作者:汪受傳
1兒科溫陽學派的建立
兒科溫陽學派起源于南宋陳文中,陳氏撰《小兒病源方論》4卷(1241年)、《小兒痘疹方論》1卷(1253年),力倡固養(yǎng)小兒元陽,以擅用溫補扶正治療見長。明代劉鳳在《幼幼新書·序》中說:“宋以來吳之專家者,曰陳曰錢二氏,陳以熱,錢以涼,故有火與水喻者。”可見兒科溫、涼兩大學派始于宋,陳文中與錢乙齊名,他們的學術(shù)觀點對
兒科學的形成和發(fā)展有著深刻的影響。陳氏的溫陽學術(shù)思想主要體現(xiàn)于以下方面。
1.1強調(diào)臟腑嬌嫩,立論元陽為本
我國現(xiàn)存第一部兒科專著《顱囟經(jīng)》提出:“凡孩子三歲以下,呼為純陽,元氣未散!彼巍ゅX乙祛邪擅用苦寒攻克,扶元重在滋腎益陰;董汲為小兒瘡疹立涼瀉解毒諸方。陳氏不拘于前輩醫(yī)家所論,經(jīng)多年臨床體驗,提出了元陽為本、亟當固養(yǎng)的學術(shù)觀點。
陳文中強調(diào)小兒體質(zhì)特點為臟腑嬌嫩,病理上易見陽氣不足的證候。他說:“夫小兒臟腑嬌嫩,皮骨軟弱,血氣未平,精神未定,言語未正,經(jīng)絡(luò)如絲,脈息如毫!保ā缎翰≡捶秸摗ん@風》)又說:“小兒一周之內(nèi),皮毛、肌肉、筋骨、髓腦、五臟六腑、榮衛(wèi)氣血皆未堅固,譬如草木茸芽之狀,未經(jīng)寒暑,嬌嫩軟弱。”(《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》)認為小兒臟腑嬌嫩,發(fā)育尚未完善,年齡愈小則陽氣愈加相對不足。因此,應(yīng)當注重調(diào)護攝養(yǎng),使其元氣充盛,方能迅速長養(yǎng)。
《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰!敝赋隽岁枤庠谌梭w的重要地位。小兒處于生長發(fā)育時期,更賴陽氣之溫煦。陳文中提出:“蓋真氣者,元陽也!薄盁o病者在乎攝養(yǎng)如法,調(diào)護正氣。”有病時更應(yīng)重視“溫養(yǎng)正氣”、“固養(yǎng)元陽”。陳氏注重五臟之氣,對脾腎陽氣尤加刻意固護。
陳文中分析小兒陽氣之不足有先、后天的各種原因。元陽受于先天,稟賦命門火衰,自然臟腑虛寒。胎稟不足,責之孕婦飲食不調(diào),取冷過度;不勞力,不活動,致兒如“陰地中草木,少有堅實者”(《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》)。出生之后,先天腎氣又賴后天脾土生化而不斷補充。乳母應(yīng)注意自身調(diào)攝,勿以冷氣傷及小兒。小兒飲食“吃熱、吃軟、吃少則不病,吃冷、吃硬、吃多則生病”;養(yǎng)子有十法,其中包括“要背暖”、“要肚暖”、“要足暖”、“脾胃要溫”等(《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》),這些都是固護脾腎、防止陽氣受戕的具體措施。
陳文中極力反對對小兒妄施
牛黃、
輕粉、
朱砂、
黃連等寒涼傷陽損氣之品,認為“冷則敗傷真氣” (《小兒病源方論·驚風門》)。新生嬰兒下胎毒勿服輕粉、朱砂,“只宜用
淡豆豉煎濃汁,與兒飲三五口,其毒自下,又能助養(yǎng)脾元,消化乳食” (《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》)。
1.2擅用溫補扶正,悉心固養(yǎng)元陽
陳文中注重小兒生理上陽氣不足和病理上易虛易寒的特點,在小兒時病和雜病的治療中時時顧護陽氣,認為“藥性既溫則固養(yǎng)元陽” (《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》),以擅用溫補扶正見長。他將溫補法廣泛用于多種病證及疾病的不同階段,只要有陽氣不足見證,輒即取之,形成了鮮明的學術(shù)特色。
