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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)疾病診療 > 正文:糖尿病與外科疾病 中醫(yī)治療診斷方法/治療方藥方劑
    

糖尿病與外科疾病

  
疾病名稱(英文) diabetes and surgery disease
拚音 TANGNIAOBINGYUWAIKEJIBING
別名
西醫(yī)疾病分類代碼 內分泌系統(tǒng)疾病,外科疾病,
中醫(yī)疾病分類代碼
西醫(yī)病名定義 由于糖尿病病人常有嚴重代謝紊亂,全身及組織的抵抗力薄弱,易患皮膚等感染和各種外科疾病,甚至引起急性酮癥酸中毒等,后果嚴重。 常見有、暴發(fā)性敗血癥、下肢血管病、壞疽、糖尿病足等。 癰:癰是多個相鄰的毛囊及皮脂腺的急性化膿性感染,或系多個腫融合而成的皮膚、皮下蜂窩組織樣的化膿性感染。在糖尿病未控制者尤為多見,病情發(fā)展迅速而較常人者為重。
中醫(yī)釋名
西醫(yī)病因 1、糖尿病與外科感染 ①癰:病原菌主要是金黃色葡萄球茵,其次是大腸桿菌和綠膿桿菌。 ②暴發(fā)性敗血癥:病人多已有各種嚴重的血管并發(fā)癥,在病情控制不好時,易受毒性很強的細菌感染而發(fā)病。 2、下肢血管病 下肢動脈粥樣硬化是糖尿病大血管并發(fā)癥的一種。因缺血程度不同,可發(fā)生間歇性跛行、休息痛及壞疽等。 3、糖尿病足 ①神經病變:肢體血管的自主神經病變使血管運動減弱,局部組織抵抗力降低,微小創(chuàng)傷即可引起感染。又因感覺消失,不能及時治療微小的病變,致使傷口迅速擴展。同時還由于肢體溫覺障礙,易致燙傷。②缺血:糖尿病病人的下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血。③感染:神經病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷,繼發(fā)嚴重感染。
中醫(yī)病因
季節(jié)
地區(qū)
人群
強度與傳播
發(fā)病率
發(fā)病機理
中醫(yī)病機
病理
病理生理
中醫(yī)診斷標準
中醫(yī)診斷
西醫(yī)診斷標準
西醫(yī)診斷依據
發(fā)病
病史
癥狀
體征 1、糖尿病與外科感染
①癰:好發(fā)部位以頸后部為最多見,其次為背部。局部表現(xiàn)為急性炎癥浸潤,中心區(qū)為組織壞死,并形成多個膿栓,有白色點狀壞死組織及膿血樣分泌物溢出,狀如蜂窩。深達深筋膜層,局部淋巴結腫大。全身癥狀有寒戰(zhàn)高燒等毒血癥癥狀及血白細胞增多等。
②暴發(fā)性敗血癥:感染多自缺血的下肢開始,隨后,迅速擴展產生敗血癥,但局部可無紅、腫、熱、痛,而表現(xiàn)為迅速擴展的滲出、出血及壞死,且易并發(fā)中毒性休克。
2、下肢血管病
下肢動脈粥樣硬化是糖尿病大血管并發(fā)癥的一種。因缺血程度不同,可發(fā)生間歇性跛行、休息痛及壞疽等。
①間歇性跛行:下肢缺血早期,肌肉缺血引起行走一段距離后下肢乏力、勞累、小腿疼痛,出現(xiàn)跛行癥狀;停止行走休息片刻后,可使癥狀緩解。如果病人有跛行,站立休息后不能緩解癥狀,而必須取坐位、臥位休息后才能緩解,則必須考慮有無神經、肌肉或骨骼病變。由于動脈閉塞部位不同,跛行時疼痛的部位也不同。例如髂動脈閉塞時,癥狀先在髂、股、臀等部出現(xiàn)。如系股動脈閉塞,腓腸肌受影響,則首先在小腿部位產生癥狀。
②休息痛:下肢缺血進一步發(fā)展,則引起休息痛。一般疼痛從臀部向足部放射。由于睡眠時心輸出量最少,下肢灌注血量也最少,故疼痛常于夜間加重,故稱為休息痛。當下肢下垂時,疼痛可減輕。遇熱、抬高肢體或運動時疼痛加重。這種病人經常被迫通宵坐著睡。
