說到
黃疸,醫(yī)者無人不知,個個皆曉。但是,溯本求源,中醫(yī)對黃疸的認識,卻有一個較長的發(fā)展過程。黃疸一病,首載于《內(nèi)經(jīng)》,稱之為“黃癉”。自《內(nèi)經(jīng)》之后直至宋代,這一漫長的歷史長河中,歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗,逐步加深了對黃疸的認識,在理論上和臨床上不斷求得發(fā)展,逐漸日臻完善。這當(dāng)中,研究至深,學(xué)有成就的,不乏其人。自漢唐以來,就有很多醫(yī)家,先后提出了“五疸”、“二十八候”、“九疸”、“三十六疸”等學(xué)說。至宋代羅天益氏則概括地將其歸納為“陽黃”、“陰黃”兩種。諸如上述學(xué)說,不下數(shù)十家。論說種種,各呈其端。而其中以張仲景氏領(lǐng)悟獨多,論述最為詳細深刻。張氏從理、法、方、藥四個方面,對黃疸做了深入、全面的論述,形成了一套完整的辨證論治體系。他所創(chuàng)建的治療法則和“
茵陳蒿湯”等方藥,一直為歷代醫(yī)家所采用,傳至今日,久驗不忒。仲師關(guān)于黃疸的理論和學(xué)術(shù)思想,無不被古今醫(yī)者奉為圭臬,從而確立了他在臨床上的指導(dǎo)地位。迄今,凡是中醫(yī),盡皆知道,治療黃疸,熱重于濕者用
梔子柏皮湯,濕重于熱者用茵陳
五苓散;濕熱并重者用
茵陳蒿湯。對號入座,隨手拈來,這已成為無可非議的傳統(tǒng)。而以上這些方藥,退黃的效果,的確是非常好的。自仲景創(chuàng)方以來,歷代醫(yī)家無不視為治黃之經(jīng)方,承襲沿用,代代相傳,起到了不可估量的作用。可是,值得提出的是,
麻黃連翹赤小豆湯,同樣是仲景先師所創(chuàng),用以治療黃疸的主要方劑之一,而很大一部分中醫(yī),卻對此不熟悉。極少有人使用麻
黃連翹赤小豆湯治療黃疸,將其棄之一旁。筆者認為,這是對仲景黃疸學(xué)說學(xué)習(xí)不夠,領(lǐng)悟不深,導(dǎo)致認識上的一種缺失。影響了仲景黃疸學(xué)說的完整性。使仲景的學(xué)術(shù)思想不能得到充分的發(fā)揚和繼承。這不是非常可惜嗎?
筆者在深入學(xué)習(xí)和研究仲景關(guān)于黃疸的學(xué)術(shù)思想,并經(jīng)過多年的臨床實踐驗證,認識到,
麻黃連翹赤小豆湯是仲景治療黃疸的主要方劑之一。它跟
茵陳蒿湯和梔子柏皮湯形成有機的聯(lián)系,共同構(gòu)成一個完整的辨證論治體系。仲景創(chuàng)立麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯和茵陳蒿湯,立意十分精當(dāng)。目的是通過散、清、瀉三個法則,祛除郁積在里的濕熱,以達到退黃的效果。三方是有機聯(lián)系,相輔相成的。充分體現(xiàn)了仲景的思想方法和學(xué)術(shù)成就。對待仲景治療黃疸的這三個具有代表性的主要方子,我們不應(yīng)失之偏頗,使仲景先師的理論體系造成缺陷。而應(yīng)該全面地學(xué)習(xí)和繼承他的學(xué)術(shù)思想和寶貴經(jīng)驗,用以指導(dǎo)臨床,提高療效。下面就麻黃連翹赤小豆湯與黃疸的關(guān)系,談?wù)劰P者的認識,跟同道共同討論。
1 《麻》方的來源
麻黃連翹赤小豆湯,乃漢代張仲景所創(chuàng),見于《
傷寒論》陽明病篇。據(jù)宋本《傷寒論》第262條云:“傷寒,瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”�？芍�,麻黃連翹赤小豆湯,是仲景專為治療黃疸而設(shè)的。此方與茵陳蒿湯和梔子柏皮湯相提并論,同載于陽明病篇,是仲景治療陽明發(fā)黃的三個具有代表性的方子。也是治療一切黃疸的三個基礎(chǔ)方。這三個方子,為治療黃疸奠定了一條立方用藥的大道,至今,我們所用的治療黃疸(包括陰黃在內(nèi))的諸多方子都是由這三個基礎(chǔ)方衍化而來的。
2 《麻》方的組成和用法
據(jù)宋本《傷寒論》第262條記載,麻黃連翹赤小豆湯由以下藥物組成:麻黃二兩(現(xiàn)用9g),連翹二兩(現(xiàn)用9g),
杏仁四十個(現(xiàn)用15g),生梓
白皮一升(現(xiàn)用9g),赤小豆一升(現(xiàn)用15g),
大棗十二枚(現(xiàn)用15g),生
姜二兩(現(xiàn)用9g),
甘草二兩(現(xiàn)用6g)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。
其中,生
梓白皮這味藥,因藥源不太清楚,現(xiàn)今藥房都未備有此藥,常以
