上一次課講到了太陽病腑證的血分證候—太陽蓄血證。太陽蓄血證的成因是太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入里化熱，熱邪和血結(jié)于下焦所造成的。在《傷寒論》中，關(guān)于太陽蓄血的病位，談到了下焦，也談到了膀胱。下焦也罷，膀胱也罷，實際上都是指的一回事。當(dāng)血熱初結(jié)，熱勢重，而且熱勢比較急，瘀血剛剛開始形成，臨床表現(xiàn)是少腹急結(jié)。病人的自覺癥狀比較重，其人如狂，出現(xiàn)了血熱上擾心神的精神癥狀。這時候是熱重而瘀血剛剛開始形成，治療上要泄熱為主，兼以化瘀，用桃核承氣湯。不過用桃核承氣湯瀉熱化瘀之前，如果表邪還沒有解除的話，應(yīng)當(dāng)先解表。
“表解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。這是我們上次課講到的太陽蓄血證的第一個類型。
太陽蓄血證的第二個類型，是血熱瘀結(jié)，瘀已經(jīng)成形，而且瘀血的病勢比較重，熱邪已經(jīng)收斂，熱勢比較和緩，所以在臨床表現(xiàn)上是少腹硬滿。硬是醫(yī)生按著硬，少腹硬滿，滿是病人自覺滿，其人如狂或者發(fā)狂，也可以有血熱瘀結(jié)影響氣機的疏泄，導(dǎo)致肝膽疏泄失常，而伴見發(fā)黃。脈可以是沉微，也可以是沉結(jié)，在治療上用抵當(dāng)湯破血逐瘀，抵當(dāng)湯這張方子是《傷寒論》中破血逐瘀力量最強的一張方子，它用了水蛭、虻蟲、桃仁、大黃，集活血化瘀藥之大成，也可以說是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強的一張方子。它可以治療頑固的瘀熱互結(jié)，治療瘀血重的這種證候。當(dāng)瘀熱互結(jié)，熱雖有但熱勢非常輕微，瘀血已經(jīng)形成了，但是它的病勢比較和緩，所以癥狀僅僅見到有熱、少腹?jié)M。在這種情況下就用抵當(dāng)丸化瘀緩消。這是我們上次課談到的太陽蓄血證的第三個證候類型和它的治法。
在講太陽蓄血證時，多次提到要注意和太陽蓄水證相鑒別。太陽蓄水證是膀胱的氣分證，太陽蓄血證是膀胱的血分證。氣分證就涉及到氣化不利，突出的癥狀之一是小便不利。蓄血證只是血熱互結(jié)，血不和，它沒有影響到氣化�！秱摗吩阼b別太陽蓄水和太陽蓄血的時候，多次提到了小便自利的為有血也，小便不利的是太陽蓄水，所以小便的利與不利就成了辨太陽蓄水和太陽蓄血的一個分水嶺。
臨床上也能夠遇到既有蓄血證的表現(xiàn)也有小便不利，這種情況怎么辦？有一年我們在北京聯(lián)合大學(xué)興化路的校址辦了一個北京市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)班，晚上上課我去講《傷寒論》。有一天晚上，我就是講到太陽蓄血證，下課的時候我說了一句話，我說小便的利和小便的不利是辨太陽蓄水和太陽蓄血的分水嶺，臨床一定要鑒別清楚。第二天早上，一上班就有人往我辦公室打電話，郝老師我是某某醫(yī)院的某某醫(yī)生，昨天晚上聽了你的課以后我聯(lián)想起我最近治的這個病人，我不知道他是太陽蓄水還是太陽蓄血。我說你說說這個病人是怎么回事？他說，這個病人是個老太太。二周前她有寒戰(zhàn)，隨后發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，到醫(yī)院做化驗，尿中紅白血球滿視野，就診斷為急性膀胱炎收入住院。這是個西醫(yī)的綜合醫(yī)院，住院以后就用了抗菌素來治療，很快，大概兩、三天以后，發(fā)燒就退了，一個星期以后尿的化驗就正常了，尿中就檢查不出紅白血球了。繼續(xù)治療，從尿中的化驗完全正常的，可是這個病人還是自覺癥狀不見緩解，小便還是一會解一會兒解。你化驗?zāi)蚴裁炊紱]有，原來尿的培養(yǎng)結(jié)果出來的是大腸桿菌，但是再給她做尿的培養(yǎng)的時候，尿培養(yǎng)是陰性的，這醫(yī)生說你的病我已經(jīng)給你治好了，可是這個老太太出現(xiàn)了什么情況呢？