胸膜是覆蓋于肺和胸壁內側的一層薄的透明膜。覆蓋肺的胸膜表面與襯墊胸壁的胸膜表面緊密接觸，兩層柔軟胸膜之間存在少量起潤滑作用的液體，有利于呼吸時兩層胸膜相互滑動�？諝�、血液、液體或其他物質可進入至兩層胸膜之間，導致腔隙形成。如果積聚太多的物質，一側或雙側肺臟將不能正常擴張和呼吸，導致肺組織萎陷。
胸膜的兩種切面觀
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胸膜炎是胸膜的炎癥。
胸膜炎的主要病因
·肺炎
·肺栓塞所致的肺梗死
·癌癥
·結核病
·系統(tǒng)性紅斑狼瘡
·寄生蟲感染，如阿米巴病
·胰腺炎
·損傷，如肋骨骨折
·由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物，如石棉
·藥物過敏反應，如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪
胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌)刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內可有液體積聚（滲出性胸膜炎)或無液體積聚（干性胸膜炎)。炎癥消退后，胸膜可恢復至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。
【癥狀和診斷】
胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現(xiàn)，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎癥所致，通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛（見第61節(jié))。
由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側肌肉運動較對側為弱。如果發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺擴張受限，發(fā)生呼吸困難。
根據(jù)胸痛的特征，�？勺鞒鲂啬ぱ椎脑\斷。醫(yī)生使用聽診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱為胸膜摩擦音。盡管胸部X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔積液。
【治療】
胸膜炎的治療視其病因而定。細菌感染所致者，應給予抗生素治療。病毒感染所致者，無需
抗感染治療。自身免疫疾病所致者，治療基礎疾病可使胸膜炎消退。
止痛藥如對乙酰氨基酚（醋氨酚)和布洛芬可減輕各種胸膜炎的胸痛。可待因及其他麻醉劑為較強的鎮(zhèn)痛劑，但可導致呼吸抑制，不是最佳選擇，因為深呼吸和咳嗽有助于預防肺炎。因此，胸膜炎患者胸痛減輕后應鼓勵其咳嗽和深呼吸。用枕頭抵住胸壁患處可減輕咳嗽所致的胸痛。用不具刺激性的寬彈力繃帶包裹胸壁有助于緩解嚴重胸痛。但是，胸部包裹固定后限制呼吸時胸廓擴張，可增加發(fā)生肺炎的危險性。
胸腔積液是胸腔內液體的異常積聚。
正常情況下，兩層胸膜之間具有極少的液體存在。多種原因可致胸腔積聚過量的液體，包括心力衰竭、肝硬化和肺炎等。
胸腔內亦可出現(xiàn)其他液體積聚，包括血液、膿液、乳糜液和高膽固醇溶液。
胸腔內積血（血胸)一般為胸部損傷所致。偶可由于血管向胸腔內破裂，或主動脈瘤向胸腔滲血所致。出血亦可由于凝血障礙所致。由于胸腔內的血液不能完全凝固，�？捎么┐提樆蛐厍灰鞴軐⑵淝宄�。
胸腔內積膿（膿胸)可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴散所致。膿胸可并發(fā)于肺炎、胸部傷口感染、胸部手術、食管破裂或腹部膿腫。
胸腔內乳糜液積聚（乳糜胸)是由胸腔內主要淋巴管（胸導管)受損或腫瘤阻塞導管所致。
胸腔內高膽固醇液體積聚發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結核病或類風濕性關節(jié)炎所致者。
胸腔積液的常見原因
·心力衰竭
·低蛋白血癥
·肝硬化
·肺炎
·酵母菌病
·結核病
·隱球菌病
·膈下膿腫
·類風濕性關節(jié)炎
·胰腺炎
·肺栓塞
·腫瘤
·胸部外傷
·藥物，如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪等，以及呋喃妥英、溴隱停、硝苯呋海因、甲基芐肼
·靜脈導管或營養(yǎng)導管的安置不當
【癥狀和診斷】
不論胸腔積液的類型和病因如何，患者最常見的癥狀是呼吸困難和胸痛。然而，多數(shù)胸腔積液可完全無癥狀。
胸部X線檢查可顯示積液，通常為診斷過程中的首選檢查。CT可更清晰地顯示肺臟、積液以及肺炎、肺膿腫或腫瘤的征象。超聲掃描有助于小量胸腔積液的定位，以便穿刺抽取。
用穿刺針抽取胸液標本進行檢查的操作，bhskgw.cn/job/稱為胸腔穿刺術。液體的外觀有助于確定病因，某些實驗室檢查可測定積液的化學成分和檢查胸液內細菌和真菌。亦可進行胸液細胞計數(shù)和分類以及癌細胞檢查。