桑白皮代之。而此藥究屬何物呢?據(jù)《說文》謂:“楸也”�！锻ㄖ尽吩�:“梓與楸相似”�！蛾懎^草本疏》云:“楸之疏理白色而生子者為梓”�！侗静菥V目》亦認為“木理白色者為梓”。因此,生梓白皮,應(yīng)該是籽楸樹的第二層白皮(今江南地區(qū)直稱為“白梓樹”),今后勿須再用桑白皮代替,可直接使用生梓白皮。
3 《麻》方治療黃疸的機理
細觀近代,中醫(yī)治療黃疸,習(xí)慣多使用茵陳、
黃柏、子等清熱利濕之藥,開始便選用茵陳蒿湯。至于麻黃連翹赤小豆湯,則極少有人問津。豈知,麻黃連翹赤小豆湯實為發(fā)表通里,散熱瀉濕,治療黃疸的首選方。仲景所以用它治療黃疸,立方寓意深奧,道理十分貼切。這得從黃疸產(chǎn)生的病因病機說起。
關(guān)于黃疸的產(chǎn)生,《素問•六元正紀大論》說:“濕熱相薄……民病黃癉”。首次提出黃疸產(chǎn)生的根源是濕熱搏結(jié)。而張仲景較之《內(nèi)經(jīng)》則有了更深刻的認識。他比較詳盡和具體地闡述了發(fā)黃的病因病機。宋本《傷寒論》第199條說:“陽明病,無汗,小便不利,心中懊者,身必發(fā)黃”。第236條又說:“陽明病,
發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃”。以上兩條經(jīng)文指出了:“無汗,小便不利,濕熱瘀郁不解,是產(chǎn)生黃疸的根本原因。因為無汗則熱不得外越,小便不利則濕不得下泄。濕熱合邪,郁積不化,便要產(chǎn)生黃疸。要點是“瘀熱在里”。針對無汗,小便不利,瘀熱在里這三個產(chǎn)生黃疸的根本原因,仲景創(chuàng)立了麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯和子柏皮湯三方,分別通過汗、下、清三大法則,以求得濕熱的出路,從根本上消除發(fā)黃的致病因素。而麻黃連翹赤小豆湯便是通過發(fā)散的辦法,使熱得外越,則“不能發(fā)黃也”。從以上三方,可以看出仲景立法用方之精細入微,真可謂匠心獨具,充分體現(xiàn)了中醫(yī)審證求因,治療求本的法則。體現(xiàn)了仲景嚴謹?shù)闹螌W(xué)精神。也是仲景黃疸學(xué)說的核心和精髓部分,確實值得我們學(xué)習(xí)。
對于以上三方的微妙作用,后世醫(yī)家曾有不少精辟的注釋。清代尤在涇說:“茵陳蒿湯是下熱之劑,梔子柏皮湯是清熱之劑,麻黃連翹赤小豆是散熱之劑”。這一評注,真可謂得其要領(lǐng),畫龍點睛,再明白不過了。而對麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的機理,《醫(yī)宗金鑒》更是做了十分具體的剖析和闡述:“用
麻黃湯以開其表,使黃從外散;去
桂枝者,避其熱也;佐姜棗者,和營衛(wèi)也;加連翹、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕;共成治表實發(fā)黃之效也�！敝链�,麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的機理,已經(jīng)十分清楚了。
4 適應(yīng)證和臨床效果
《醫(yī)宗金鑒》對麻黃連翹赤小豆湯的評注“共成治表實發(fā)黃之效也”,一語中的,道出了該方的主要作用。仲景立方之意,本在于“使黃從外散”。所以凡黃疸初起,癥見目黃,全身皮膚發(fā)黃,發(fā)熱無汗或惡寒身痛,肌膚發(fā)癢,脈浮等癥狀,最宜采用本方治療。此外,凡經(jīng)過多方治療,退黃效果仍不明顯者,均可采用本方治療,往往能夠收到意外的效果。
筆者在長期的臨床工作中,治療過許多黃疸型肝炎患者,常常首選麻黃連翹赤小豆湯治療,均收到良好的退黃效果。深深體會到本方“使黃從外散”的微妙作用。在臨床觀察中,筆者還發(fā)現(xiàn)這樣兩種情況。
一種情況是,經(jīng)使用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等方治療,黃疸無明顯減輕,改用麻黃連翹赤小豆湯治療后,黃疸在短短的幾天時間內(nèi)即消失,表現(xiàn)出明顯的差異性。究其原因,主要是失于表散之故也。因為邪郁肌表,肺氣失宣,里氣不降,故非清利濕熱所能奏效。此時應(yīng)本著“先解表,后清里”、“外疏通,內(nèi)暢遂”的道理,使用麻黃連翹赤小豆湯以疏其外而遂其內(nèi),則“瘀熱以行,黃自退矣”。這便是中醫(yī)的“提壺揭蓋”法。
另一種情況是,在使用茵陳蒿湯清利濕熱,治療黃疸型肝炎的過程中,肝功能檢驗,黃疸指數(shù)和膽紅素,均已明顯下降,而肉眼觀察皮膚黃疸無明顯變化,改用麻黃連翹赤小豆湯治療后,黃疸得到較快的消退。由此可見,郁于肌表之邪,還得通過表散這條路子得到解決。足見仲景立法用方之妙,同時也顯示了中醫(yī)的辨證施治,有其深刻的道理和客觀的效果。5 結(jié)語