晚上狂躁，心煩，睡不著覺，罵大夫說我這病是怎么回事，剛開始我還沒這么難受，怎么你們治得越來越難受了？晚上睡覺的時候，即使給她用鎮(zhèn)靜藥她睡著了，這個手還是在摸著這個小肚子。所以這個醫(yī)生就不知道，她是屬于蓄水還是蓄血，少腹不舒服，你看睡覺的時候她還在摸著肚子，還有小便頻數(shù)。另外，晚上煩躁，睡不著覺，說話很不禮貌，對大夫說話很不禮貌，這不就是一種如狂的表現(xiàn)嗎？你說她是蓄水還是蓄血？我說她大便怎么樣。他說，好幾天沒有大便了。我說你看看她的舌像。他放下電話就看舌像，回來他說，舌紅，舌苔又厚又黃，舌面又干燥，這是上午。我說這樣，既然蓄血和蓄水這兩個癥狀同時存在，因為她既有其人如狂又有少腹不舒服，還有小便不利，那你用五苓散和桃核承氣湯聯(lián)合應(yīng)用。他說，老師，我從來沒有開過中藥，你給我說藥名和藥量(他是個西醫(yī)大夫)，我就在電話里說藥名、說藥量，給她開了這么一個方子。三天以后，因為那課大概只是周末上一次，三天以后他就給我打電話，說郝老師，你那個方子很神。那一天你開了方子，她下午吃的藥，吃了藥以后，小便量也多了，大便拉了兩次，當(dāng)天晚上睡得非常踏實，不再狂躁，第二天早上起來，小肚子也舒服了。她說我剛?cè)朐旱臅r候，你們要早給我吃這個藥，我不早就出院了嗎？她說給我辦出院手續(xù)吧。
現(xiàn)在回想這是一個什么證候呢？這是個急性膀胱炎的證候。用西藥是把細(xì)菌給它殺滅了，毫無疑問這種治療方法是正確的，但是她的膀胱的功能沒有恢復(fù)，中醫(yī)所說的氣化功能，中醫(yī)所說的膀胱的微循環(huán)功能，就是血液循環(huán)的功能沒有完全恢復(fù)，所以她的自覺癥狀還沒有緩解。后來我注意到有許多膀胱炎的病人，當(dāng)他化驗?zāi)蛘Ａ酥�，仍然遺留了一些癥狀，像尿頻尿急，可是你化驗他的尿，做尿培養(yǎng)都是陰性的。這實際上是膀胱泌尿系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)的一種表現(xiàn)。所以我就在電話里跟那大夫說，你去告訴她，比方說，你吃兩個饅頭吃飽了，吃了第一個饅頭沒有飽，又吃了第二個饅頭，你不能說我吃完第二個饅頭就飽了，早知道我就吃第二個饅頭就得了，何必吃前面那個饅頭呢？我說你前面的治療是完全有效的，也完全是應(yīng)當(dāng)?shù)�，是針對�?xì)菌的，但是差一步的就是膀胱。這個生理機能沒有完全恢復(fù)，你稍后用中藥的促進(jìn)氣化，促進(jìn)微循環(huán)的這種藥物，只要用上一次，這些癥狀就可以緩解。
今天在臨床上，見到不少膀胱炎的病人，泌尿系感染的病人，化驗是陰性的，尿是陰性，尿是正常的，就是有些癥狀的時候，你就不妨用一用促氣化，活血化瘀的藥試一試，對改善這種癥狀是很有好處的。有人就把這種癥狀叫做神經(jīng)性膀胱，或者叫做膀胱官能癥�？雌饋硇钏遣≡跉夥�，蓄血是病在血分，兩者是以小便不利和小便利作為分水嶺，好像分得非常嚴(yán)格，但是實際上在臨床上常常有兩種證候并發(fā)的時候。兩種證候并發(fā)，你在用藥上就把兩張方子結(jié)合起來，這就叫合方治難證。這個難證并不是說這個病多么疑難多么不好治，就是中醫(yī)在開藥方的時候，既有氣分不和又有血分不和。單獨用一個方子來解決這個問題就比較困難，這就像前面說的桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證一樣，這種證候既有寒邪閉表，寒邪又不重，又有營衛(wèi)之氣不足，所以單用麻黃湯、桂枝湯都不太行的時候，把兩個方子合起來。我們現(xiàn)在講的治療蓄水方子和治療蓄血的方子合起來用，也屬于這種思路。這種思路今天在臨床上用的是非常多。