③壞疽:下肢動脈堵塞,缺血嚴重則引起壞疽。此時疼痛呈持續(xù)性,且甚劇烈,但不少病人因同時有糖尿病神經病變,因而疼痛不明顯。足部壞疽除缺血因素外,神經病變、創(chuàng)傷及感染等也甚為重要,下肢供血不足的體征包括:供血不足較明顯者,于抬高下肢時,足部蒼白,此時如立即站立,使足下垂,則轉為紫紅色。此外,還可見缺血引起的營養(yǎng)障礙,如皮膚干燥,薄而光滑,毳毛脫落、趾甲變厚或脆薄、變形,還可有肌肉萎縮;贾l(fā)涼、不出汗,腘、足背、脛后動脈搏動減弱或消失。正常人于臥床抬高下肢使靜脈排空然后立即站立或坐起使足下垂,計算靜脈充盈時間大多少于15s,下肢缺血時,靜脈充盈時間可超過1min。診斷除詳細詢問病史和全面檢查外,可應用動脈示波計、血流圖、動脈造影、超聲波及血壓指數計算等輔助檢查來進行早期診斷。血壓指數=踝部血壓/上臂血壓,正常人為1-1.3,間歇性跛行患者的平均值為0.7,休息痛患者一般在0.3以下,壞疽者為0。
3、糖尿病足
糖尿病病人足部因下肢多有神經及血管病變,容易受損而感染。①神經病變:肢體血管的自主神經病變使血管運動減弱,局部組織抵抗力降低,微小創(chuàng)傷即可引起感染。又因感覺消失,不能及時治療微小的病變,致使傷口迅速擴展。同時還由于肢體溫覺障礙,易致燙傷。神經病變可引起足部小肌肉萎縮,由于長肌無對抗性牽拉,形成爪狀足趾(特別是第三、四及五趾)。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點(見圖),由于摩擦,有胼胝形成,極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍,重者擴散至附近的骨骼,引起骨炎。有時并發(fā)夏科關節(jié)。由于深感覺消失和關節(jié)運動反射障礙,使病人在不自覺的情況下,有些關節(jié)負荷過度,失去了對多次重復創(chuàng)傷的保護性作用,使關節(jié)及關節(jié)面變得很不規(guī)則,骨質碎裂和骨折,關節(jié)脫位和半脫位,特別是跖趾關節(jié)。②缺血:糖尿病病人的下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血,特別是足趾,加以小血管及微血管病變,使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低;颊叱S谝归g熟睡時因足趾疼痛而起床,且須行走幾步才能活血緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應增加,可引起壞疽,尤以足趾為甚。③感染:神經病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷,繼發(fā)嚴重感染。輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡,趾甲修剪得過短,足癬治療不當均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均見增厚,一旦足跟部有了感染,易迅速向四周擴散,韌帶創(chuàng)傷可使感染擴散,引起跖骨骨炎。糖尿病病人足壞疽的發(fā)生率比非糖尿病者多85-100倍,且?guī)缀跞菨裥缘。足背動脈可捫及而有足壞疽者缺血部位主要是在足趾。足背動脈未能捫及時,指示下肢大血管已有病變。
體檢
電診斷
影像診斷
實驗室診斷
血液
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫(yī)鑒別診斷
中醫(yī)類證鑒別
療效評定標準
預后 暴發(fā)性敗血癥:較罕見,但預后惡劣。
并發(fā)癥
西醫(yī)治療 1、糖尿病與外科感染
①癰:防治以預防為主,應注意皮膚清潔,及早妥善處理皮膚輕傷。一旦患癰癥,首先要嚴格控制糖尿病,癰癥重者,必須用胰島素治療。早期局部可用超短波、紫外線照射等物理療法,也可用50%的硫酸鎂濕敷。由于主要致病菌是金黃色葡萄球菌,對青霉素多抗藥性,應根據膿液培養(yǎng)所得細菌作藥物敏感試驗的結果選擇抗生素。一般可用紅霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯唑西林、新青Ⅰ號或頭孢霉素等治療。綠膿桿菌感染可用慶大霉素、多粘菌素、羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林等。若局部化膿,則需外科切開引流。壞死組織逐漸脫落,肉芽組織生長,分泌物減少,此時全身癥狀也隨之好轉。創(chuàng)面小的可自行生長愈合,創(chuàng)面大的則需行郵票式薄層游離植皮術以縮短創(chuàng)口愈合的時間。