如果上述檢查不能確定胸腔積液的病因，則需進行胸膜活檢。用一活檢針，取出壁層胸膜標本進行檢查。如果標本bhskgw.cn/shouyi/太小不能作出確診，則應通過胸部小切口采集組織標本，稱為開放性胸膜活檢。有時需經胸腔鏡檢查采集標本。
有時支氣管鏡檢查對確定胸腔積液的病因有一定幫助。但盡管采用多種檢查，仍有20%患者的病因無法明確。
【治療】
少量胸腔積液患者僅需進行病因治療。大量胸腔積液，特別是出現(xiàn)呼吸困難者，需要進行胸液引流。胸液引流通�？墒购粑щy明顯緩解。一般采用胸腔穿刺術引流胸液，即以一小穿刺針（或導管)插入胸膜腔引流胸液。盡管胸腔穿刺術常用于診斷目的，但該法一次可抽取胸液1.5L。
當需要引流大量胸腔積液時，可經胸壁插入胸腔引流管進行引流。穿刺點皮膚用局部麻醉劑麻醉后，經兩肋骨之間插入一塑料管，然后將導管與水封引流系統(tǒng)相連，預防空氣漏入胸腔。插管后，應進行胸部X線檢查以了解導管的位置。如果導管位置不當或發(fā)生扭結可阻塞引流管。如果液體非常粘稠或有大量凝塊，將不易流出。
感染所致的膿液積聚（膿胸)需要靜脈給予抗生素和引流膿液。結核和球孢子菌病需要長期的抗生素治療。如果膿液過于粘稠或存在纖維分隔，引流更加困難，必須切除部分肋骨置入大的引流管。少數(shù)患者需要進行壁層胸膜的剝離。
胸膜腫瘤所致的液體積聚可因液體增長迅速而難以處理。胸腔引流和給予抗腫瘤藥物有時可預防胸液增長。對胸液不斷積聚的患者，胸膜粘連有一定幫助，即用引流管將全部胸液引流后，向胸腔內注入胸膜粘連劑，如強力霉素溶液或滑石粉等。上述刺激物導致兩層胸膜相互粘連，消除了液體積聚的空間。
胸腔積血患者，均需進行胸腔引流管引流，直到出血停止。血凝塊溶解藥物，如鏈激酶和鏈球菌脫氧核糖核酸酶，可經引流管注入。如果出血不止或積血不能充分引流，則需選擇手術治療。
乳糜胸的治療主要為修復淋巴管損傷，包括外科手術或治療導致淋巴管阻塞的癌腫。
氣胸是指兩層胸膜之間存在氣體積聚。
氣胸的發(fā)生可以沒有明確的原因，稱為自發(fā)性氣胸。氣胸亦可繼發(fā)于外傷或某些可致氣體進入胸腔的臨床操作，如胸腔穿刺術。呼吸機造成的肺氣壓傷可導致氣胸，常見于嚴重急性呼吸窘迫綜合征的患者，因該病常需高壓機械通氣。
正常情況下，胸腔內壓低于肺內壓。空氣進入胸腔后，胸腔內壓升高超過肺內壓，引起肺臟部分或完全萎陷。有時出現(xiàn)肺臟大部分萎陷或全肺萎陷，引起嚴重的呼吸困難。
單純性自發(fā)性氣胸通常為肺大泡破裂所致，最常見于40歲以下的高個男性。大多數(shù)單純性自發(fā)性氣胸的發(fā)生不是勞累所致。部分患者于潛水或高空飛行時發(fā)病，主要由于肺內壓力改變所致。大多數(shù)患者可完全康復。
繼發(fā)性自發(fā)性氣胸發(fā)生于廣泛肺部疾病患者。該型氣胸常由于老年肺氣腫患者肺大泡破裂所致。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸亦可見于其他肺部疾病患者，如囊性纖維化、嗜酸性細胞肉芽腫、肺膿腫、肺結核和卡氏肺囊蟲肺炎。由于存在基礎疾病，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸的癥狀和預后通常較差。
張力性氣胸是一種嚴重的威脅生命的氣胸。發(fā)生張力性氣胸時，胸膜裂口附近的組織形成單向活瓣，導致氣體能進不能出，引起胸腔內壓明顯升高和肺臟完全萎陷，心臟和其他縱隔器官被推向對側。如果不能得到迅速緩解，張力性氣胸可在數(shù)分鐘內導致死亡。
【癥狀和診斷】
癥狀的輕重主要取決于進入胸腔內氣體的多少以及肺組織萎陷的程度，可自輕微呼吸困難或胸痛至嚴重呼吸困難、休克、危及生命的心臟停搏。大多數(shù)情況下，患者突然出現(xiàn)胸部銳痛和呼吸困難，少數(shù)伴有干咳，亦可出現(xiàn)肩部、頸部或腹部疼痛。氣胸發(fā)生緩慢者的癥狀較發(fā)生迅速者為輕。除大量氣胸或張力性氣胸外，當機體對肺萎陷適應后癥狀可消退，萎陷肺緩慢開始復張。
體格檢查通�？擅鞔_氣胸的診斷。醫(yī)師使用聽診器可檢出患側呼吸音消失。由于一側肺萎陷，頸前部的氣管可被推向對側。胸部X線檢查可顯示積聚的氣體和萎陷的肺臟。
【治療】
少量氣胸常無需治療，通常不會引起嚴重的呼吸障礙，數(shù)天內積氣即可吸收。大量胸腔積氣的完全吸收需要2～4周；通過胸腔引流管可將積氣迅速排出。對積氣量較大導致呼吸困難的患者，應考慮安置胸腔引流管，引流管與一水封引流系統(tǒng)或一個單向活瓣相連，氣體只能排出而不能反流。氣道-胸腔瘺持續(xù)性漏氣的患者，必須將引流管與吸引泵相連進行持續(xù)吸引。少數(shù)患者需要手術治療，通常以胸腔鏡插入胸腔進行手術。
復發(fā)性氣胸可明顯致殘。對高危人群，如潛水員和飛機駕駛員，在第一次發(fā)生氣胸時即可考慮手術治療。對氣胸不能愈合或同側發(fā)生兩次氣胸的患者，可考慮手術去除病因。對存在持續(xù)胸腔漏氣或反復發(fā)作的繼發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，基礎疾病可增加手術的危險性，通常采用強力霉素等進行胸腔粘連治療。
對張力性氣胸，緊急排氣治療可避免死亡。用大注射器連接于刺入胸腔的穿刺針，立即將氣體抽出，然后，再行置管繼續(xù)排氣。
