急診醫(yī)學(xué):第45章　血液凈化

在調(diào)節(jié)各種物質(zhì)的排泄以維持正常血濃度方面，腎臟具有非凡的能力。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降（低于50％時BUN才升高，內(nèi)生肌酐清除率在30～40ml/min以下時將出現(xiàn)氮質(zhì)血癥)發(fā)生腎功能不全時就會損害這種排泄能力。有毒物質(zhì)（不少是可透析的)在體內(nèi)積聚，引起尿毒癥的一系列臨床表現(xiàn)。人們長久來一直在尋找尿毒癥毒素，以更好了解尿毒癥的病理生理特點(diǎn)，從而能給予相應(yīng)的治療對策。但迄今尚沒有證明單一物質(zhì)會引起尿毒癥的全部癥狀，比較一致的認(rèn)識是尿毒癥毒素是由一組小分子、中分子及大分子量物質(zhì)在體內(nèi)積聚構(gòu)成（表45－1)。

表45－1 與尿毒癥毒性有關(guān)的一些化合物

血液凈化技術(shù)主要目的是替代喪失功能的腎臟清除這些毒物。

血液凈化技術(shù)主要用于治療急、慢性腎功能衰竭的一種方法。按其所應(yīng)用的原理、裝置和技術(shù)的不同，又可分為血液透析、單純體外超濾、序貫透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和腹膜透析等。在這些血液凈化技術(shù)治療過程中不僅能在一定程度上清除積聚在病人體內(nèi)的代謝廢物或毒物，而且也能部分地矯正這些病人所呈現(xiàn)的水、電解質(zhì)和酸堿失衡，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定性。

第一節(jié)　血液透析

血透是根據(jù)膜平衡原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過，分子透過半透膜作跨膜移動，達(dá)到動態(tài)平衡。病人體內(nèi)積累的小分子有害物質(zhì)得到清除，人體所需的某些物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充，所以血透能部分地代替正常腎臟功能，延長患者生命。

一、血透中溶質(zhì)的跨膜移動——擴(kuò)散與對流

“擴(kuò)散”是各種物質(zhì)的分子或顆粒都呈無規(guī)律的熱運(yùn)動，稱布朗運(yùn)動。這些物質(zhì)可由高濃度向低濃度方向移動，逐漸達(dá)到兩處濃度相等�！皩α鳌笔侨苜|(zhì)隨著溶劑（水)的跨膜移動而移動，它的移動速度要比擴(kuò)散快得多。

為了提高擴(kuò)散清除量，除改進(jìn)膜的質(zhì)量外，從流體動力學(xué)角度可采取以下措施以減少附著層厚度以減少阻抗，提高膜的通透性。①提高透析液流量：達(dá)到一定值時可使阻抗減至零；②改進(jìn)膜的支持結(jié)構(gòu)：如平板透析器中以金字塔形和圓錐狀結(jié)構(gòu)代替V型溝結(jié)構(gòu)，不僅擴(kuò)大了有效透析面積，而且使透析bhskgw.cn/Article/液形成渦流而減少阻抗；③提高血流量：以減少血附著層的厚度來減少阻抗。

二、水的清除濾出——滲透與超濾

滲透是指依靠膜兩側(cè)的滲透壓差，使水向高滲壓方向轉(zhuǎn)移。超濾則是人為地加大膜一側(cè)液面壓力，使膜兩側(cè)有流動差（跨膜壓)，加速分子從加壓側(cè)向不加壓側(cè)作跨膜移動。故滲透濾過水量＝超濾水量＋滲透濾過水量。超濾水量與跨膜壓成正比，故臨床上常在透析過程中用血泵增加膜內(nèi)血壓，同時增加透析液的負(fù)壓，以促進(jìn)水的清除。一般說來，小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除，而水與中分子物質(zhì)則是通過超濾來清除。

三、操作技術(shù)