多年來,筆者在臨床工作中,治療了較多的黃疸型肝炎患者,就消除黃疸而言,有了一定的實踐體會。尤其對麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的體會較為深刻。由此總結(jié)出一條經(jīng)驗:治療陽明發(fā)黃,不論有無表病癥狀,均宜先用麻黃連翹赤小豆湯治療,“使黃從外散”。此為上策。然后根據(jù)需要,再使用茵陳蒿湯等清里瀉熱。這樣,收效迅速。如果未經(jīng)發(fā)表散熱,一來便直清里熱,則往往收效不佳,有時效果甚微。這對于治療陽明發(fā)黃來說,是提高療效,縮短療程的關(guān)鍵所在。而往往一經(jīng)使用麻黃連翹赤小豆湯治療,黃疸即可較快地消失,達到痊愈的效果。所以,筆者認為,麻黃連翹赤小豆湯,是仲景先師創(chuàng)立的一個治療黃疸的卓效良方,應(yīng)該充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用,為臨床治療黃疸建立功勛。故不揣淺陋,以此文與同道共學(xué)習(xí)。由于本人水平有限,錯誤之處難免,請同道斧正。
光明中醫(yī)雜志，1996（6)：1
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本帖最后由 莊野醫(yī) 于 2012/12/7 20:13 編輯 bhskgw.cn/jianyan/病案舉例 1 李某 男 55歲（我家果兒的爺爺) 2009年5月23日，全身起淡紅色風(fēng)團。搔癢不能入眠。自購
氯雷他定類藥物，服兩次，當(dāng)天風(fēng)團逐漸消退到小腿部。求愈心切，當(dāng)晚用硫磺軟膏洗澡。第二天晨起活動后雙腿紅疹，踝關(guān)節(jié)紅腫至腳背，自覺灼燒樣痛熱感，手摸關(guān)節(jié)皮膚有發(fā)熱感。站立難受，只得平臥休息。舌苔由滑潤轉(zhuǎn)黃白微膩，自述無他不適。
辨證：
風(fēng)團漸消而關(guān)節(jié)皮膚紅腫灼燒而難以站立，當(dāng)為熱痹。患者素愛飲酒，量頗不俗，勞動后常汗出當(dāng)風(fēng)。此為風(fēng)挾濕熱，侵犯肌體，濕熱郁阻肌膚，營衛(wèi)失和，硫磺火助其力所致。當(dāng)解表散邪，清熱除濕，與麻黃連翹赤小豆湯原方去
生姜大棗之甘壅：
麻黃6克 連翹10克 赤小豆30克 桑白皮10克
炙甘草6克 杏仁10克
結(jié)果：服一煎得微汗，灼熱消紅腫退，行走如常。日晡仍覺關(guān)節(jié)皮膚復(fù)熱。二劑基本恢復(fù)正常，腳關(guān)節(jié)紅腫聚縮成兩個位置對稱的水皰，左右內(nèi)踝上緣各一，約指甲蓋大。
（我第一次自己開方抓藥啊，勇氣可嘉，以前都是用成藥的。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，成藥很貴，吃不起啊。)
上面這個方子，一煎見效，太高效了，祖先的智慧真棒！ 麻黃連翹赤小豆湯【出處】《傷寒論》第262條曰：“傷寒，熱瘀在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”。 【藥物】麻黃6克，連翹9克，杏仁9克，赤小豆30克，大棗12枚，生梓白皮（現(xiàn)多用桑白皮代替)10克，生姜6克，甘草6克
【用法1】水煎分三次溫服 (成人常用劑量: 5劑)
【用法2】除大棗、赤小豆外，其余藥入布袋，扎緊口，煮取藥汁。用藥汁煮赤小豆及棗，直至赤小豆熟爛為止。每天早、晚各服食1次，連服3天。食豆、棗，喝湯汁。
【方解1】麻黃、杏仁、生姜意在辛溫宣發(fā)，解表散邪；連翹、梓白皮、赤小豆旨在苦寒清熱解毒；甘草、大棗甘平和中，其藥物組合成為共奏辛溫解表散邪，解 熱祛濕之效。
陽黃為濕熱侵襲機體，兼有外感證時應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯既可散外邪又可內(nèi)清濕熱。
【方解2】本湯原為濕熱黃疸偏表而設(shè)，七分清利濕熱，三分表散外寒。現(xiàn)被較廣泛地應(yīng)用于風(fēng)水等癥。湯中麻黃、杏仁、生姜為一組，散寒表邪，以解陽郁之熱；連翹、桑白皮、赤小豆為一 組，皆苦寒而清利濕熱，連翹透邪熱之結(jié)，赤小豆清中而又活血；甘草、大棗健脾和胃，以補后天。
【主治1】濕熱蘊郁于內(nèi)，外阻經(jīng)絡(luò)肌膚之病候
【主治2】外感風(fēng)邪所致的風(fēng)水、1.皮膚濕熱疹毒、2.濕熱壅滯的
水腫等。3.常用于
蕁麻疹、4.急性腎炎初起或慢性腎炎急性發(fā)作等病（利水)。5.肝功能異常.6.