1.2.1元陽不足,溫壯固真
正氣以元陽為根,溫補扶正首在壯其元陽。陳文中以八味
地黃丸主治稟賦命門火衰、病久元氣耗損諸證。此方本出仲景,錢乙用治腎虛去附桂而為地黃丸,陳氏復(fù)其原貌以溫元陽,一減一增,兩家觀點涇渭分明,即便對于“稟賦腎陰不足,或吐瀉久病津液虧損”者,陳氏亦宗“無陽則陰無以生”之意,應(yīng)用加減八味丸,于滋陰補腎之品中伍
肉桂一味,以鼓舞陽氣。
陳文中指出小兒冷證的證候特點有“面白光白,糞青色,腹虛脹,嘔乳奶,眼珠青,脈微沉,足脛冷” (《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》),包括了五臟虛寒之象,而以元陽虛衰為本。在治法上除八味地黃丸溫壯元陽之外,又有多種變法,如脾腎陽衰、腹脹足冷之二圣丸,陽氣不溫、腸滑
泄瀉之肉
豆蔻丸,下元虛冷、風痰氣逆之油珠膏,腎元不足、寒痰壅塞之芎蝎散等。他特別強調(diào)先后天之間的相互依存關(guān)系,重視脾腎并治,立補脾益真湯,融溫陽、益氣、助運、滌痰、祛風于一體,又按不同見癥隨證加減,廣泛用于多種虛寒證候的治療。
1.2.2脾土虛寒,溫運消陰
脾胃居中屬土,“若脾胃全固,則津液通行,氣血流轉(zhuǎn),使表里沖和,一身康健”,“若冷,則物不腐化,腸鳴、
腹痛、嘔噦、泄瀉等疾生焉”(《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》)。陳文中倡小兒太陰不足之說,根據(jù)脾的生理特性和臨床證候特點,提出了“脾土宜溫,不可不知也”(《小兒病源方論·養(yǎng)子真訣》)的治療原則,用四君子湯、五味
異功散、
六君子湯、
補中益氣湯等溫脾益氣健運之方治療不思乳食、飲食停滯、泄瀉、
嘔吐等脾胃虛弱證候。對久病脾虛及腎患兒,更于補脾之外助以溫腎,如十一、十二味異功散,均取肉桂、
訶子、
肉豆蔻、
附子之類。揚州安通判子一案,為頭溫足冷、腹中氣響、涎潮、搐搦之
慢驚風證,陳氏欲與油珠膏,府判曰:“小兒純陽,熱即生風,何敢服附子、
硫黃!”文中曰:“若與朱砂、腦、麝等涼劑,斷然不救……當溫養(yǎng)正氣,氣盛則寒痰消,腹中不響,其搐自止。”用油珠膏八服,后以補脾益真湯而愈(《小兒病源方論·驚風引證》)。陳氏辨證功力于此可見。
1.2.3熱病正衰,扶元托毒
陳文中治療小兒痘疹等時行熱病,亦以擅用溫補救急見長。他所用溫補者,俱屬邪盛正衰,病毒內(nèi)陷之證,此時若不予溫托培元、扶持正氣,則無力驅(qū)邪托毒外泄。他列舉痘瘡應(yīng)用溫托的指征為:不光澤,不紅活,不起發(fā),不充滿,不結(jié)靨,不成痂,而癢塌煩躁喘渴及宣解太過,誤食生冷,中寒泄瀉,倦怠少食,足指逆冷等癥者。他喻道:“大抵遇春而生發(fā),至夏而長成,乃陽氣熏蒸,故得生成者也!惫省氨砝锞銓嵳,其瘡易出易靨,表里俱虛者反是”(《小兒痘疹方論》)。他常用參芪內(nèi)托散、
木香散、異功散等方扶正托毒,書中并列舉了他以溫補托毒治愈痘瘡逆證的多宗驗案。
陳氏論痘瘡證治多言溫托,此舉頗招非議。如朱震亨評曰:“陳氏方誠一偏論……多用桂、附、
丁香等燥熱藥,恐未為適中也!(《古今圖書集成·醫(yī)部全錄·兒科下》)其實,陳氏治痘并非限于溫托一法,他對毒在肌表者用消毒散,熱毒腫痛者用解毒湯,血熱毒盛者用
犀角地黃湯,表里實熱、大小便不利用大
連翹飲,上中二焦熱熾用
涼膈散,俱屬清熱解毒之正治法。陳氏論痘側(cè)重溫補托里,只不過是補錢、董惟用寒涼之不足,使痘瘡治法趨于完備罷了。
1.2.4權(quán)衡消長,祛邪安正
陳文中善于權(quán)衡不同證候中的邪正消長關(guān)系,靈活地應(yīng)用祛邪和安正并進、溫補和涼瀉兼施的方法來處理虛實兼夾的病證。