（一)血管通路的建立 建立合適的血管通路為大部分血液凈化療法所必需。根據(jù)不同要求常用的方法有外瘺、內(nèi)瘺和直接靜（動)脈穿刺法。

（二)透析器的選擇 多數(shù)選用空心纖維透析器及多層平板透析器。

（三)透析液選擇　急性腎功能衰竭病例，選用碳酸氫鹽進(jìn)行常規(guī)透析較好。優(yōu)點(diǎn)為從代謝觀點(diǎn)看是比較符合生理的治療，對心血管功能穩(wěn)定性較好，血壓控制較好，減少透析中及兩次透析間的癥狀；缺點(diǎn)為透析液制備比較麻煩，需要新的附加設(shè)備，花費(fèi)較大。碳酸氫鹽透析適用于透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒，老年或心血管不穩(wěn)定者，肝功能不全，存在與肺功能不全有關(guān)的缺氧癥時。

（四)肝素化方法　除少數(shù)透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多數(shù)血液凈化治療時都要應(yīng)用肝素抗凝，以保證血液在體外循環(huán)過程中不發(fā)生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化兩法。北京協(xié)和醫(yī)院通常采用全身肝素化法，透析開始時給首劑肝素0.5～0.8mg/kg，以后每小時追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血傾向，一般不檢測凝血時間。

四、血液透析適應(yīng)證

（一)急性腎功能衰竭　參看第44章。

（二)急性藥物或毒物中毒　藥物中毒用包裹活性碳行直接血液灌流是有效的。

1.治療急性中毒的主要條件�、俣疚锬軌蛲ㄟ^透析膜而被析出，即毒物應(yīng)是小分子量，未與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布比較均勻，未固定局限于某一部位；②毒性作用時間不能太快，以致來不及準(zhǔn)備透析；③透析時間應(yīng)爭取在服毒后8～16h以內(nèi)。

2.透析有效的中毒藥物　①鎮(zhèn)痛劑：水楊酸鹽、撲熱息痛；②酒精：乙醇、甲醇；③鎮(zhèn)靜劑：巴比妥鹽、導(dǎo)眠能、安寧、丙咪嗪；④抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺藥、氯霉素、四環(huán)素、異煙肼；⑤其他：地高辛、環(huán)磷酰胺、氨甲喋定。以上是可由透析去除的藥物，但并不是說這些藥物中毒時非得用透析治療。上述任一種藥物透析時因藥進(jìn)入透析液達(dá)不到有效的治療濃度。

（三)其他　①慢性腎功能衰竭；②肝臟疾病，如肝硬化腹水；③水電紊亂，頑固性心力衰竭浮腫，利用透析單純超濾、序貫透析療法或?yàn)V過法可收效。

五、血液透析相對禁忌證

醫(yī)療上的相對禁忌證有①嚴(yán)重感染可引起播散；②出血；③嚴(yán)重心功不全；④嚴(yán)重低血壓或休克。

六、血液透析并發(fā)癥

（一)技術(shù)故障

1.透析膜破裂　需換用新的透析器。

2.凝血　可以加大肝素用量，如遇機(jī)器故障停轉(zhuǎn)，應(yīng)及時排除。如停電需用手搖代替血泵。

3.透析液溫度過高　立即停止透析，透析器內(nèi)血液不能輸回體內(nèi)，病重者則需要輸新鮮紅細(xì)胞。

4.硬水綜合征　應(yīng)定期檢查水軟化的情況。硬水綜合征是指因透析用水處理不當(dāng)，在透析過程中引起以高鈣和高鎂血癥為特征的急性透析并發(fā)癥�？梢蛲肝鲇盟�未經(jīng)軟化，或因軟化器過飽和而失效，或軟化器控制監(jiān)視部件故障而引起�？砂l(fā)生于透析開始后1h，透析中或透析后常見惡心、嘔吐，血壓增高且加大超濾率也不易控制。也可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、肌無力或感覺異�；蚱つw燒灼感等癥狀，嚴(yán)重可致死。上述癥狀發(fā)生后，立即檢查透析用水質(zhì)量和測定血鈣、血鎂，并立即停止血透，改用低鈣、低鎂透析液重新透析至血鈣、血鎂濃度正常及癥狀緩解，出現(xiàn)高鈣危象宜用依地酸二鈉治療。