咳嗽.
哮喘(陰水雍肺)等陰水證患者忌服（證屬濕熱內(nèi)蘊兼表邪未解者較為適宜)
【用藥禁忌】本方對黃疸（肝炎)、小兒水腫（腎炎)證屬濕熱內(nèi)蘊兼表邪未解者較為適宜。
【不良反應(yīng)】急性中毒表現(xiàn)有
頭痛、
心悸、發(fā)熱、大汗不止，血壓升高，并可引起心動過速，期前收縮，大劑量可抑制心臟，引起心搏徐緩。
【臨床應(yīng)用1 】1．蕁
麻疹：應(yīng)用本方加減：炙麻黃10g，連翹10g，
銀花10g，三角
胡麻10g，
蟬衣10g，
蛇床子10g，
牛蒡子10g，
赤芍10g，赤小豆50g，
小薊30g，
浮萍草20g。用文火煎煮赤小豆，熟后濾汁去豆納諸藥，再煎半小時即可，一次性煎約500ml。分早晚2次服。
2.風(fēng)寒襲表加
荊芥10g，
防風(fēng)10g；風(fēng)熱加
菊花10g，減炙麻黃為5g；
3.
腹痛加
白芍30g；
4.搔癢難忍加
地膚子10g，
白鮮皮10g；
5.反復(fù)發(fā)作的慢性
蕁麻疹加防風(fēng)10g，
黃芪30g。
【臨床1總結(jié)】治療蕁麻疹118例，男85例，女33例；年齡3-73歲；病程3日至40余年。
結(jié)果：風(fēng)團、瘙癢消失，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)為痊愈，共65例；風(fēng)團、瘙癢消失3月，1年以內(nèi)時有復(fù)發(fā)為顯效，共46例；服藥期間癥狀消失，10日至3月復(fù)發(fā)為有效，共4例；服6劑癥狀未減或雖減輕但10日以內(nèi)又反復(fù)發(fā)作，需配抗過敏治療者為無效，共3例；總有效率為97.5%。
【臨床應(yīng)用2】急性
濕疹樣皮炎：應(yīng)用本方加減：麻黃9g，連翹15g，白
桑皮30g，杏仁9g，生姜9g，大棗 6g，
大青葉3g。
癥見皮損腥紅灼熱加生
石膏、
生地；滲液多加
苦參、黃柏；
瘙癢甚加
徐長卿、白癬皮；
藥疹重用甘草至30g，赤小豆至60g；
發(fā)于上部者加蟬衣6g，菊花20g；
發(fā)于下部者加川
牛膝9g，
車前子15g。
【臨床用法】同時水煎，前2煎早晚各服1次，第3煎藥汁熱水洗浴或濕敷。
【臨床總結(jié)】治療急性濕疹樣皮炎100例，其中急性濕疹28例，黃水瘡20例，
接觸性皮炎15例，藥疹13例，間擦性皮炎9例，隱翹蟲皮炎7例，
脂溢性皮炎6例，
日光性皮炎2例。用藥最多為日光性皮炎1例，服藥25劑而愈。
結(jié)果：痊愈76例，顯效24例，有效率達100%。
【臨床應(yīng)用3】瘙癢性皮膚�。簯�(yīng)用本方加減：麻黃9g，連翹15g，荊芥15g，防風(fēng)15g，桑白皮15-30g，杏仁12g，赤小豆30-60g，生姜6g，甘草6-30g，
地膚子30g。
瘙癢甚加
烏蛇、刺蒺
藜、
僵蠶；
搔破流水加苦參、土
茯苓、
滑石；
皮膚粗糙肥厚加
當(dāng)歸、首烏、
雞血藤；
丘疹形成結(jié)節(jié)加
桃仁、
紅花、赤芍；
藥物過敏重用甘草30g，赤小豆60g，
大青葉30g，
【臨床用法】水煎2次分早晚內(nèi)服，第3煎藥汁加熱水洗浴。
【臨床總結(jié)】治療瘙癢性皮膚病130例，皮疹消退，瘙癢消失為痊愈，共78例；皮疹退有輕度癢感為好轉(zhuǎn)，共49例；無效3例，療程3-30日。 總有效率97%。
【臨床功能】1．改善肝功能：對四氯化碳所致小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性升高，本方有明顯的降低作用，同時明顯降低血清總膽紅素含量。組織學(xué)檢查，本方使肝細胞損傷程度降低，且部分動物肝 細胞基本恢復(fù)正常。
2．利尿：連翹、麻黃有利尿作用。
3．抗炎：連翹醇提水溶液有明顯的抗?jié)B出作用及降低血管壁隱性作用，且能增加炎性性滲出細胞的吞噬能力。
4．抗病原微生物：連翹煎劑對金黃色
葡萄球菌及
肺炎雙球菌有抑制作用。
【臨床應(yīng)用4】麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎炎，在急性期可用麻黃連翹赤小豆湯加減治療。
如水腫明顯者合用
五皮飲：麻黃、連翹、赤小豆、
陳皮、
生姜皮、桑白皮、