到此為止，太陽本證談完了。太陽本證分了兩大類，(1) 經(jīng)脈在淺表的，叫做表證，或叫經(jīng)證，就是中風(fēng)類和傷寒類。(2) 在太陽膀胱腑的，或是氣分病或者是血分病，氣分的病是蓄水，血分的病是蓄血。
下面談太陽變證。太陽變證的證治。什么叫變證？講《傷寒論》總論時，曾經(jīng)做過一個概念的介紹，變證就是六經(jīng)病失治（沒有及時的治療，失去了治療的機會)或者誤治（錯誤的治療)以后，結(jié)果使病的臨床癥狀發(fā)生了變化，新的證候又不能用六經(jīng)正名來命名的，也就是說新的病證不屬于陽明病，不屬于少陽病，不屬于少陰病……不能夠用六經(jīng)正名來命名，后世醫(yī)家統(tǒng)統(tǒng)的把它叫做變證。如果這病是由太陽病失治或者誤治而來，就叫做太陽變證。如果這個病是由少陽病失治或者誤治而來的，就叫做少陽變證。依此類推。當(dāng)然太陽變證都是由于太陽病失治或者誤治造成的。
看講義41 頁，原文第16 條，變證的治療原則。“太陽病三日”，在太陽病的病程中，已經(jīng)過了三天。“已發(fā)汗”就是已經(jīng)用過發(fā)汗的方法，或者是因為汗不如法，或由于用的方子藥不對證，結(jié)果病沒有好。“若吐、若下、若溫針”或者是又用過了催吐的方法，用過了瀉下的方法，或又用了溫針。溫針就是火針，就是我們前面所談到的火療方法之一。“仍不解”，用了這么多錯綜復(fù)雜的治療方法，病邪仍然沒有解除�！�此為壞病”，“壞病”就是變證。后世醫(yī)家認(rèn)為，仲景為什么把它叫做壞病呢？就是很典型的一個六經(jīng)病，讓你用了錯綜復(fù)雜的治療方法，把病給治壞了，使病情復(fù)雜化了。所以壞病就是變證中由于多次誤治或者用了多種方法的誤治，導(dǎo)致了病情的復(fù)雜化，這就叫壞病。既然病情已經(jīng)復(fù)雜化，不再是單純的表證，“桂枝不中與之也”，再給桂枝是不行的�！安恢小豹q言不可，“不中”是楚國的一個地方話，就是不可以，再給他用桂枝湯是不可以的。為什么？因為癥狀已經(jīng)發(fā)生了變化，已經(jīng)不是桂枝湯證了。對于這種錯綜復(fù)雜的病證，怎么治療？第16條提出了12 字的基本原則，這就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”�！坝^其脈證”就是了解他現(xiàn)有的脈像和證候表現(xiàn)；“知犯何逆”，了解他過去用過什么樣的錯誤的治療方法。逆字前面提到過，《廣雅疏證》對逆字的解釋，“逆，亂也”，“亂亦錯也”。我們過去總覺得逆就是不順，就拿不順來解釋它，慢慢也引申到錯誤，實際上逆字本來的意思就是亂的意思，逆亂逆亂就是亂的意思。亂本身還有錯的意思，所以“知犯何逆”就是說你去了解他過去用過什么樣的錯誤的治療方法，這就是誤治�！�隨證治之”，再根據(jù)現(xiàn)有的脈證，根據(jù)過去他用過什么樣的錯誤的治療方法，根據(jù)病人的具體情況，采取具有針對性的治療方法。我們說《傷寒論》創(chuàng)立了個體化的治療方法和治療原則，所謂個體化的治療原則，就是辨證論治的治療原則。辨證論治這四個字在《傷寒論》中沒有出現(xiàn)過在文字的表述上，最能夠體現(xiàn)辨證論治精神的就是第16 條的這12 個字：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，所以我們要求本科同學(xué)一定要把這12 個字背會。題庫里經(jīng)常填空問辨證的治療原則是什么？壞病的治療原則是什么？就是讓大家填這12 個字。我們的講義在編排的時候，就把變證、壞病可能出現(xiàn)的情況做了一個總體的描述。
下面看講義42 頁，第 70 條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，宜調(diào)胃承氣湯”。
