n可伴有甲亢癥狀（20%)，有惡變可能10%。
n實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：同位素掃描多呈溫結(jié)節(jié)；影象學(xué)檢查腫塊大者可見(jiàn)氣管受壓移位；B超可提示腫塊的大小形狀。針吸可判斷腫塊的性質(zhì)。
[治療]
一、治療思路
甲狀腺腺瘤是發(fā)生于甲狀腺的良性腫瘤，原則上應(yīng)早期切除。中醫(yī)認(rèn)為本病基本病機(jī)為肝郁氣滯，濕痰凝結(jié)，氣滯痰凝為基本證型。所以治療以理氣解郁，化痰軟堅(jiān)為大法。
中醫(yī)論治
n 氣滯痰凝
表現(xiàn)：頸部腫塊不紅、不熱、不痛，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，可有呼吸不暢，或吞咽不利，一般無(wú)明顯全身癥狀。苔薄膩，脈弦滑。
治法：理氣解郁 化痰軟堅(jiān)
方藥：逍遙散合海藻玉壺湯加減
海藻玉壺湯：化痰軟堅(jiān)，行氣活血
海藻 昆布海帶—化痰軟堅(jiān)
青皮 陳皮—疏肝理氣
甘草—調(diào)和諸藥
n其中海藻與甘草本是反藥，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，海藻為鈣性藥物，不溶于水，甘草含有皂素，能使不溶于水的鈣性物質(zhì)溶于水。故二者合用能增加療效。
n常用于肉癭腫塊＜ 3cm，病程在一年以內(nèi)者。
n囊內(nèi)出血迅速增大+赤芍
n月經(jīng)不調(diào)+熟地 首烏菟絲子 肉蓯蓉 益母草
西醫(yī)治療
抗甲狀腺藥物治療效果很差，一般本用，手術(shù)治療是最有效的治療方法。因甲狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的可能，故應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部分切除。
[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
1.保持心情舒暢，避免憂思郁怒。
2.平素可進(jìn)食海帶、海藻等。
3.手術(shù)患者需臥床休息，注意傷口出血，預(yù)防喉痙攣的發(fā)生。
甲狀腺癌
甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％，好發(fā)于女性，年齡在7—20歲和40—45歲間各出現(xiàn)發(fā)病高峰。
臨床持點(diǎn)：是頸前正中兩側(cè)腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)度減低。本病屬中醫(yī)“石癭”范疇。
[病因病理]
一、西醫(yī)病因病理
甲狀腺癌的病團(tuán)尚未明了，可能與服用同位素碘、低碘飲食、致甲狀腺腫物質(zhì)或放射線外照射，以及甲狀腺部分切除等多種綜合作用等誘發(fā)因素有關(guān)。 病理方面可分為：
（一)乳頭狀腺癌
n約占甲狀腺癌總數(shù)的60%。
n多見(jiàn)于年輕女性。
n癌腫較小，生長(zhǎng)緩慢；惡性度低。
n轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。
（二)濾泡性腺癌
n約占甲狀腺癌總數(shù)的20%。
n多見(jiàn)于中年人。
n腫塊較大，質(zhì)軟，界限不清，發(fā)展較慢；中等惡度。
n容易經(jīng)血液轉(zhuǎn)移到肺和骨。
（三)未分化癌
n約占甲狀腺癌總數(shù)的15%。
n多見(jiàn)于老年人。
n惡性度高，發(fā)展迅速，短期內(nèi)即可侵犯兩側(cè)的甲狀腺，并向周圍組織浸潤(rùn)而出現(xiàn)壓迫癥狀。
n早期發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。
（四)髓樣癌
n少見(jiàn)。
n中等惡度，
n較早發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移。
二、中醫(yī)病因病機(jī)
情志內(nèi)傷—肝脾氣逆—?dú)庥?瘀血濕痰阻滯
石癭
肉癭日久 轉(zhuǎn)化
[診斷]
n見(jiàn)于7-20歲和40-45歲，女＞男，或有肉癭病史。
n甲狀腺腫塊：頸前腫塊突然增大，堅(jiān)硬如石，高低不平，活動(dòng)度差，界限不清。
n腫塊可波及耳、枕、肩部，可有聲音嘶啞。
n甲狀腺同位素掃描，多顯示涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。
[治療]
一、治療思路
甲狀腺癌的治療，早期應(yīng)以手術(shù)為主，若為未分化癌則以放射治療為主，同時(shí)積極配合中醫(yī)治療；中醫(yī)治療以辨證內(nèi)服藥為主，以解郁化痰、活血、養(yǎng)陰為原則。
二、西醫(yī)治療
各型甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑有所不同，故治療原則各異。
乳頭狀腺癌惡性程度低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體、連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除，不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。若已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患側(cè)的頸部淋巴結(jié)。
濾泡狀腺癌的早期，手術(shù)切除的原則與乳頭狀腺癌的相同。若頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，大多也已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此，即使清除了頸淋巴結(jié)，也不能獲得滿意療效。若已有遠(yuǎn)處血運(yùn)轉(zhuǎn)移，有條件時(shí)，可試用放射性碘治療，但需先將全部甲狀腺切除，腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶只有在切除全部甲狀腺后，才能攝取放射性碘。對(duì)腺癌則應(yīng)早期給予足夠量的甲狀腺干制劑，通過(guò)對(duì)垂體前葉的負(fù)反饋?zhàn)饔�，可使轉(zhuǎn)移灶縮小。
未分化癌的惡性程度高，一般不用手術(shù)治療，而通常采用外放射治療。
髓樣癌，積極采用手術(shù)切除或同時(shí)清除頸部淋巴結(jié)，仍有較好療效c
三、中醫(yī)論治
n痰瘀內(nèi)結(jié)
表現(xiàn)：頸部腫塊短期內(nèi)增大較快，堅(jiān)硬如石，高低不平，活動(dòng)性差，但全身癥狀不明顯。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。
治法：解郁化痰 活血消堅(jiān)
方藥：海藻玉壺湯加三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈姑、蛇六谷等
n瘀熱傷陰
表現(xiàn)：晚期石癭，或潰破流血水，或頸部他處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性結(jié)塊，形倦體瘦，或聲音嘶啞。舌紫暗，或見(jiàn)瘀斑，脈沉或澀。
治法：和營(yíng)養(yǎng)陰
(二)外治法
n 陽(yáng)和解凝膏摻阿魏粉。
腫塊灼熱疼痛者，可用生商陸搗爛外敷