五加皮、
茯苓皮；
如
血尿明顯者，可加用活血化瘀之
大薊，小薊、
白茅根、
白芨、
側(cè)柏葉等。
如見咳喘氣粗，有水邪上凌之勢者，加桑白皮、
葶藶子、陳皮、
蘇子、杏仁等。
熱毒證，為避免毒盛火攻，用五味
消毒飲加
白花蛇舌草、大青葉、
玉米須等，或合用
龍膽瀉肝丸。
若面色蒼白，四肢不溫欲厥者，用五苓散合五皮飲，或加
防已、
川椒、
肉桂、
五味子、
人參 等，也可急煎獨參湯或注射
生脈散注射液。若神志不清，服用
蘇合香丸，芳香開竅。
如寒濕偏盛，水濕濁氣內(nèi)閉，見尿少尿閉，浮腫更甚，
嗜睡等，欲成水毒內(nèi)閉者，用五苓散合
附子理中湯。如濁氣上泛甚，也可選用溫膽場，或旋覆
代赭石湯，或加
大黃、
山梔、
白頭翁等。
案例列舉
【案例一】周身瘙癢
劉渡舟醫(yī)案：高某某，男，20歲。周身泛起皮疹，色紅成片，奇癢難忍，用手搔之而畫縷成痕而高出皮面。舉凡疏風(fēng)清熱利濕之藥嘗之殆遍而不效。微惡風(fēng)寒，小便短赤不利，舌苔白而略膩，切其脈浮弦。辨為風(fēng)濕客表，陽氣拂郁而有郁熱成疸之機。
疏方：麻黃9克，連翹9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大棗7枚。僅服2劑，微見汗出而瘥。
按語：皮膚瘙癢之證，凡見脈浮、苔膩者，皆可考慮使用本方。
【案例二】 腎風(fēng)水腫
張東軍醫(yī)案：樊某，男，28歲�；悸阅I炎兩年余，先后在市級醫(yī)院住院治療兩次，用抗菌素、激素及利尿劑治療，癥情緩解。但尿化驗始終Pr(卅)，下肢輕、中度浮腫不消。緣氣候變化而患
感冒使病情加重，經(jīng)用
青霉素一周病無緩解，故于1985年11月5日前來就診。癥見：顏面虛浮，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫，按之沒指"腰脹痛，左側(cè)尤甚，小便量少，色如茶，腹脹食少，舌邊尖紅，苔黃而粘"脈滑少力。尿化驗Pr(卅)，WBC：3～5，RBC：1～2，顆粒管型O～1。證屬邪熱入里與水壅結(jié)而成濕熱內(nèi)盛，治以清熱利水解毒。
方藥：麻黃l 0克，連翹1 5克，赤小豆50克，杏仁15克(搗)，茯苓20克，
澤瀉15克，
白花蛇舌草35克，生姜1克，大棗5枚。
服藥5劑．尿量大增，腫消大半，尿化驗Pr(4-+)，余正常"舌苔趨凈。上方增
黨參15克、炒
山藥20克、
山萸肉15克。服7劑，病情穩(wěn)定，病者只有活動后下肢有輕度浮腫，尿化驗Pr(+)繼以補益腎氣法，鞏固療效。
按語：張氏認為，麻黃連翹赤小豆湯治療濕熱內(nèi)盛之腎風(fēng)水腫，尤以服用激素后水腫不退而有濕熱之證者為宜。凡濕熱蘊結(jié)于里，不論表邪有無，均可投用本方。
【案例三】 浮腫
紫斑(紫癜腎炎)
李浩然醫(yī)案：何某某，女，15歲，1981年3月14日診。發(fā)病前三天曾感冒發(fā)熱，未治而熱退。繼則面部四肢浮腫，下肢發(fā)生紫斑，納減，苔薄，脈小滑。檢查：扁桃體輕度充血，心肺(一)，腹軟，肝脾未觸及。雙下肢有散在性黃豆大小紫斑數(shù)十枚，不痛不癢，面部和四肢浮腫。血象正常，血小板20萬／立方毫米。尿檢：蛋白++’白細胞++，紅細胞卅。臨床印象：1．
急性腎小球腎炎；2．急性
過敏性紫癜癥。
處方：麻黃9克，連翹12克，赤小豆30克，桑皮12克，桃、杏仁各1O克，姜皮3克，大棗5枚。3劑，浮腫、紫斑全消。尿檢：蛋白十，白細胞十。繼服5劑尿檢正常，隨訪一年正常。
按語：本案為外感引動濕熱，肺腎同病，水氣不化而見水腫；濕熱迫血妄行，外發(fā)紫斑�？傄越獗砘瘽瘢卫疄橐�，麻黃連翹赤小豆湯主之。
【案例四】 肌衄
于世樓醫(yī)案：張某某．女14歲，1984年3月8日診。初起身有寒熱，體溫39LC，納呆，
嘔吐，四肢關(guān)節(jié)腫痛，以膝踝關(guān)節(jié)較劇，繼在膝、小腿部出現(xiàn)對稱性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白膩，脈沉細數(shù)。證屬外邪束表，濕熱郁蒸，熱迫血溢而致肌衄。治宜疏風(fēng)清熱，祛濕涼血。
處方：麻黃3克，連翹12克，杏仁、甘草、
白蘚皮、黃柏、赤芍各1O克，茵陳15克，
紫草、赤小豆各30克，生姜5片，