這就是汗不得法的時候可以成虛證，也可以成實證。發(fā)汗以后病情沒有好，結(jié)果出現(xiàn)了什么癥狀呢？“觀其脈證”，現(xiàn)在是有惡寒，這個惡寒已經(jīng)沒有發(fā)熱了，當(dāng)然是里陽虛的表現(xiàn)，這是里陽虛，汗后可以導(dǎo)致里陽虛。“惡寒，但熱者，實也”，汗后也可以出現(xiàn)不惡寒，但熱的這種里實熱的證候。對于里實熱的證候應(yīng)當(dāng)怎么治療呢？“當(dāng)和胃氣，宜調(diào)胃承氣湯”，那就隨證治之，它是實熱的，你就清瀉實熱，它是虛寒的，你就溫里散寒。這就體現(xiàn)了隨證治之的原則。舉個例子，誤治以后形成的變證或虛寒或?qū)崯�，虛寒的就按虛寒的治，實熱的就按實熱的治。為什么同樣是一個發(fā)汗的誤治，有的病人就出現(xiàn)了虛寒，有的病人就出現(xiàn)了實熱？這主要是由病人的體質(zhì)因素造成的。如果這個病人是素體陽氣偏虛，誤治以后可能就導(dǎo)致了陽氣更衰而陰寒內(nèi)盛；如果這個病人素體陰虛而陽亢，誤治以后就使陰液更加受損，陽氣更亢，就可能使邪氣從陽化熱，化燥成實。所以外因是變化的條件，內(nèi)因是變化的根據(jù)。這種變證、壞病，或寒或熱，或虛或?qū)�，疾病的發(fā)展是沒有固定的規(guī)律的。但是在治療上，那就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
往下看，“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)，所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”，說明誤下后，也可以造成表里陰陽俱虛的一種表現(xiàn)。 “下之后，復(fù)發(fā)汗”，誤下，傷了里陰，發(fā)汗，傷了表陽，嚴(yán)格地說，如果既有表證又有里證，應(yīng)該先解表，后攻下，現(xiàn)在先下后汗，治療次序顛倒，先下傷了在里的陰液，后汗傷了在表的陽氣。底下的兩個癥狀，“振寒”是陽氣被傷的表現(xiàn)，是病人出現(xiàn)了寒戰(zhàn)，脈微細(xì)，微是陽虛，細(xì)是陰虛（微主陽虛，細(xì)主陰虛)，所以這是陰陽兩傷。仲景自己怎么解釋？所以然者，之所以造成這樣的情況，就是因為內(nèi)外就是表里，俱虛，就是表里陰陽之氣都虛的緣故。這個證候應(yīng)該用四逆加人參湯來治療，用四逆湯補陽氣，用人參來益氣生津補陰液。誤治以后造成的變證或者造成的壞病不是固定的，可虛，可實，可寒，可熱，治療的時候就“隨證治之”。
下面看第11 條，辨寒熱真假�！�病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
發(fā)熱和惡寒是外感病最常見到的一組癥狀，第7 條曾經(jīng)談到：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。大家應(yīng)該記得，以發(fā)熱為主要特征的是陽證，以惡寒為主要特征而不發(fā)熱的是陰證，在解釋這一條時，很多人都認(rèn)為這條所描述的是陰陽分證�？墒沁@一條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚”，這是講的另外一種特殊情況。摸起來病人身上是熱的，可是病人反而要加衣覆被，向溫就火，這個熱可能只是在皮膚的一種假像。皮膚是說疾病的表面現(xiàn)像或者假像，而骨髓是指疾病的本質(zhì)，內(nèi)里，疾病的真實情況。熱在皮膚是說這個熱是表面現(xiàn)像，寒在骨髓是說內(nèi)里是真正的陰寒內(nèi)盛，是寒證。所以這里描述的是什么證候呢？是一個真寒家熱證，或者說是一個陰盛格陽證，或者說是一個陰盛陽醫(yī)學(xué)檢驗網(wǎng)浮證。陰盛于內(nèi)，陽浮于外，陽氣是含有熱量的，能夠釋放出熱能的細(xì)微物質(zhì)。當(dāng)虛陽被格（浮)于體表，在體表出現(xiàn)了熱像，但是疾病的本質(zhì)確是陰寒內(nèi)盛，寒邪盛而真陽衰。所以說是寒在骨髓，熱在皮膚，皮膚說的是淺，骨髓說的是深。