5.空氣栓塞　強(qiáng)調(diào)預(yù)防，一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上)頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房，逐漸擴(kuò)散至肺部；吸氧（面罩給氧)；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。

6.發(fā)熱　透析開始后立即出現(xiàn)者為管道污染；1h出現(xiàn)者為致熱源反應(yīng)，可給氟美松5mg靜脈注射，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射。

7.出血　動脈外瘺管脫落，連接血路及穿刺針?biāo)擅�，都可以產(chǎn)生出血。

8.透析液成分錯誤　不同的成分錯誤產(chǎn)生不同并發(fā)癥，如高血鈉癥、溶血。

（二)臨床急性并發(fā)癥

1.失衡綜合征　失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)原性癥狀的總稱。其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素)急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的組成，血液pH的變化和HCO^-₃在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過大、過快，等等都是促成失衡綜合征的因素。Port等人提出如下癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)。

輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。

中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。

重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。

這些癥狀可在短時間（30min)消失，也可持續(xù)24～bhskgw.cn30h，也有死亡的報道。

2.透析性低血壓　透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以至休克，使透析不可能充分進(jìn)行。原因?yàn)棰偻肝銎餮�液�?dǎo)管的填充量太大，排水過多、過快，或透析膜破裂后漏血，使循環(huán)血量急劇減少；②由于低鈉透析液及尿素等溶質(zhì)的清除，血漿滲透壓下降，或低蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓低下；③醋酸對心肌的抑制作用和擴(kuò)張血管的作用；④血管收縮力下降或反應(yīng)性低下；⑤透析器內(nèi)殘留消毒劑等等。

防治方法為①選用適合于病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長每次透析時間，減少透析次數(shù)；②采用體外超濾或序貫透析療法，或應(yīng)用透析液再循環(huán)方式進(jìn)行透析；③采用HF、HDF或BD高鈉透析，包括鈉梯度透析和細(xì)胞洗滌透析方法；④血漿滲透壓維持藥的作用，防止血容量急劇減少，目前用安定，戍巴比妥制劑治療痙攣。

3.心律失常　主要是由于血清鉀、鈣的變化，其次是由于透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。在透析中特別是老年患者常出現(xiàn)心律紊亂。其防治措施為①稍提高透析液鉀的濃度，減少其變動，緩解、糾正酸中毒；②防止急速除水招致低血壓，對冠狀動脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意；③對有動脈硬化的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動脈藥物；④正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，出現(xiàn)心律紊亂時必須根據(jù)發(fā)生的原因及時準(zhǔn)確地給予有效的處理。

第三節(jié)　血液濾過

血液濾過（hemofiltration,HF)是血液凈化的新技術(shù)。經(jīng)過15年的臨床實(shí)踐，證實(shí)血液濾過在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多液體、治療期間副反應(yīng)和心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除等方面均優(yōu)于血液透析。目前公認(rèn)血液濾過是治療腎功能衰竭的一種完全有效的腎臟替代療法。

一、原理

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的動脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改�濾過器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球?yàn)V過)，以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4)，故單獨(dú)依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵加壓，以及在半透膜對側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg)以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達(dá)到60～90ml/min（約為腎小球?yàn)V過率的1/2～3/4)。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)^*（*某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度)和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前)補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌�分子量的物質(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無關(guān)，對肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

二、血液濾過的裝置

（一)濾器 基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，有平板型和空心纖維型，濾過膜是用高分子聚合材料制成的非對稱膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長度都相等，故血濾時溶質(zhì)的清除率與其分子量無關(guān)。