紅棗12枚。煎服。服藥3劑后紫癜略退，諸癥亦減輕，關(guān)節(jié)疼痛仍在，照原方加
防己、
木通各1O克，續(xù)服3劑而愈。
按語：外有邪氣束表，內(nèi)有濕熱蘊結(jié)。寒熱無汗，則濕熱無外泄之路，郁蒸肌表，損傷陽絡(luò)，而致肌衄。治宜外散表邪，內(nèi)利濕熱，麻黃連翹赤小豆湯與之相宜，果三投而愈。
【案例五】 咳嗽(
慢性支氣管炎)
王忠民醫(yī)案：孫姓，男，59歲，1980年2月2日就診。夙病慢支12年。3日前不慎受涼后宿疾再作，發(fā)熱惡寒，無汗而咳，頭痛身重，喘不得平臥，胸悶氣急，咳吐痰量多而粘，色微黃，納呆惡心，小便不利，下肢浮腫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮略數(shù)。聞心音輕遠、律整。呼吸音減弱，呼氣延長，肺底聞及濕性羅音和哮鳴音。體溫38．7C�；灒喊准毎�18200／立方毫米，中性78％，淋巴16％，酸性29／5，單核4％。胸透：雙肺紋理增強，輕度
肺氣腫。證屬
風(fēng)寒犯肺，濕聚化熱，肺失和降。
擬麻黃連翹赤小豆湯加味：麻黃9克，連翹1 2克，杏仁、炙桑白皮、甜葶藶各1 5克"赤小豆30克，甘草、生姜各6克，雙花24克，陳皮l O克。水煎。分二次服。
進上方3劑癥即緩解，咳吐減輕，已能平臥，痰漸少，水腫消失，氣急亦明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。宗前方增損復(fù)進5劑，咳嗽悉平。
按語：內(nèi)有濕熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外相合，閉阻于肺，致發(fā)咳嗽。故擬本方以外散寒邪，內(nèi)清濕熱。據(jù)王氏經(jīng)驗，運用本方應(yīng)據(jù)其病位、輕重與久暫，決定劑量大小和加減。濕熱在上，偏于清泄；在中"佐以理氣；在下，重用利導(dǎo)。外邪不除者，加
金銀花、桂枝；痰濕阻肺
地龍加
地骨皮l0克，取麻黃連軺赤小豆湯合
瀉白散意，又服2劑．諸癥消失，繼以
玉屏風(fēng)散調(diào)理月余，1年后尋訪，哮喘未發(fā)。
【案例六】 哮喘
蔣昌福醫(yī)案：吳某，男，16歲，1987年3月2日初診。患者幼時即患哮喘病，以往較輕，近年來，癥狀加重，每因受涼即發(fā)。發(fā)時呼吸迫促，胸悶喘咳，咳痰不暢，頭部出汗，不能安臥。此次發(fā)作已經(jīng)1周，除上述癥狀外，還伴有輕度發(fā)熱惡風(fēng)，喉間哮鳴，吸氣困難，口干，納食不香，脈象滑數(shù)，舌苔薄黃。此乃寒郁發(fā)熱，痰熱夾外邪阻塞息道，以致肺失宣肅，取麻黃連軺赤小豆湯加減宣肺祛痰清熱。藥用：麻黃8克，杏仁10克，連軺15克，赤小豆10克，桑白皮10克，甘草6克，地龍3克。 上方連服2劑，痰暢，喘定咳減，右寸脈仍現(xiàn)滑大而數(shù)。原方去地龍加地骨皮10克，取麻黃連軺赤小豆湯合瀉白散之癔，又服二劑，諸癥消失，繼以玉屏風(fēng)散調(diào)理一個月，一年后尋訪，哮喘未發(fā)。
按語：運用本方，以表邪與濕熱共存為要點。本案哮喘內(nèi)有濕熱，外受涼而發(fā)，與此病機相合，故以本方清宣利濕。蓋濕熱郁蒸肌表，氣機被阻，既不能過于寒涼清熱，以免氣機被遏，亦不能濫用溫運、苦燥化濕，以防傷津化燥，惟以清宣為宜。此外，本案亦有痰熱之征，故去生姜之溫，加地龍以增清熱平喘之力。
【案例七】 晨間噴嚏(
過敏性鼻炎)
蔣昌福醫(yī)案：張某，女，27歲，1988年3月3日初診。患者晨間噴嚏已經(jīng)2年，每天早晨起床，即作噴嚏，連連十?dāng)?shù)聲，甚至數(shù)十聲，經(jīng)本院五官科診斷為“過敏性鼻炎’。多方醫(yī)治療效不佳，脈象平和，舌尖略紅，苔薄黃，牙齦紫赤，患者曾因連續(xù)噴嚏，引起腹肌強烈收縮，致
流產(chǎn)兩胎。此乃邪熱相爭于肺竅，擬麻黃連軺赤小豆湯加
薏苡仁，宣散肺部郁邪：
藥用：麻黃5克，連軺15克，赤小豆1O克，桑白皮6克，杏仁8克，甘草3克，
薏苡仁15克，生姜3片，大棗5枚。服上方3劑，晨起噴嚏大減，繼原方連服1周而痊愈，后改用玉屏風(fēng)散鞏固療效，至今已半年未發(fā)。
按語：邪熱郁閉肺竅，作嚏不止，本方以辛宣開散為主，能助肺氣開發(fā)，透竅達邪，是獲其效。者，加