我大學(xué)剛?cè)雽W(xué)時，老師帶我們到病房參觀。病房有個小伙子，和我們同齡，18歲，他得的是再生障礙性貧血，在醫(yī)院住院。我為什么對這個小伙子有印像呢？就是看他同齡，我們在上大學(xué)，他在病床上，得了這么重的病，等我畢業(yè)了（我們上學(xué)的時候是6 年制)，到醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，發(fā)現(xiàn)這個小伙子還在那兒住院。我想他中間可能是斷斷續(xù)續(xù)的出院又入院。這個時候他的病已經(jīng)到了晚期，那個時候，30 年前，治療這類病的方法和現(xiàn)在相比要落后很多。他病已經(jīng)到了晚期，他的全血減少，血紅素只有幾克，白血球只有幾百個，出血現(xiàn)像特別明顯，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙齦也是經(jīng)常有血痂，因為他血小板也少。面色蒼白，唇爪不華，畏寒蜷臥，那時候已經(jīng)天氣很熱了，我記得是春天接近夏天了，別的病人都只是蓋一個毛毯，他蓋著毛毯，蓋著棉被還蓋著一個棉大衣。因為他白血球很低又合并了感染，合并了感染就發(fā)燒，38 度，39 度，甚至39 度以上。我的上級醫(yī)師中醫(yī)、西醫(yī)都很精通，既然合并了感染，當(dāng)然要用抗菌素。各種抗菌素都在用，發(fā)燒就是不退。我們用中藥，用辛涼清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，燒都不能退。這個時候，我的上級醫(yī)師就說，要不咱們請老中醫(yī)大夫會診。還宋老，宋孝志老師。宋老師當(dāng)年是東直門醫(yī)院出奇方治奇病的一個很有名的老專家。我們曾經(jīng)提過，一個過敏性哮喘的病人，每年的五一以后到十一之間哮喘，宋老師就用了梔子豉湯兩味藥，每味藥都是15 克，治療一段時間后，這個人哮喘不再發(fā)作了。所以他是一個出奇方治奇病的前輩。
我們把宋孝志老師請去。我陪著宋老到了病房之后，宋老說，小伙子，伸出手來我摸摸脈吧。小伙子蜷在被窩里，慢慢的把手伸出來。宋老摸了摸脈，過了一會說，小伙子你想喝水嗎？他說我總口是干的，我想喝水。宋老說你想喝涼的呢還是想喝熱的？他猶豫了半天也沒說出到底想喝涼的還是熱的。宋老師一看他沒有確切的回答，就叫我給他倒半杯熱水，半杯涼水，我就倒了，把兩個杯子拿到床頭柜上。你一看就知道哪個是熱水，哪個是涼水。小伙子慢慢伸手過去之后，一碰到?jīng)鏊R上就縮回來了，再去拿熱水杯，端過來慢慢的喝了一口，也沒有咽，就把杯子放在那，過了半天才咽下去。宋老師說，我看完了。回到辦公室，宋老師也不理我，隨便拿了一張紙就在那寫，第一個藥，炮附子10 克。我一看愣住了，我們用的銀花、連翹、公英、地丁、石膏、知母，宋老師開頭就是炮附子。第二個藥，干姜10 克，第三個藥，紅參10 克。我問宋老，這個病人是再障的病人，由于他血小板特別低，他合并了感染以后發(fā)高燒，現(xiàn)在體溫是39 度。宋老回頭看了我，你是中醫(yī)大夫還是西醫(yī)大夫。我以為老頭糊涂了，忘了我了，半年前還和他抄方。我說宋老，您不認(rèn)識我啦？我說我是誰誰誰，宋老不理我。我后來想，宋老嫌我說的話不符合中醫(yī)辨證的特色。因為我給他說的是這個病人是再障的病人，是合并感染才發(fā)燒，我用的完全是西醫(yī)的術(shù)語，請一個老中醫(yī)來會診。宋老第四個藥是炙甘草6 克，這不就是四逆加人參湯嗎？
他把紙放在那說，你要敢用就給他用，你要不敢用就不要給他用，揚長而去。等我的主管醫(yī)師來了，我給他看這個方，主管醫(yī)師看了也一愣，想了半天說，既然我們請宋老了，既然老前輩用這個方子，我們就慢慢的用。當(dāng)然你不要下長期醫(yī)囑，一天一付藥，第二天看情況再給他開一付藥。第一天，我們?yōu)槭裁床桓矣脽崴�？在我們的心目中，出血傾向非常明顯，動不動鼻子就出血，牙齦經(jīng)常有血痂，再加上他發(fā)高燒，你說能用熱藥嗎？我們心里轉(zhuǎn)不過這個彎來。好，第一天用完藥后很平靜，既沒有出血傾向，體溫也沒有升高，但是也沒有下降。第二天用完了，通常情況下到下午，他應(yīng)當(dāng)是39 度左右，第二天下午居然是38 度五左右。第三天用完了還很平靜，體溫成了38 度了，有下降的傾向。用了幾付以后體溫逐漸下降，體溫正常了。
