病機(jī)19條解讀（轉(zhuǎn))
病機(jī)是病能中的一部分，病機(jī)二字的意思，王冰解釋為“病之機(jī)要”，謝利恒解釋為“病之機(jī)括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現(xiàn)與變化以及病情發(fā)展的原因與機(jī)理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病理”有所近似。0 }6 J+ v- {4 p* R) M3 M9 D& W. u
病機(jī)十九條載于《內(nèi)經(jīng)·素問》二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機(jī)十九條的內(nèi)容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內(nèi)傷)、出現(xiàn)各種癥狀的機(jī)理、眾多癥狀之間內(nèi)在聯(lián)系、辨證方法等，還通過一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀的現(xiàn)象，說明治療疾病不能采用見癥治癥的簡(jiǎn)單方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)于病因病機(jī)的了解分析，應(yīng)該“審察病機(jī)，無失氣宜”，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能達(dá)到“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的治療目的。+ v& \; f; j; O5 n
歷代先賢對(duì)此十分重視，詳加注釋并代有發(fā)揮，尤以金元?jiǎng)⒑娱g為最。他應(yīng)用運(yùn)氣理論對(duì)本文進(jìn)行深入研究，按照內(nèi)傷與外感的屬性歸屬為五運(yùn)主病與六氣主病，發(fā)現(xiàn)在六氣主病的內(nèi)容中，獨(dú)缺燥氣，于是補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”一節(jié)，通過對(duì)病機(jī)發(fā)展的分析，在其所著《素問玄機(jī)原病式》一書中，對(duì)病機(jī)十九條所涉及的證候與癥狀加以補(bǔ)充，還通過“五氣俱從火化”的病機(jī)演變，產(chǎn)生了“主火論”，發(fā)前人之未發(fā)，補(bǔ)仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖。在河間主火理論的指導(dǎo)下，一改以辛溫發(fā)散治療外感熱病的一統(tǒng)天下，倡用辛涼苦寒，對(duì)于外感熱病初起階段，不再應(yīng)用辛溫發(fā)汗，改而采用辛苦涼透的治法，明顯的提高了臨床療效，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)說與學(xué)術(shù)的進(jìn)步，為以后中醫(yī)學(xué)說的發(fā)展開了先河。
我們解讀病機(jī)十九條，首先應(yīng)正確理解“諸”字與“皆”字的涵義，不能解釋為“所有”與“都是”，只是針對(duì)病機(jī)十九條中所涉及的內(nèi)容而不是包羅一切，甚至還不能包括《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中提到的有關(guān)證候、癥狀與病機(jī)。病機(jī)十九條雖然意義重大又切合臨床實(shí)用，但有它的局限性，因此應(yīng)結(jié)合后世的醫(yī)學(xué)發(fā)展與所面對(duì)的臨床實(shí)際，用發(fā)展的眼光、動(dòng)態(tài)的思維與實(shí)踐的方法去學(xué)習(xí)病機(jī)十九條，不能為“諸”、“皆”二字所囿，不可用“病機(jī)十九條”去概括一切。" `( p9 u( k! q8 f
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一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝 本條涉及的癥狀為“掉眩”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類以潛，石類以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)·素問》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致
眩暈，我常用黃風(fēng)湯、
補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有
澤瀉湯成法。
二、諸寒收引，皆屬于腎! q! J; X6 N+ R9 v
本節(jié)致病之因?yàn)椤昂保霈F(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽�！鹅`樞·本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”�！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉�，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書，則不如無書。
三、諸氣月賁郁，皆屬于肺+ P6 J* J" J& U" a
張景岳解釋：“月賁，喘急也。郁，痞悶也�！狈沃鳉猓竞粑�，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無權(quán)，肺氣上逆，氣
結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有
咳嗽痰多則為肺脹，伴以
胸痛則與
胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為
虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛，氣無所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了
肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸濕腫滿，皆屬于脾% \# {" @# U/ @- Z* w
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛�，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴陽氣之溫煦。如若脾陽內(nèi)虛，一則土德不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、
黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽，元陽即真陽，亦稱少火，少火生氣，脾土有賴腎陽之溫煦，腎陽不足，脾陽亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味
腎氣丸合春澤湯之類，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而
水腫脹滿嚴(yán)重者，治用
實(shí)脾飲，此方以
附子溫腎，干
姜溫脾，
白術(shù)健脾，
茯苓滲濕，
草果燥濕，
木瓜化濕，
大腹皮、
木香、
厚樸行氣散滿，再加一味
甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。 o# h4 i# ]9 _) Y3 n
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五、諸痛癢瘡，皆屬于心 本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心�！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類病證屬于陽毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡
癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之
忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制)，加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別
疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。5 v/ h/ ?* }; ^0 B8 O" O" {
六、諸痿喘嘔，皆屬于上 病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、
嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄�！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，
胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用
麥冬、
沙參、
枇杷葉、
石斛、
竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆
代赭湯治療嘔吐、
氣喘，俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)·素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉�！迸c《素問·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺
腎陰虛、
肝腎陰虛者也非罕見，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。/ C- |8 _; u; S5 j) |* i
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七、諸厥固泄，皆屬于下 本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”�！跋隆奔础跋陆埂保迮K中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問·厥論》分厥證為寒厥與
熱厥，曰：“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《內(nèi)經(jīng)》還有“
腎氣虛則厥”之說，都屬于因虛至厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)�，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘剩笈矣谏现∝�，煩勞陽氣�?nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄�，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來說，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更
泄瀉，
半硫丸治老年虛閉，
右歸丸、
縮泉丸治
遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便
癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。 ! y0 ^) N2 m) M6 u% ]4 b* F0 I8 D
八、諸熱瞀瘛，皆屬于火 本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹�。熱�?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2010/20100519232007_331131.shtml" target="_blank">發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與
抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂�，表邪�?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、
神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱�。ú徽�
傷寒、溫病)極期，發(fā)熱不退，營陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)yin四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入
心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同，其病程的長(zhǎng)短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至
熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。/ o y, Q2 s! L6 _" ~/ f4 T+ L8 `6 o- v) Q
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九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火4 P0 ]" z3 k6 Z0 x/ [
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；慄為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)，陽郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營劫液，直至耗血?jiǎng)友�，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語)，前者伴有抽搐，后者兼見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過病機(jī)分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。
十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕/ |" w) K! i0 f% b; e
本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛�。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論。
十一、諸逆沖上，皆屬于火 本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等�；鹦匝咨�，暴病多實(shí)，李士材曰：“陽邪急速，其病必暴。”以上病證發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。
十二、諸腹脹大，皆屬于熱, _; |! D9 C$ u, o+ J$ l
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本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷�。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的
腹水征。按河間解釋，“陽熱氣盛，則腫脹也�！崩钪需髟唬骸按蟮株栕C必?zé)幔瑹嵴叨鄬?shí)�！笨梢姳緱l中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋，它含有陽證、實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)證、陽證不同，因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱，多屬于有余之陽證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治
臌脹，如
柴胡疏肝加吞
蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營飲加減治血臌，以及
十棗湯、
舟車丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿為其共同功用。+ k& w% E( P5 w8 D( j/ x$ y$ c
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十三、諸躁狂越，皆屬于火% v P7 L( C# t% `5 R
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本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹薄Ｔ昱c狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見于氣分無形熱盛與陽明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語而問之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清則神安，自然告愈�？裾叨嘁娪谛跋葚噬僦颍瑹醾麪I陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用
清營湯加吞安宮
牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。* Z" {6 H1 R0 n, w; e
十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng) 本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍風(fēng)（
破傷風(fēng))，亦包括熱病邪犯營血，病入厥少之
熱極生風(fēng)而致的痙搐者�！帮L(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)�！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語。; N8 I! A1 R3 X
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱 本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊�。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽其聲音，響亮如鼓聲者為無形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特征，常見于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合
沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋，姑且存而不論。 ; b7 X( `. d S4 j, m2 i" X
十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火$ ]+ k0 k2 m) _6 p: N
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因?yàn)椤盎稹�。張景岳《類�?jīng)》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫(yī)經(jīng)精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如
丹毒（
急性淋巴管炎)，熱痹（急性
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火�！北竟�(jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗)字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基本類同。
十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱$ P- X* u: H9 e( L. ~/ R# N1 e, p. F* b
本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷�。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見病機(jī)十九條十分強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋，似乎欠妥。, W" m- w- \; B# K" R+ c& g* L
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十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒2 z: o2 _" v" A* a5 B5 S5 N
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本節(jié)無具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因?yàn)椤昂薄Ｋ�，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清��；經(jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實(shí)熱；
腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實(shí)熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；
帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實(shí)熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時(shí)常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實(shí)之陰陽有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個(gè)特定的證候，而是一種辨證的方法，病機(jī)十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。% L6 |( [6 a/ e8 o2 ]) c& w
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱; p2 E& s& y# Q+ Q3 U* f% A
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因?yàn)椤盁帷薄I是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢(shì)之甚；暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉；下迫，肛門的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實(shí)熱證，如
急性胃炎、
急性腸炎之類。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃
瀉心湯，既治胃家實(shí)熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實(shí)熱腹瀉。 我們學(xué)習(xí)“病機(jī)十九條”，應(yīng)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》本身的有關(guān)內(nèi)容相互印證，參考后世諸賢的有關(guān)注述加深理解，更要注意連系臨床實(shí)例深入思考，想想原文的內(nèi)容是否切合臨床，是否能應(yīng)用于臨床，在臨床中如何應(yīng)用，這樣才能增加收獲，提高理論與學(xué)術(shù)水平，達(dá)到學(xué)有所本、論有所據(jù)、法有所依，臨床工作時(shí)視野開擴(kuò)、思路活躍、辨證精細(xì)、治法多樣、處方簡(jiǎn)約、用藥靈動(dòng)，療效不斷提高。最后補(bǔ)充一點(diǎn)，在十九條病機(jī)中，每條所涉及的癥狀多少不一，其間或由病因所聯(lián)系，或因辨證所需要，把幾個(gè)癥狀聯(lián)系成一組，一般來說不要把它割裂成為一個(gè)個(gè)單獨(dú)的證候或癥狀去理解，以免有失偏頗。
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本帖最后由 xiakeyou 于 2009/4/15 13:41 編輯 bhskgw.cn/shiti/]