前胡、
白前；痰涎壅盛者，加蘇子、甜葶藶等。
新制麻黃連翹赤小豆湯治療小兒皮膚病驗案舉隅 麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論·陽明病篇》第275條：“傷寒，瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之�！庇糜谥委燂L(fēng)寒表邪未解，濕熱蘊郁而致的黃疸。導(dǎo)師馬融教授根據(jù)麻黃連翹赤小豆湯的組方寓意和異病同治的傳統(tǒng)理論，臨床靈活加減，擬定新制麻黃連翹赤小豆湯，藥用：麻黃6g，連翹15g，赤小豆15g，
蒺藜15g，紫草15g，
蟬蛻9g，白鮮皮15g，當(dāng)歸15g，地膚子15g，苦參10g，大青葉15g，桂枝10g，茯苓15g，
蒲公英15g，
天葵子15g，地丁15g，赤芍15g，甘草6g，黨參15g。用于治療小兒皮膚病，屢奏佳效。茲舉驗案如下。
1、濕疹
案1李某，女，1歲7個月。2006年5月9日初診。主訴：濕疹1年�；純�1年前始出現(xiàn)濕疹，于頸項、耳后、肘窩、腋窩、窩等皮膚皺折處出現(xiàn)皮疹，對稱分布，色紅，伴搔癢，受熱后尤甚，癢甚時搔破流黃水�；純呵榫w急躁，納可，寐安，便調(diào)。查體：咽稍紅，舌淡紅苔白，指紋青。診為濕疹，證屬
風(fēng)濕熱毒蘊結(jié)肌膚，法當(dāng)疏風(fēng)透邪、清熱利濕、解毒活血，予新制麻黃連翹赤小豆湯，2日1劑，水煎100mL分次頻服。服藥4劑，患兒癥狀明顯改善，濕疹顏色變淺，頸部、腿部已基本消退，兩臂稍癢，遇熱癢甚，情緒好。納可，便調(diào)。原方繼服3劑，患兒皮疹消退，納可，寐安，偶煩躁哭鬧，予健身消導(dǎo)顆粒以善其后。
2、急性蕁麻疹
案2陳某，女，16歲。2006年3月7日初診。主訴：皮疹10天�；純河谌朐呵�10天因吃
羊腦，復(fù)受涼而出現(xiàn)顏面部紅色皮疹，伴搔癢，無發(fā)熱，無鼻塞流涕，無吐瀉，就診于本市某醫(yī)院，診為“蕁麻疹”，予西藥治療（具體不詳)3天，無明顯好轉(zhuǎn)，遂予氟美松5mg肌注，口服強的松5mg，2次/d，治療3天，患兒夜間皮疹搔癢加重。入院前3天轉(zhuǎn)診于另一醫(yī)院，診斷同前，予VitC 0.5g，
西咪替丁0.2g，
地塞米松8mg靜點，肌注
苯海拉明20mg，治療3天后，皮疹仍無明顯好轉(zhuǎn)，為求中醫(yī)治療，今就診于本院兒科門診，診時證見顏面及全身紅色皮疹，略高出皮膚，伴搔癢，無發(fā)熱、咳嗽、吐瀉及其他不適。查體：神清，精神反應(yīng)好，查體合作，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟無抵抗，咽充血，雙側(cè)扁桃體2度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心腹查體未見異常。舌紅苔黃，脈浮數(shù)。查血常規(guī)示：WBC 17.1×109/L，L 40.8%，G54.2%。診為蕁麻疹，證屬風(fēng)熱蘊膚，法當(dāng)疏風(fēng)清熱涼血，處方：金銀花10g，連翹10g，防風(fēng)10g，
薄荷5g，生石膏20g，
丹皮10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，
厚樸10g，陳皮10g，
桔梗10g，牛蒡子10g，蟬蛻5g，地膚子10g，白鮮皮10g，大黃5g。水煎200mL分服，日1劑，分3次服。配合西藥新天欣、
西米替丁等對癥處理。二診（2006年3月9日)：患兒近3日服藥后，皮疹較前稍減輕，但仍有反復(fù)，以頭面部及周身為主，伴搔癢。納可，便調(diào)。舌紅，苔白稍膩，脈滑。查體，咽稍紅，兩肺呼吸音清，心音有力，腹軟。今改為新制麻黃連翹赤小豆湯加厚樸10g�；純悍�2劑，皮疹消退，繼服此方5劑鞏固治療，皮疹未再出現(xiàn)（西藥治療6天后停用)。隨訪1個月，未復(fù)發(fā)。