濾過膜特點(diǎn) ①由無毒無致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì))順利通過，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。目前常用濾過膜見表45-4。

（二)置換液成分 血濾時由于大量的血漿被濾出，故必須補(bǔ)充一定置換液，其成分可因人因地而異（表45-5)。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當(dāng)交換量才能達(dá)到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭論。

表45-5 通常置換液配方

（三)交換量計算方法

1.標(biāo)準(zhǔn)固定量　每周3次，每次20L，可達(dá)到治療目的。

2.尿素動力學(xué)計算法 此法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計算法為：

0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過液中平均尿素氮濃度。

3.體重計算法　Baddrmns等提出一個公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：

V1/2=0.47×BW-3.03

4.殘余腎功能計算法 使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因?yàn)?ml的置換液等于1ml濾過液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。

5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d

通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當(dāng)于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達(dá)10ml/min以上。

為了減少大量輸液帶來的并發(fā)癥，最近Shaldon采用溶水線（on-live system)輸液系統(tǒng)，在血濾時直接用自來水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后制成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過濾后直接用管道輸入體內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：不需要用容器，減少污染，降低費(fèi)用。

三、血濾方法

（一)前稀釋法 置換液在濾器前輸入，其優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成蛋白覆蓋層。但由于清除率低，要大量置換液（50～70L/次)。目前已不使用。

（二)后稀釋法 置換液在濾器后輸入，減少了置換液用量（20～30L/次)，提高了清除率。目前普遍采用此法。

（三)連續(xù)動-靜脈血濾（CAVH)　CAVH不用血泵和血濾機(jī)，直接與患者的動、靜脈相接，利用動-靜脈壓力差和重力的作用產(chǎn)生超濾。

四、適應(yīng)證

基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一)高血容量所致心力衰竭 在血透時往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)棰傺獮V能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；④血濾時血漿中溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

（二)頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型)，而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

（三)低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%～50%，但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)棰傺獮V時能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；②血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA)濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；③血濾時低氧血癥不如血透時嚴(yán)重；④避免了醋酸鹽的副作用；⑤血濾時溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；⑥血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；⑦血濾時返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低。

（四)尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。

（五)急性腎功能衰竭 持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

（六)肝昏迷 許多學(xué)者認(rèn)為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。

五、常見并發(fā)癥

（一)置換液污染 由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機(jī)會多，故有可能發(fā)生敗血癥，有一報告800人次血濾中有兩例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。

（二)氨基酸與蛋白質(zhì)丟失 氨基酸平均分子量140，Streicher測出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報告不一，3～14g之間，也有為2～4g。

（三)激素丟失 濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對血漿濃度影響不大�？赡苁茄獮V時可清除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。

（四)血壓下降 主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過快所致。

第四節(jié)　連續(xù)性動-靜脈血液濾過

連續(xù)性動-靜脈血液濾過（continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH)也稱為自然連續(xù)性動-靜脈血液濾過，是血液濾過的一種新方法。自1977年Kramer首先用于臨床后至今已10年。它是利用動、靜脈之間（如股動、靜脈或前臂動、靜脈)的正常血壓梯度，將血液引入一通透性很高的小型血液濾過器，血漿不斷濾出，借以清除體內(nèi)水分及化學(xué)物質(zhì)，依照對原發(fā)病的需要，補(bǔ)充一部分置換液。

一、CAVH的設(shè)備

較簡單，不需要血泵和血液濾過機(jī)器，關(guān)鍵的備件是一個通透性很高的血液濾過器，目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚砜膜（polysulfone)，Gambro是聚胺膜，兩者均為粗孔膜（表45-6)。超濾液體與膜基質(zhì)之間無相互作用，其濾過率僅是壓力的函數(shù)，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要是通過對流作用。