對于以邪盛為主的證候,他在逐邪之中不忘顧護正氣,使邪去而元氣不傷。治重癥
水痘之參湯散,為發(fā)表散邪、疏泄內(nèi)熱之峻劑,于解表清里諸藥中伍
人參一味益氣扶正;治斑疹稠密身熱之鼠粘子湯,以清熱解毒為主,亦配以
黃芪、
當歸顧護氣陰,概為保元而設(shè),用心良苦。
邪正交爭之際,他善于辨別虛實輕重,靈活地采用寒溫相伍的治法。如痘瘡壯熱,數(shù)日不止,更無他癥者,為邪正相持之征,他處以
柴胡麥門冬散。取柴胡、
龍膽草清熱解毒,
黑參、麥門冬涼營護陰,人參、
甘草益氣扶元,清中寓補,邪正兼顧,方意嚴謹。
熱病后期,余燼未滅,正氣耗傷,則以扶元復(fù)陰為主,佐以清解余邪。如治積熱及痘后咽喉腫痛、口舌生瘡、齒齦宣腫之甘露飲子,便在生
熟地黃、天
麥冬、
石斛等甘寒益陰之外加
黃芩、
茵陳清解。痘瘡已靨,身熱不退者,辨其證屬氣耗津劫,則用人參
白術(shù)散,在扶脾益胃之中稍佐輕宣散熱之品。
陳文中創(chuàng)立兒科溫補學說,與涼瀉學說相得益彰,使中醫(yī)兒科學成為一門系統(tǒng)的、完善的臨床學科,對于兒科理論和實踐體系的確立起了積極的作用。
2兒科溫陽學說的傳承
2. 1明清兩代醫(yī)家稚陰稚陽論生理
宋代之后,醫(yī)界流派峰起,名家輩出。在兒科領(lǐng)域,以陳文中為代表的溫補學派和以錢乙、董汲為代表的涼瀉學派影響最大。清代陳復(fù)正云:“喜行溫補者,動稱乎文中;專用涼瀉者,祖述乎仲陽!(《幼幼集成》)陳氏元陽不足論奠立了兒科溫補學派的理論基礎(chǔ),后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上傳承,不斷充實、發(fā)展。
明代薛鎧、薛己在五臟之中尤其重視脾、腎二臟。《保嬰撮要·脾臟》為脾病立方,寒水侮土用益黃散,脾土虛寒用干
姜理中湯,脾土虛弱用人參理中湯,脾
肺氣虛用五味異功散加
防風、
升麻等?梢娧κ现纹⒉∑跍匮a,與陳文中溫補學說一脈相承。萬全《片玉心書·小兒治法》說:“小兒純陽之體,陰陽不可偏傷!笨梢娙f全認為純陽并非盛陽,而是小兒陰陽皆未充盛,均需慎防耗傷。張景岳強調(diào)小兒元氣無多,他說:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽。孰謂陽常有余,而欲以苦寒之物伐此陽氣,欲保生者,可如是乎!” (《類經(jīng)圖翼·大寶論》)
清代吳瑭在《溫病條辨·解兒難·俗傳兒科為純陽辨》中鮮明地提出:“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂。小兒稚陽未充、稚陰未長者也!闭J為男子16~24歲、女子14~21歲,才能“陰氣長而陽亦充”,在此之前,陰、陽都處于稚嫩不足狀態(tài)。吳塘的這一觀點已經(jīng)成為兒科學術(shù)界的共識。清代陳復(fù)正認為:“夫人有生,惟此一氣,易虧難復(fù),何可輕耗!”“斯能補救當代赤子元氣于后天,便亦培植后代赤子元氣于先天,而壽世于無疆矣!(《幼幼集成·初生護持》)余夢塘“真陰有虛,真陽豈有無虛”的觀點(《古今圖書集成·醫(yī)部全錄·兒科上》),都是對陳氏學術(shù)思想的繼承和發(fā)展。
2.2徐小圃、江育仁回陽救逆挽危癥
近代兒科名醫(yī)徐小圃在哲嗣患“
傷寒”瀕危、束手無策之際,被好友祝味菊(人稱“祝附子”)回陽救逆挽回,自此由主清轉(zhuǎn)而主溫,處處以衛(wèi)護人體陽氣為重,治好了許多重危病證,名聞遐邇,成為近代兒科溫補學派的杰出代表。徐氏認為,小兒以陽氣為本,一旦護養(yǎng)失宜,寒暖失調(diào),則外易為六yin所侵,內(nèi)易為飲食所傷,發(fā)病之后,容易出現(xiàn)種種陽氣受損之癥。陰為體,陽為用,陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力,在病理狀態(tài)下又是抗病主力,此在兒科尤為重要。徐氏推崇陳復(fù)正“圣人則扶陽抑陰”之論,方案中常有“氣陽不足”、“氣陽式微”、“陽虛濕盛”等語,治療時則常采用溫陽扶正等治法。徐氏對于熱病傷陽之里虛寒證善用附子,應(yīng)用指征為:神疲、色白光、肢冷、脈軟、舌潤、小便清長、大便溏泄不化,但見一二癥,便放手應(yīng)用,認為若必待少陰證悉具而后用,往往貽噬臍莫及之悔。另外,