3、慢性蕁麻疹 案3由某，女，9歲。2005年11月10日初診。主訴：反復(fù)皮疹3月余�；純�3個月余前無明顯誘因出現(xiàn)周身皮疹，略高出皮膚，色紅，搔癢，甚則融合成片。曾就診于本市某醫(yī)院，診為“蕁麻疹”，予西藥口服及外涂（具體用藥不詳)，治后皮疹消退，停藥則復(fù)出現(xiàn)，癥狀較前更重。亦曾于外院口服中藥，但療效不著。為求進一步治療，診于本院。診時證見患兒周身皮疹，以軀干部、面部為主，皮疹色紅，高出皮面，甚則融合成片，伴搔癢，入夜甚。患兒無發(fā)熱，無腹痛及吐瀉，納欠佳，二便調(diào)，寐欠安。查體：精神反應(yīng)好，咽稍紅，除皮疹外未見其他異常。舌紅，苔白稍厚，脈滑數(shù)。診為慢性蕁麻疹，證屬風(fēng)濕熱毒蘊結(jié)肌膚而致，法當(dāng)解表透邪，清熱解毒利濕為主，予新制麻黃連翹赤小豆湯加焦三仙30g。日1劑，水煎200mL分次頻服。謹守此方，服藥10劑，患兒皮疹及搔癢基本消失，納可，便調(diào)，寐安。繼以前方加減鞏固治療半月余，皮疹及搔癢完全消失，且無反復(fù)。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。
4、體會 蕁麻疹屬皮膚變態(tài)反應(yīng)性疾病，其病理表現(xiàn)為組織胺介質(zhì)導(dǎo)致的皮膚黏膜之毛細血管及小血管擴張充血，通透性增高所致的風(fēng)團性損害或局限性真皮水腫。濕疹亦是由多種內(nèi)外因素引起的與變態(tài)反應(yīng)密切相關(guān)的一種皮膚疾病，臨床常有輕重不等的搔癢、多種形態(tài)的皮膚損害、時有滲出、反復(fù)發(fā)作的特點。中醫(yī)學(xué)認為此類疾病的發(fā)生，責(zé)之于先天稟賦不足，風(fēng)、濕、熱、毒之邪客于肌膚所致。風(fēng)性“善行而數(shù)變”、“風(fēng)盛則癢”的特點與“風(fēng)團性損害”、“搔癢”的臨床表現(xiàn)是一致的；“濕性黏滯”、“濕盛則腫”的特點與本病真皮水腫的病理表現(xiàn)及臨床時有滲出、反復(fù)發(fā)作的特點極為相似。因此“風(fēng)”和“濕”是發(fā)病的主要病理因素。此類疾病病位主要在肺脾，《內(nèi)經(jīng)》云：“少陰有余，病皮痹
癮疹”，《金匱要略》中有“邪氣中經(jīng)，則自癢而癮疹”。肺主氣，外合皮毛，為水之上源，脾主肌肉，主運化水濕。小兒具有“
肺臟嬌嫩”、“脾常不足”、肌膚脆弱、腠理疏松的生理特點，肺氣壅閉，氣機不利，氣滯濕阻，濕氣留連皮膚則皮病；或飲食不當(dāng)，脾運失健，濕熱內(nèi)蘊，而肺失開闔，皮毛失宣，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱郁于皮毛肌腠之間，阻于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達，營衛(wèi)失和，氣機失調(diào)，發(fā)為本病。
導(dǎo)師馬融教授認為，其病機與經(jīng)方麻黃連翹赤小豆湯組方寓意有共同之處，因此根據(jù)異病同治的傳統(tǒng)理論，臨床靈活加減，擬定新制麻黃連翹赤小豆湯治療小兒濕疹、蕁麻疹，其組方特點有三：一是宣展肺氣，發(fā)散外邪以和外：如方中用麻黃宣肺解表，透疹止癢為主藥，桂枝可助麻黃增強解表散邪之力以和外；二是健脾化濕，清熱解毒以暢內(nèi)：如方中以連翹味辛苦涼，清熱解毒利濕，既能監(jiān)制麻黃之悍，又能透發(fā)內(nèi)在火熱或清利濕熱，配赤芍、赤小豆、紫草、苦參以清熱涼血、清化濕熱，合大青葉、蒲公英、天葵子、地丁以清熱解毒，茯苓、黨參、焦三仙健脾利濕化滯，諸藥合用使?jié)瘛�、毒之邪得祛以暢�?nèi)；三是疏風(fēng)活血，調(diào)和營衛(wèi)以通經(jīng)脈：如方中蒺藜、白鮮皮、地膚子、蟬蛻助麻黃疏風(fēng)止癢透疹，桂枝既可散外邪以和衛(wèi)，又通行經(jīng)脈，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)，氣機通暢“，血活風(fēng)自滅”。全方共奏疏風(fēng)活血、清熱解毒化濕、止癢透疹之功。如此則內(nèi)外和暢，氣機通暢，營衛(wèi)調(diào)和，肌膚濡潤豐滿，外不得侵，則皮膚安康無患矣。藥證合拍，故屢奏佳效。
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