表45-6 各種血液濾過器的性能

濾器的平均使用時間為35～46h，若超濾量少于200ml/h，60%的濾器發(fā)生凝血。

二、CAVH的方法

利用前臂的動、靜脈外瘺，或用改良的Sddinger穿刺技術(shù)做股動、靜脈插管，長7.4cm、內(nèi)徑0.3cm動、靜脈插管分別與血液管道及血液濾器相連。連接前先用肝素生理鹽水沖洗血濾器及管道，每1000ml鹽水含肝素10000u。連接后自動脈管道用泵連續(xù)注射肝素10u/（kg·h)。使靜脈端凝血時間（試管法)維持在30～45min或全血凝血時間延長50%。在急性腎衰的少尿期濾過持續(xù)進(jìn)行，直至進(jìn)入多尿期為止，每小時固定超濾液量及化學(xué)成分，根據(jù)前1h的超濾量補(bǔ)充置換液。置換液的成分：Na⁺142mmol/L、Cl^- 103mmol/L、Ca²⁺2mmol/L、Mg²⁺0.75mmol/L、乳酸鹽44.5mmol/L。

當(dāng)濾器的濾過率降低40%以下或發(fā)生凝血時便更換新的濾器，每個濾器平均使用時間為43h。收集超濾液的容器應(yīng)置于床旁最低位置，使其負(fù)壓為3.92kPa（40cmH₂O)，這樣使濾過率提高30%。

三、CAVH的適應(yīng)證

主要用于急性腎功能衰竭（ARF)，特別是多臟器損害者。在ARF時的適應(yīng)證如下。

（一)一般指征 ①水潴留過多，并用大劑量利尿劑治療無效；②由于限制液體攝入，而不能應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)者；③預(yù)防高鉀血癥和氮質(zhì)血癥。

（二)特殊指征 ①肺彌散功能障礙伴有循環(huán)衰竭；②高鈉血癥并用利鈉藥物無效者。

四、CAVH臨床療效

（一)糾正水電解質(zhì)紊亂　CAVH的濾過率與動脈血流量相關(guān)，一般來說濾過率是血流速的25%；而動脈血流量又與平均動脈壓相關(guān)，因此維持血壓就能保持較高的濾過率；即使如此，在收縮壓為22.67kPa（70mmHg)時，仍可有200～500ml/h濾過率。而正常人當(dāng)血壓降至此水平時，腎小球?yàn)V過已停止。這樣的脫水量足以使無尿病人能接受全靜脈營養(yǎng)。脫水后中心靜脈壓、肺動脈壓、容量性高血壓和肺的彌散功能得到改善。

脫水時如輸入置換液可發(fā)生高血鉀癥，大多數(shù)為血鉀低于6mmol/L者輸入置換液；治療高鉀血癥時，需輸無鉀置換液，其最低速率為500ml/h。治療高鈉血癥時可輸入5%葡萄糖，其速率為100ml/h即可。

（二)肌酐與尿素清除　血液濾過的肌酐清除率相當(dāng)于10ml/min，此清除率受輸入置換液量的影響，置換液輸入速度為2.0～2.5ml/min時，血清肌酐為839.8～875.2μmol/L（9.5～9.9mg/dl)，輸入速度大于9ml/min時，血清肌酐低于530.4μmol/L（6.0mg/dl)，此相互關(guān)系與血肌酐和腎小球?yàn)V過率（GFR)的相互關(guān)系相似。

Olbricht報告一組30例病人，每日超濾量14.2±4.6L，血清肌酐穩(wěn)定在500μmol/L以下，平均血清尿素為38mmol/L。但在另一組病例，病人每日超濾量為9.9±3.2L，血清肌酐高于500μmol/L，尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建議在治療急性腎衰時每日超濾量不宜少于12L。

（三)對血液動力學(xué)的影響　Paganini等報告6例ARF患者用CAVH治療，平均時間14.1h，平均超濾量為222.9ml/h，無一例發(fā)生低血壓，平均動脈壓在治療前為10.50±2.63kPa（78.8±19.7mmHg)，治療后為10.61±1.84kPa（79.6±13.80mmHg)；心排血量輕度減低，治療前為4.77±1.48L/min，治療后為4.68±1.05L/min，可能反映了右心室負(fù)荷的減輕。