一個星期以后完全不燒了。我們主管醫(yī)師也很奇怪，說咱們再去問問宋老，為什么他用了熱藥居然體溫能降下來。我就去問宋老。宋老當(dāng)口就跟我說“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，你學(xué)過這句話嗎？我說我好像上大學(xué)本科的時候《傷寒論》中有這么一句話。說實在的，本科同學(xué)上學(xué)的時候認(rèn)真聽講，仔細(xì)按照老師要求來背誦《傷寒論》原文�？墒沁@是在本科二年級醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)的時候?qū)W的，以后學(xué)了內(nèi)科，學(xué)了臨床各科，再加上煩瑣的臨床實習(xí)，就把低年級的時候所學(xué)的這些功課早忘到九霄云外了。所以當(dāng)老師捻到這條原文，我隱隱約約記得《傷寒論》里邊有這么一條原文。你看這個病人蓋了那么厚的被子，這不就是雖然他發(fā)高燒，身大熱反欲得衣嗎？我一想是啊，可是我天天查房，天天見到這種情況，并沒有把這種情況當(dāng)作一個辨證的重要依據(jù)。你看他心里覺得煩熱，所以才去夠那個涼水杯，當(dāng)他摸到這個涼水杯的時候他覺得冷，馬上就縮回來了，這不就是真寒嗎？所以他有些虛熱，因此他為什么不能說清楚他想喝熱的還是想喝涼的，他心理有些虛煩，他覺得想喝涼的，可是他覺得又冷，不敢喝涼的，所以他猶猶豫豫說不出想喝什么水。我讓你弄兩個半杯的熱水和涼水，就是想試試他到底是想喝熱的還是想喝涼的。你看他去夠那涼水杯，馬上就縮回來了，涼水都不敢碰，你再給他用銀花、連翹，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他還是想救他呀？宋老就是這么非常嚴(yán)厲的在說我。這就是“身大熱，反欲得衣者”，這就是陰盛陽浮。陰盛陽浮這個詞，宋老沒有說陰盛格陽，說陰盛陽浮，書上沒有，老前輩說的這么一句話，虛陽浮于外可以有持續(xù)的發(fā)熱，這就是虛陽浮于外的一種表現(xiàn)。這個小伙子這次用了人參四逆湯以后，燒退了，以后再也沒有發(fā)燒，一直到死。當(dāng)然有許多疾病，只能是治了病救不了命。三個月后，這個小伙子死于腦溢血。當(dāng)然這個死于腦溢血是他疾病本身的發(fā)展，血小板太少了，這種出血傾向必然發(fā)生的，所以給我留下了深刻的印像。“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，我們這里是根據(jù)病人主觀愿望“反欲得衣”來判斷這是真寒。實際在臨床上，你還可以觀察舌苔、觀察脈像，觀察二便來了解他是真正的寒還是真正的熱。像這種寒證，舌淡，苔白，口淡不渴，脈微細(xì)，大便偏稀，小便清長，這些里寒的癥狀，都可能存在。這是前半段。后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。