川烏散寒止痛,多用于寒證腹痛;肉桂引火歸元,常用于下元虛寒。
益智仁、
補骨脂、yin羊藿等均系溫腎扶陽之品,在
遺尿、虛寒泄瀉、陽虛
水腫等癥常常配用。
龍骨、
龍齒、
牡蠣、
磁石等,平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神,屢用治虛陽上僭或
肝風內(nèi)動之暑熱證、驚風、不寐、
眩暈等。徐氏采用溫陽藥物回陽救逆,曾救治了許多時行疾病危重變證患兒,并在現(xiàn)代被廣泛學習應(yīng)用。
江育仁教授認為,小兒處在生長發(fā)育旺盛時期,其物質(zhì)基礎(chǔ)是陰、陽、氣、血。生者賴陽以生,長者依陰而長,陰陽兩者相輔相成。小兒患病后往往出現(xiàn)“易寒易熱,易虛易實”的病理變化,特別是某些重癥病例,如
急驚風、暑溫等,在高熱、
抽搐風火相煽的實熱閉證同時,可因正不敵邪而突然出現(xiàn)面色白光白、肢厥汗冷等陽氣外脫之虛脫證。江老為了探討小兒疾病過程中出現(xiàn)陽氣暴脫之規(guī)律,曾對300例住院病歷作了回顧分析,其中屬于搶救的61例危重病兒,在治療上運用參附為主回陽救逆的36例,用
生脈散加附子、龍骨、牡蠣氣陰并治的12例,單純用清熱養(yǎng)陰、苦寒解毒的13例。說明溫陽法的臨床運用并不少見,尤其
肺炎、腸炎、菌痢等,發(fā)病初期均屬熱證,在病程中并發(fā)
心力衰竭、循環(huán)衰竭、
休克先兆,可突然出現(xiàn)面色灰滯或蒼白,神情淡漠,肢端不溫,脈息細數(shù)無力等陽氣不足證,屬于溫病中的壞證和變證,如果拘泥于溫病不能使用溫藥戒律,則必坐視其虛脫待斃。
3溫陽學說的現(xiàn)代臨床應(yīng)用
兒科溫陽學說源遠流長,代有發(fā)揮。但是,兒科臨床的常見病種從古至今有很大的變化,怎樣繼承發(fā)揚溫陽學派的學術(shù)精粹,造福于當今兒童,是一個值得深入研究的課題,F(xiàn)僅就個人學習和應(yīng)用的體會,拋磚引玉,就教于同道。
3.1溫振心陽
吳鞠通嘗謂:“傷寒一書,始終以救陽氣為主!碧岢鲈谕飧屑膊≈幸鞣狸枤馓撍。其中在兒科,尤以肺炎喘嗽中出現(xiàn)
心陽虛衰較為常見。正如前賢所論,但凡溫熱病中之心陽虛衰變證,決不可待陽氣虛衰之證畢現(xiàn)方才搶救,又不可無視正邪關(guān)系,拘于熱病惟用寒藥,以防寒涼傷陽。此時唯有早施溫里回陽,方可挽回生機,然后徐圖祛邪。其中標本緩急,不可不察。溫振心陽,予常用白通湯加味。舉本人曾治
麻疹肺炎心陽虛衰案為例證。
驗案舉例:毛某,男,8歲,1975年1月診治。患兒9 d前開始
發(fā)熱,
咳嗽,噴嚏,流涕。4 d后從額部、面頸、軀干至四肢依次
出疹。2 d前皮疹隱退,身熱不降,咳嗽加劇,
氣喘鼻煽。在當?shù)赜每股刂委熚匆娦。今晨見患兒喘鳴肩息,口唇紫紺而急診入院。查患兒目眵遮睛,氣急鼻煽,唇口青紫,四肢厥冷,膚有冷汗,脈細微欲絕。聽診心音低而速,心率180次/min,兩肺滿布濕性啰音。此為麻疹肺炎合并心力衰竭。屬少陰陽氣欲亡危象,予白通湯加味急收攝將散之元陽。處方:
西洋參5 g、附片12 g、
干姜12 g、
炙甘草5 g、
蔥白5根。煎后少量頻頻灌服。
服藥至中午,患兒面色紅赤,四肢轉(zhuǎn)暖,熱勢上升(39.2 ℃),唇燥口干,呼吸氣急,喉中痰鳴,煩躁不安,舌紅苔黃質(zhì)干,脈沉數(shù),心率125次/min。陽氣已回,痰熱閉肺之象顯露,停服上藥,轉(zhuǎn)予清肺滌痰解毒,麻杏甘石湯加味。處方:
麻黃5 g、生
石膏30 g(先煎)、
杏仁10 g、
金銀花15 g、黃芩10 g、
葶藶子10 g、
知母10 g、
沙參12 g、
竹茹6 g、生甘草3 g。另:
猴棗散0.6 g,分2次和服。
上方服2 d后,熱勢漸降(38.1 ℃),咳喘減輕,唇舌潤澤,痰鳴消失,神清志安,面仍紅赤,繼予此方加減化裁,后期增益潤肺之品,共住院8 d,痊愈出院。
3.2溫運脾陽
脾陽即中陽。小兒后天以脾胃為本,飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,這就是脾主運化的生理功能。而脾運功能的正常,則依賴于脾陽的溫煦和推動。若脾陽不振,則運化無力;若
脾陽虛衰,則后天失主。而當今小兒,嗜食寒涼生冷食物者多,濫用中西苦寒藥物者眾,每每克伐脾陽,使脾升胃降功能失職,釀生諸疾。脾陽不振證候:面色萎黃無華、脘腹疼痛、喜熱喜按、食欲不振、倦怠無力、手足不溫、大便稀溏,舌淡、苔薄白、脈沉細或細弱等。
3.2.1溫脾燥濕治泄瀉
以小兒泄瀉為例,急性期屬實,遷延期、慢性期則常由實轉(zhuǎn)虛。以往認為虛證泄瀉以
脾氣虛弱為主,倡用參苓
白術(shù)散治療,待陽氣虛寒之象顯露,方才使用溫陽藥物!鹅`樞·論疾診尺》曰:“嬰兒病……大便赤瓣,飧泄,脈小者,手足寒,難已;飧泄,脈少,手足溫,泄易已!敝赋隽岁枤鈱τ谛篂a預(yù)后的重要性。我們在臨床上體會到,凡泄瀉遷延者,均有不同程度脾陽受損的表現(xiàn),健脾溫陽較單純健脾益氣取效迅捷。
泄瀉脾陽虛證多見于久病體弱、久瀉小兒,主癥為大便稀溏,食谷不化,時瀉時止或久瀉不止,寐時露睛,小便清,舌質(zhì)淡,苔薄白。臨證時只要病程遷延、熱象已解、虛象顯現(xiàn),在健脾之中就可增入溫陽之品。因證雖脾虛,實為陽失鼓舞,當予溫運脾陽,必要時尚需參以溫補命火之品,以釜底增薪。常用藥如
炮姜、肉豆蔻、
砂仁、煨益智仁、
太子參、煨訶子、附片等。
驗案舉例:王某 ,男,7月,2005年9月4日就診;純盒篂a已半月,起病時發(fā)熱,泄瀉1日10余次,曾用抗生素、思密達等治療,熱退,泄瀉減為1日4~5次,多日未愈?淘\患兒精神不振,食欲尚可,大便稀溏、無臭,便時無哭鬧,舌淡苔薄白,指紋淡。證屬泄瀉遷延,脾陽已傷。治以溫運脾陽,燥濕止瀉。處方:太子參6 g、
茯苓6 g、煨益智仁6 g、懷
山藥8 g、炮姜4 g、
蒼術(shù)6 g、焦楂曲各6 g。另加
暖臍散肚兜圍系。治療4 d后,大便已轉(zhuǎn)為日行1~2次,糞質(zhì)稠。加減變化,再服1周,病情痊愈。
將肉桂、
草豆蔻、丁香、
小茴香研成細粉,按5∶5∶3∶3的比例與
艾絨混勻,制成暖臍散肚兜。曾以之治療小兒泄瀉虛寒瀉、寒濕瀉、風寒瀉、
傷食瀉90例,痊愈55例,顯效11例,有效12例,無效12例。療效優(yōu)于對照藥十香
暖臍膏。
3.2.2溫脾建中治胃炎
目前臨床上小兒Hp相關(guān)性胃炎日見增多。我們對本病提出寒熱辨證法,分為脾胃虛寒、
胃熱氣滯、脾虛胃熱3種主要證型,以溫脾建中、清胃理氣、溫脾清胃為治療大法。其脾胃虛寒證見:胃痛隱隱,喜溫喜按,空腹痛重,得食則減,時嘔清水,納少,神疲,四肢欠溫,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉緩。治以溫脾建中,理氣止痛。常予
黃芪建中湯加減:黃芪、
桂枝、
白芍、炙甘草、制
香附、
吳茱萸、
郁金、丁香、焦
山楂、焦
神曲等。脾胃虛寒較甚加
高良姜、益智仁、砂仁等溫脾和胃;脾虛納少加白術(shù)、茯苓、
陳皮、炙
雞內(nèi)金健脾助運;挾有食積,便干者加
谷芽、
麥芽、
檳榔、
萊菔子消食導滯;脘痛氣滯明顯加