五、CAVH的優(yōu)缺點(diǎn)

（一)優(yōu)點(diǎn)　治療多臟器損傷伴ARF時具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。①用于緊急的腎臟替代治療，準(zhǔn)備時間在30min內(nèi)，不需要特殊設(shè)備及專職人員，在一般醫(yī)院均可使用；②此種濾器不引起白細(xì)胞和補(bǔ)體降低；③CAVH連續(xù)地清除體內(nèi)過多體液，并可根據(jù)每小時的超濾量及時調(diào)整液體平衡，由于循環(huán)參數(shù)的改變很小，因此不易發(fā)生心血管并發(fā)癥；④計算尿素氮、鉀等清除率的方法簡單，如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮（mg/dl)×24h超濾液（dl)，鉀的清除率等于血鉀（mmol/L)×24h超濾液（L)；⑤超濾液中尿素、肌酐、鈉、鉀、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的濃度與血漿相同，經(jīng)常測超濾液中上述物質(zhì)的含量即可反映病情變化，避免了反覆抽血；⑥可自靜脈管路輸入高滲葡萄糖或全靜脈營養(yǎng)液；⑦機(jī)體的液體與化學(xué)物質(zhì)經(jīng)過48h的平衡期后，保持在穩(wěn)定水平，而血透則處于波動狀態(tài)，因此CAVH不會發(fā)生血透時出現(xiàn)的失衡綜合征等并發(fā)癥；⑧股動、靜脈血栓的發(fā)生率很低，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，這與血管插管是特制的短導(dǎo)管和連續(xù)使用肝素有關(guān)；⑨出血并非CAVH的禁忌證，肝素用量很小，肝素用量為10u/（kg·h)時，體外及體內(nèi)循環(huán)中的肝素濃度、部分凝血酶時間、凝血酶時間的數(shù)值如（表45-7)；⑩價格較血透和血濾低。

表45-7體外、體內(nèi)循環(huán)中肝素濃度部分凝血酶時間、凝血時間數(shù)值

（二)缺點(diǎn)　濾過效果較低，出血發(fā)生率為20％。

第五節(jié)　血液灌流

一、血液灌流的概念

血液灌流（HP)是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動脈血液體外分流的技術(shù)，將病人動脈血流經(jīng)管道引向灌流器，血液經(jīng)過灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈。這一過程有點(diǎn)兒類似于血液透析，所不同的是在“凈化”的機(jī)理方面，血液透析藉超濾及透析作用而除去小分子代謝廢物及水分，而血液灌流則有賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理。

二、歷史與現(xiàn)狀

從70年代開始，世界各國都有人投入了這項(xiàng)研究，加拿大、美國、英國、西德、法國、意大利、日本和挪威等國都相繼報告了包膜活性炭血液灌流的臨床應(yīng)用。包膜材料也不限局于火棉膠一種，丙烯酸明膠、醋酸纖維素、甲基丙烯酸明膠、明膠等材料都曾被人采用。

我國于70年代末期開始也逐步進(jìn)入這一領(lǐng)域。上海、天津、重慶、北京等地都相繼研制了不同原料、不同包膜材料的活性炭或其他吸附劑。各地用活性炭血液灌流治療的病種中包括有急性藥物中毒、有機(jī)磷或有機(jī)氯農(nóng)藥中毒、精神分裂癥、尿毒癥和急性肝功能衰竭等。

三、活性炭與樹脂的吸附解毒機(jī)理

自60年代以來，隨著血液灌流技術(shù)的發(fā)展，活性炭的應(yīng)用進(jìn)入了臨床急性解毒和治療急性代謝中毒疾病的領(lǐng)域。活性炭是一種非常疏松多孔的物質(zhì)，其來源相當(dāng)多樣，包括植物、骨殼、動物骨骼、木材、石油等，經(jīng)蒸餾、炭化、酸洗及高溫、高壓等處理后變得疏松多孔，也即“活化”了。