這個“身大寒”主要是指摸上去手腳是發(fā)涼的，手足厥冷。可是病人反而揚手?jǐn)S足，不欲近衣，不多穿衣服，不蓋被子，表現(xiàn)了一派煩熱的臨床特征。這種寒就是表面現(xiàn)像，這種手腳發(fā)涼就是表面現(xiàn)像，而疾病的本質(zhì)是真正的熱。這描述的是什么證候呢？這描述的是一個真熱假寒證，實際上是熱邪內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)，這就是厥陰篇所說的熱厥。摸上去手腳是涼的，你很容易判斷手腳冰涼，會不會是真陽虛衰，四末失溫。很容易判斷是虛寒證，但事實上這種證候你怎么知道是熱邪內(nèi)伏呢？它是胸腹灼熱，所以這個“身大寒”不是全身冰涼，應(yīng)該有胸腹灼熱，應(yīng)該有口渴心煩，應(yīng)該有舌紅苔黃，還應(yīng)當(dāng)有大便干燥，小便短赤，或者說便秘溲赤，便秘尿赤等等。所以我們通過舌像、脈像，通過病人口渴，心煩，揚手?jǐn)S足，不欲近衣，我們知道這是內(nèi)真熱而外假寒，是熱邪內(nèi)伏使陽氣內(nèi)郁而不能外達(dá)所造成的熱厥證，所造成的真熱假寒證。但是后世醫(yī)家很少說它是陽盛格陰，這種證候在治療上，如果是里熱沒有成實的，我們就用清法。所以厥陰病篇第350 條，說“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”。這是講的真熱假寒證的里有熱，里熱沒有成實的時候的治法。也還是在厥陰病篇，他說熱厥，“厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口瘡爛赤”，“厥應(yīng)下之”是指的熱厥，里熱已經(jīng)成實的一種治法。當(dāng)然張仲景在厥陰病篇對熱厥已經(jīng)成實的治法，提出了下的原則，并沒有提出具體的方子，具體的方子在“可下病脈證辨治篇”，提出了用承氣湯、用發(fā)柴胡湯等等。
如果把第11 條和前面所學(xué)的第7 條，“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”聯(lián)合起來看，第7 條是講的常規(guī)現(xiàn)像，以發(fā)熱為主要特征的是陽證，是熱證，以惡寒為主要特征的是陰證，是虛寒證，這是講的常規(guī)現(xiàn)像。而第11 條“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”是講的非常規(guī)情況。知常達(dá)變這就使我們在臨床上才能夠立于不敗之地。
下面舉兩個小小的例子，看起來有熱像，實際上是虛寒證。這兩個例子在我們教學(xué)大綱里，并不是重點條文。在這里給大家做一個簡單的介紹。一個是120 條，一個是122 條。
先談120 條，“太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。”
“太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱”這是太陽表證的表現(xiàn)，可是 現(xiàn)在這個病人出現(xiàn)了“自汗出”，按照后面的證候的推測，這個“自汗出”是陽虛，陽不攝陰的表現(xiàn)�！胺床粣汉l(fā)熱”，這個“自汗出” 因為不是表證，不是中風(fēng)證，所以沒有惡寒發(fā)熱�！瓣P(guān)上脈細(xì)數(shù)”，這個細(xì)數(shù)看起來很可能讓你診斷為陰虛，實際上是胃陽不足，它是陽虛。細(xì)數(shù)脈在通常情況下是主陰虛，可是在這里和臨床癥狀結(jié)合起來看，它卻是陽虛，是一種虛性的代償。就和我們講“太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之”一樣。那個脈促不是主熱，而是胸陽不振。這個細(xì)數(shù)的數(shù)不主熱，不主陰虛，確實也是一種陽虛的表現(xiàn)。