蘇梗、木香、
延胡索理氣活血止痛。
驗案舉例:史某,女,14歲,2007年8月6日就診;純何竿捶磸(fù)發(fā)作1年,經(jīng)常餐后胃痛,1周約發(fā)2次,進冷食后易發(fā),腹脹,有時惡心,泛酸,食欲欠佳,大便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄,脈平。曾查Hp抗體陽性。證屬脾陽不振,中焦氣滯。治以溫脾理氣。處方:炙黃芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅
烏賊骨10 g、郁金10 g、檳榔10 g、煨益智仁10 g、砂仁(后下)3 g、丁香(后下)3 g、焦楂曲各10 g、片
姜黃6 g。7劑后復(fù)診,患兒胃痛減輕,發(fā)作次數(shù)減少,食欲有增。上方去郁金,加制香附4 g。繼服7劑后,患兒胃痛未發(fā),無腹脹,惡心泛酸亦止。加減服用1月余,胃痛未再發(fā)作。
3.2.3溫脾化痰治
癲癇 癲癇頻繁發(fā)作者多以風、火、痰、驚等實證為主。其痰證在平時為痰濁內(nèi)蘊,可造成頭暈
頭痛、惡心嘔吐、腹痛納差等癥,而大發(fā)作時則表現(xiàn)為痰蒙清竅,神識喪失。痰之產(chǎn)生,有脾虛濕濁不化、熱病灼津煉液等因素,痰濁內(nèi)蘊,可造成癲癇的種種不同證候。筆者在臨床上每逢腹型癲癇,多在平肝解痙之后取溫脾化痰法,用黃芪建中湯、二陳湯加減治療,取得效驗。
驗案舉例:張某,女,9歲,2000年11月20日初診;純航(jīng)常頭痛,偶作腹痛,痛在臍周,數(shù)分鐘后自行緩解,每周發(fā)作2~3次。曾多方治療無效。到診時面色少華,形瘦,時有頭暈,二便調(diào),舌紅苔薄黃,脈細。查腦電圖示兒童異常腦電圖,各導聯(lián)可見較多的中―高幅4~5 c/sθ波。過呼吸時,上述慢波有時呈短程陣發(fā)性出現(xiàn),波幅達350 μV,并可見2~3 c/s高幅δ波,未見棘銳波,過呼吸后恢復(fù)原來背景節(jié)律。診斷為腹型癲癇,辨證屬痰濁內(nèi)蘊,清陽不升。治以健脾化痰、平肝熄風。處方:①白術(shù)10 g、法
半夏10 g、明
天麻10 g、
鉤藤12 g、石
決明15 g(先煎)、陳皮3 g、
枳殼10 g、黃連3 g、
黛蛤散10 g(包煎)、茯苓10 g、神曲12 g。每日1劑,水煎服。②
定癇散120 g,每次2 g,每日3次。
上方服用半月后,二診仍訴腹痛,但頭暈減輕,繼予前法治療。1月后,腹痛發(fā)作次數(shù)漸減少。3月后第7次復(fù)診訴未再發(fā)作腹痛,頭暈頭痛亦除,無明顯不適,面部氣色好轉(zhuǎn),唯稍納差,二便尚調(diào)。辨其證屬脾陽不振,痰濁內(nèi)蘊,治以溫脾化痰平肝法,予糖漿劑緩服圖本。處方:①生黃芪15 g、桂枝3 g、白芍10 g、生甘草3 g、法半夏6 g、吳茱萸4 g、膽
南星10 g、陳皮3 g、焦楂曲各10 g、
決明子10 g。上藥7劑,制成糖漿900 mL。每次20 mL,每日3次。②定癇散120 g,每次2 g,每日3次。
患兒堅持治療,以上方出入持續(xù)服用,2002年8月13日復(fù)查示正常腦電圖。隨訪至今,腹痛未發(fā)。
3.3溫壯腎陽
腎陽即元陽,受之于先天,充盛于后天,為一身之基,小兒生長發(fā)育之本。
腎陽虛證或因于先天稟賦陽氣虛弱,或由于后天疾病藥物損傷陽氣,造成腎陽所主所司功能失常。其證候表現(xiàn):生長發(fā)育落后,形寒肢冷,面色白光白,久瀉或五更泄瀉,或面浮肢腫、小便不利、甚則水
臌脹滿,或尿頻、遺尿,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲、無力等。溫壯腎陽常用方有
金匱腎氣丸、
右歸丸、