造成活性炭的強(qiáng)及吸附性的重要原因，在于多孔性，無數(shù)的微孔形成了巨大的比表面積，按國內(nèi)、外文獻(xiàn)報告，活性炭的比表面積可達(dá)到600～1000m²/g 。

活性炭的吸附是非特異性的。吸附劑對吸附質(zhì)的吸附效率與下例各種因素都有關(guān)系：吸附質(zhì)濃度、分子大小、分子表面構(gòu)形以及溶液的pH、溫度、電解質(zhì)濃度等等。就分子的大小而言，一般分子較大吸附率較低，分子較小吸附率較高。還有人發(fā)現(xiàn)分子的碳鏈越長，吸附率越低。

四、吸附劑血液灌流的臨床應(yīng)用

目前血液灌流的應(yīng)用主要還是在臨床急癥搶救的范圍內(nèi)，在這一范圍內(nèi)又以搶救各種藥物和毒物中毒為主。近年來國內(nèi)、外已有不少研究者著手開展血液灌流治療急性肝衰竭和急性腎衰竭的課題。

（一)藥物中毒　巴比妥類藥物，其他導(dǎo)眠能、安定、利眠寧等都帶有三環(huán)或雜環(huán)結(jié)構(gòu)，對中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在血液灌流中常可達(dá)到很高的清除率。從近年來國際國內(nèi)臨床應(yīng)用血液灌流的實(shí)踐來看搶救得最多的還是這一類催眠、安定類神經(jīng)抑制性藥物。

（二)清除代謝廢物　最遠(yuǎn)若干年，血液灌流在臨床應(yīng)用范圍逐漸大，許多研究者發(fā)現(xiàn)吸附劑血液灌流對尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用。

（三)農(nóng)藥中毒　活性炭對有機(jī)磷農(nóng)藥有一定吸附作用，對明確有大劑量有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者估計內(nèi)科療法單獨(dú)搶救尚嫌不足，則應(yīng)早期充分多次的原則進(jìn)行血液灌流。

（四)聯(lián)合應(yīng)用　在某種特殊的情況下血液灌流可以與血液透析聯(lián)合使用。如某些中毒導(dǎo)致急性腎衰或在原有的腎功能衰竭基礎(chǔ)上又發(fā)生急性藥物中毒便可考慮聯(lián)合使用。

（五)血液灌流的其他適應(yīng)證　近年來，HP在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們很多注意。Chang于1972年在Loncet報告一例深度昏迷的肝衰竭病人用活性炭血液灌流治療后意識迅速恢復(fù)。國內(nèi)杭州市第六人民醫(yī)院等單位也曾用微囊活性炭血液灌流治療3～4度肝昏迷病人，意識改善，生存時間延長，但生存率未提高。

第六節(jié)　血漿交換療法

1914年Abel首次報告血漿除去術(shù)，其原意是從全血分離、清除血漿成分，進(jìn)行成分輸血，經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展成為血漿交換療法或稱血漿置換術(shù)。即將患者的異常血漿（抗體免疫復(fù)合物或其他有害物質(zhì))分離、清除后，再將剩余細(xì)胞成分加入正常人的新鮮冷凍血漿或代血漿等置換液輸回體內(nèi)，或?qū)�異常血漿分離后用吸附法除去血漿中有害物質(zhì)再輸回體內(nèi)。血漿交換療法是近十余年來發(fā)展的血液凈化新技術(shù)，主要用于治療自身免疫性疾病。但有時亦可應(yīng)用于藥物中毒，但由于需較多復(fù)雜的設(shè)備和技術(shù)，通常并不作首選或常規(guī)使用。

（沈亞瑾、王曉南、畢增祺)

參考文獻(xiàn)

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