怎么知道的？結(jié)合癥狀，之所以出現(xiàn)這種情況是醫(yī)生用過了催吐的方法，在這個病一兩天的時候，病比較淺的時候用過吐法，出現(xiàn)了“腹中饑，口不能食”。腹中饑是個假像，好像是有熱，有熱則消谷善饑，但是真正讓他吃，卻是他不能吃，因為他是胃陽被傷，胃陽不足，受納腐熟無權(quán)。所以他有一個餓的感覺，好像是一個虛熱，是虛陽躁動的一種表現(xiàn)，但是真正的他是胃陽已傷，不能夠受納，不能夠腐熟，所以他不能吃。這樣的話，脈細(xì)數(shù)是假像�！�三四日吐之者”就是說太陽病過了三四天，誤用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”這是胃寒的表現(xiàn)。稀粥是陰性的，是水液，他胃陽不足，不愿意多喝這種稀的東西。“朝食暮吐”就是早晨吃的東西晚上吐出來，還有一句話叫做“暮食朝吐”，晚上吃的東西早上吐出來。這種情況“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虛寒，腐熟無權(quán)的一種表現(xiàn)。這本來是疾病的真正本質(zhì)的表現(xiàn)，早晨吃的油條到了晚上吐出一口，還是早晨吃的油條的殘渣，第二天吐出一口還是昨天晚上吃的羊肉大蔥包子的味道，這肯定是胃家虛寒所造成的。如果是胃熱的話，它的表現(xiàn)是隨吃隨吐謂之熱。當(dāng)時吃完了馬上就吐出來，這就是熱。朝食暮吐，暮食朝吐，這就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，這就是寒，胃陽不足，中焦虛寒。這個“欲食冷食”就是一個假像，這是虛陽浮躁的一種表現(xiàn)。所以在辨這種錯綜復(fù)雜，真假癥狀都出現(xiàn)的時候，一定要抓住疾病的本質(zhì)，不要把這種虛陽浮躁的欲食冷食當(dāng)成胃熱。
“以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”，這些病證還不是太嚴(yán)重的，就是一般的胃中陽氣被傷，所以這算小錯不算大錯。下面 122 條，他講的是脈數(shù)可以主胃寒。你看脈數(shù)我們應(yīng)當(dāng)說是主熱，脈數(shù)也可以主胃寒。
“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食”，指一般的規(guī)律，數(shù)是主熱的，有熱則消谷善饑�？墒墙Y(jié)合癥狀來看，“而反吐者，此為發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也，數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”。
這個病人脈數(shù)并沒有消谷引食，反而出現(xiàn)了嘔吐，仲景說這是由于用了汗法以后，使陽氣虛，使膈氣虛，而導(dǎo)致的一種虛性的亢奮現(xiàn)像，這種陽虛的虛性的亢奮現(xiàn)像，和我們剛才提到的“太陽病下之后脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，那個脈促的病機一樣，它雖然數(shù)但是虛數(shù)而無力，這是陽虛以后陽氣奮力和陰寒相爭的一種代償性反應(yīng)。結(jié)合癥狀來看，他不能夠消谷引食，這是胃中虛冷所造成的。不能夠消谷，吃了飯就吐出來，這個數(shù)，仲景說是客熱，所以客熱也就是假熱，是虛性的亢奮，這種熱是一種假像。120 條和122 條舉出了在臨床上不論是脈像還是臨床癥狀，比方說臨床癥狀“欲食冷食”是一種假像，脈像出現(xiàn)了“虛數(shù)無力”是一種假像。對于這種真假都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行很好的鑒別。
剛才講的辨寒熱真假列舉的這三條，第11 條是重點，后兩條只是舉例子。臨床上無論是脈像還是證候都有真假的問題，臨床辨證的時候，一定要抓住本質(zhì)，才能夠在治療上不發(fā)生錯誤。好，我們談了什么叫變證，什么叫壞病，談了變證的治則，也談了變證是變化多端的，形成的變證是或寒或熱或虛或?qū)�，臨床辨別，你根據(jù)具體的脈證來辨別就可以了。臨床辨證，有的癥狀是假的，遇到這些真假寒熱，虛實難辨的癥狀，一定要全面收集它的臨床表現(xiàn)，仔細(xì)分析它的根本病機，分析它病機的本質(zhì)，不要被癥狀表面現(xiàn)像所迷惑。這樣知常達(dá)變，臨床辨證論治，才能夠立于不敗之地。