保元湯等。本法在臨床有廣泛的應(yīng)用,僅舉以下2例,可見對于西醫(yī)學無有效治法之某些疾病,若用之恰當,可以彰顯中醫(yī)藥之優(yōu)勢。
3.3.1溫壯元陽治胎怯
胎怯,指初生胎秉怯弱之證。自《小兒藥證直訣》始,古代兒科醫(yī)籍對本病有不少論述,但現(xiàn)代關(guān)于本病的研究報道卻甚為鮮見。我們對此進行了研究探討,認為胎怯總因先天未充而患,因而初生便見形體瘦小,肌肉瘠薄,面無精光,身無血色,目無精彩,啼哭無力,吮乳口軟,毛發(fā)黃少等一系列虛弱證象。胎怯證候有五臟不足偏重之分,但總以腎脾兩虛為主,又以稟賦薄弱、陽氣未充為本。
筆者臨床多以補腎溫陽充髓之補腎地黃丸(熟地黃、
牛膝、
鹿茸、
山茱萸、山藥、
牡丹皮、茯苓、
澤瀉)和健脾益氣養(yǎng)血之調(diào)元散(山藥、人參、白術(shù)、白芍、白茯苓、
茯神、當歸、熟地黃、黃芪、炙甘草、
川芎)辨證治療。其中健脾側(cè)重補脾氣、溫脾陽,如黃芪、人參、白術(shù)、甘草、茯苓之類;補腎以益精為本,如熟地黃、
枸杞子、山藥、山茱萸、
菟絲子、
阿膠、
紫河車等,又要溫陽以壯元氣,如
肉蓯蓉、
杜仲、附片、
巴戟天、鹿茸等。曾簡練其方,系統(tǒng)對照治療觀察100例患兒,并經(jīng)遠期隨訪,確能增強體質(zhì)、增長體質(zhì)量,促進患兒生長發(fā)育。
驗案舉例:陳某,男,1992年10月21日初診。其母妊娠38周產(chǎn)下該兒。出生時該兒形體瘦弱,多寐少動,啼哭無力,吮乳力弱量少,時吐乳液,目珠遲滯,發(fā)細黃,毳毛多,耳廓軟,甲軟短,四肢欠溫,舌苔薄。體質(zhì)量2.45 kg,身長49 cm。證屬稟賦未充,腎脾兩虛,陽氣薄弱,從溫腎健脾法治之。處方:
鹿角片、肉蓯蓉各20 g,紫河車、麥芽各30 g,人參、砂仁各5 g。上藥濃煎為45 mL,冷藏。每服1.5 mL,1日3次,溫服。上藥連服1月。服藥期間患兒未見合并癥,精神、活動漸轉(zhuǎn)佳,食欲增進,形體漸豐。12月1日測體質(zhì)量3.8 kg,身長50 cm。此后停藥觀察,患兒食欲好,二便調(diào)。至1993年2月4日,體質(zhì)量7.5 kg,已達正常同齡兒童中上水平,諸癥消失,一切如常。
3.3.2溫陽固脬治尿頻
中醫(yī)學小兒“尿頻”,一般包括神經(jīng)性尿頻和泌尿系感染兩類。神經(jīng)性尿頻主要表現(xiàn)為每天排尿次數(shù)增加而無尿量增加,尿液檢查排除泌尿系感染者。其病機多屬虛證,且以腎陽虛為主。臨床上多反復(fù)發(fā)作,病程較長,以小便頻數(shù)、體弱神疲、面白少華、便溏溲清、手足不溫、舌淡邊有齒痕、脈沉細無力為特征。腎主水,膀胱為津液之府,腎與膀胱俱虛而冷氣乘之,故不能制其水出而不禁,治療多以溫腎固脬法為主,腎氣充盛則固攝有權(quán),膀胱
開合有度,使排尿正常。常用方
縮泉丸、
五子衍宗丸,取補骨脂、
菟絲子、
覆盆子、益智仁、肉桂、
烏藥等溫腎壯陽為主,加
桑螵蛸、
五味子、龍骨、牡蠣等補腎兼固澀小便。臨床對許多遺尿患兒,亦常以此法取效。
驗案舉例:張某,男,8歲,2001年3月2日就診。尿頻已數(shù)月,時時小便淋瀝,不能自控,以致褲子常濕、氣味臊臭,影響學業(yè),精神緊張則更為加重,夜間小便次數(shù)也多。多次尿常規(guī)檢查均正常。面色少華,形體偏瘦,冬季肢冷不溫,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈無力。辨證為腎氣虧虛,陽失溫煦,膀胱失攝。治以溫陽固脬。處方:補骨脂10 g、煨益智仁10 g、附片3 g、菟絲子10 g、覆盆子10 g、枸杞子10 g、炙黃芪20 g、茯苓10 g、懷山藥12 g、烏藥4 g、炙甘草3 g。服藥1周,家長反映尿頻明顯好轉(zhuǎn),再服1周,小便已經(jīng)完全能夠自控。繼服2周鞏固,病情痊愈。