②暴發(fā)性敗血癥:治療包括緊急擴創(chuàng)或截肢、全身支持治療、抗感染、控制糖尿病、糾正休克及酸中毒等綜合措施。
2、下肢血管病
保守療法包括交感神經節(jié)封閉(對合并神經病變者此療法作用很小甚至無效),治療血循環(huán)障礙以及Buerger運動療法。外科手術包括腰交感神經節(jié)切除,血管搭橋術及截肢術。肢體壞疽經保守治療無效且壞疽界限已清楚者應行截肢術。
3、糖尿病手術前后處理
①術前準備:患者應于術前3-5d入院以進行必要的檢查和治療,需測定血糖、尿糖、尿酮體、血鉀、血鈉、血氯化物、血尿素氮及二氧化碳結合力。中老年患者還應描記心電圖。如手術不是很急需,則應對糖尿病進行積極治療,使空腹血糖降至8.96mmol/L(160mg/dl)以下,24h尿糖低于10g而且無酮癥時再進行手術。原來口服長效降血糖藥者,應于術前停服,而改用胰島素治療,原使用長效胰島素者應于術前一天改用普通胰島素,以便調節(jié)劑量。②手術當日的處理:手術日晨及術畢回病房后能進食者,不需輸液。中型、大型手術及術后不能進食者,應于術前開始輸葡萄糖,糖入量為每日150-250g,液體量為每日2000-3000ml,如有必要,可根據患者年齡、心血管情況及病情酌情增減。平時只須單純飲食控制或口服降血糖藥者,進行小手術時可維持原治療不變,而不需特殊處理,但如施行大手術或有感染等明顯應激情況時,其自身有限的胰島素潴備能力不能適應,需于術中、術后短期注射胰島素。平時需胰島素治療者,尤其是每日用量超過40U者,術中、術后仍必須應用胰島素,可將普通胰島素加入葡萄糖液瓶內同時靜脈點滴,葡萄糖與胰島素之比例按2.5-6g:1U酌情給予。手術日點滴16h左右,希望尿糖維持于(+)或(±)較為理想。可根據血糖、尿糖變化而隨時調整葡萄糖與胰島素比例。術畢回病房時參照尿糖情況調整胰島素用量。如尿糖達(+++)或(++++),還可皮下補充注射少量胰島素(約4-8U)以保持尿糖(+)-(±),及血糖5.56-13.89mmol/L(100-250mg/dl)。但若患者腎糖閾增高,或有神經性膀胱有殘留尿者或快速滴注葡萄糖液時,不能根據尿糖來調節(jié)胰島素用量,而應以血糖為標準。發(fā)生低血糖者,因常有心率快、出汗等癥狀,易與內出血相混淆,此時應立即測血糖然后靜脈注射葡萄糖1O-30g以鑒別之。術后應盡可能鼓勵患者自己進食,但胃腸手術不能進食者應持續(xù)靜滴葡萄糖,每日的糖攝入量應在200-250g。禁食48h以上者要注射鉀、鈉、維生素等。能進食后改用胰島素皮下注射治療,有的可逐漸改用口服降血糖藥物治療。
當病人有外科急癥,如不手術則有生命危險,此時應大膽手術,同時積極治療糖尿病。如可推遲手術,則最好在糾正酸中毒后再行手術,如推遲手術可危及生命則可在手術過程中處理酮癥酸中毒。
4、糖尿病足
以預防為主。已發(fā)生糖尿病足者的治療:①控制糖尿病。②在發(fā)病開始時即應積極控制感染,限制足部的負重量以避免再受壓,設法改善肢體血循環(huán)。對壞疽者,先予外科清洗等治療,在必要時進行部分肢體截除術。
中醫(yī)治療
中藥
針灸
推拿按摩
中西醫(yī)結合治療
護理
康復
預防 糖尿病足:要注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷。
足部衛(wèi)生:①每晚用溫水及軟皂洗腳,并用柔軟而吸水性強的毛巾輕柔地擦干,特別要注意足趾縫間。不要摩擦太重以防任何微小的創(chuàng)傷。②擦干腳后,用植物油涂抹并輕輕地充分摩擦皮膚,以保護皮膚柔軟性,清除鱗屑防止干燥。③若足部皮膚太軟且有壓痛,則可每周用75%乙醇摩擦一次。④摩擦時始終應順趾尖開始向上可有利于血循環(huán)流動。若有靜脈曲張,則只須輕輕按摩足部而不要按摩腿部。⑤若趾甲干脆,則應每晚用每1L含一湯匙硼砂的微溫水將足浸泡半小時,以軟化趾甲,然后用植物油摩擦趾甲周圍,并保持趾甲周圍的清潔,修剪趾甲時不要將趾甲兩角剪去,以防創(chuàng)傷。⑥不要穿高跟鞋,而應穿柔軟舒適的鞋。鞋尖宜寬大,以防足趾受壓。穿新鞋時,第一日不要超過半小時,以后每日可增加1h。應選擇較厚的保暖性好而又松軟的襪子。
足部外傷的避免:①要妥善治療胼胝、雞眼。②預防并治療局部真菌感染如足癬。
歷史考證
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