3.4溫暖衛(wèi)陽
3.4.1溫衛(wèi)和營治復(fù)感
反復(fù)呼吸道感染兒童抵御外邪無力,因而極易為風、寒、暑、濕、熱及疫邪等所感,外邪自皮毛或口鼻而入,均與衛(wèi)氣失于固護有關(guān)。多數(shù)患兒多汗,表現(xiàn)為不分寤寐,常
自汗出,重者汗?jié)裾匆隆:節(jié)窈笕舨荒芗皶r擦凈、換衣,易于著涼感寒。所謂“多汗易感”,就是指這類情況。
汗為陰津,營陰內(nèi)守,以養(yǎng)百骸。《靈樞·本臟》說:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也!睆(fù)感兒多汗的產(chǎn)生,是由于衛(wèi)陽不足、表失固護,因而營陰外泄,即《傷寒論·辨太陽病脈證并治》所言:“病常自汗出者……以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾!敝委煆(fù)感兒,要從大部分患兒的病理特點出發(fā),以調(diào)和營衛(wèi)作為基本治則。必須充其衛(wèi)氣、溫其衛(wèi)陽、斂其營陰,使之衛(wèi)護其外,營陰內(nèi)守,營衛(wèi)調(diào)和才能使患兒御邪能力增強,預(yù)防和減少發(fā)病。主方取
黃芪桂枝五物湯。方中桂枝、
生姜辛溫,功在鼓舞衛(wèi)陽;
芍藥和營斂陰,與桂枝配伍,一散一收,調(diào)和營衛(wèi);生姜、
大棗佐桂、芍以和營衛(wèi);黃芪益氣通陽。臨床應(yīng)用此方治療復(fù)感兒,多有顯著效驗。
驗案舉例:龍某,女,4歲,2004年12月23日初診。患兒近幾年來,一直屢發(fā)
感冒、咳嗽、肺炎,平均每月1~2次。形體瘦弱,面白少華,常自汗出,汗出不溫,食欲不振,大便溏薄,舌苔薄白,舌質(zhì)潤。辨證為衛(wèi)陽不足,營陰外泄。治以調(diào)和營衛(wèi),取黃芪桂枝五物湯加龍骨牡蠣治療。處方:炙黃芪15 g、炙桂枝3 g、炒白芍10 g、炙甘草3 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、碧
桃干10 g、
黨參10 g、焦神曲10 g、
糯稻根須12 g、生姜2片、大棗5枚。治療2周,汗出大減,原法已效,加減再進。堅持服藥2月,其后很少感冒。
3.4.2溫陽化濕治久熱
兒科常有一些患兒發(fā)熱經(jīng)久不退,經(jīng)各種理化檢查無異常發(fā)現(xiàn),西醫(yī)難以診斷、治療而轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。筆者隨江育仁教授學習期間,曾見到江老用溫衛(wèi)和營治愈高熱1月不退患兒,體會到甘溫除熱不僅在于補中益氣一法。長期發(fā)熱患兒中,不少雖然發(fā)熱不退,但精神尚可,汗出不溫,熱勢不減,符合衛(wèi)陽不足、營陰外泄病機,可用黃芪桂枝五物湯治療。其病又于夏季多見,常見夾有暑濕所傷的證象,若是如此,又可加用祛暑化濕之品。
驗案舉例:劉某,女,6歲,2006年7月28日就診;純5月份患“
急性扁桃體炎”,體溫達39.6 ℃,經(jīng)治療后高熱退而持續(xù)低熱不減已有2月,每日最高體溫在37.9 ℃左右,作多種檢查均正常。診見面色少華,易于出汗,食欲不振,舌苔薄膩。證屬氣陽不足,營衛(wèi)不和,復(fù)為濕困脾陽。治以溫陽固表,化濕和中。處方:炙黃芪15 g、桂枝4 g、白芍10 g、炙甘草3 g、煅龍牡各15 g、
白薇10 g、淡豆豉10 g、
荷葉15 g、焦神曲10 g。囑每日8時、14時及20時測體溫,并記錄。7劑后患兒體溫正常,每日最高體溫在37.4 ℃以下。繼服上方加減鞏固,體溫未再上升,獲得痊愈。