湖南中醫(yī)學(xué)院副教授 熊繼柏
吳X X，女，26歲，1977年6月就診。
患者自訴1976年懷孕6個月時，自覺頭暈，耳鳴，心煩，四肢麻木，以致坐立不穩(wěn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生曾作眩暈病治療，效果不顯。不久又出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性痙攣，并突然雙目視bhskgw.cn/wsj/物不清，送某地區(qū)醫(yī)院檢查，血壓21／15kPa，診斷為高血壓子痛病。經(jīng)人工引產(chǎn)后，其病方愈。醫(yī)生囑其不可再妊，應(yīng)廢止生育�？墒�1977年患者又復(fù)懷孕，妊期剛達6個月，又覺頭暈耳鳴，心煩不安，四肢麻木，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，血壓又達20／13kPa。由于患者及其家屬都不愿意再做引產(chǎn)，遂改延中醫(yī)治療而轉(zhuǎn)來我處就診。
詢其病情，患者自覺頭暈，耳鳴，雙目有明顯脹感而且視物不清，頭部巔頂脹痛，后頸項強直不舒而且有脹痛感，四肢麻木，面唇部亦有麻木感，手指和小腿肚肌肉時作痙攣抽搐，并伴口燥咽干，心煩心悸，夜寐不安，手足心熱，入夜尤甚，以及多飲少食，大便干燥等癥，望其舌質(zhì)淡紅而無苔，按其脈細而略數(shù)。
細推此病，妊娠子癰征侯明顯。然患者脈癥表現(xiàn)均呈一派精血不足，真陰虧乏之虛侯，當(dāng)屬真陰虧于下，風(fēng)陽擾于上的陰虛動風(fēng)證。乃擬滋陰息風(fēng)法，取吳鞠通之三甲復(fù)脈湯加鉤藤、僵蠶治之。處方：熟地30g，生白芍30g，麥冬15g，炙甘草10g，生阿膠12g(烊化)，生牡蠣15g，龜板15g，鱉甲10g，火麻仁12g，僵蠶10g，鉤藤10g。囑其以水濃煎，日服1劑，連服10劑，以觀療效。
病人服完10劑，諸癥逐漸平息，不僅麻木痙攣得到控制，而且雙目的脹感明顯消退。視物亦已清晰，測其血壓已經(jīng)降為19／12kPa(140／90mmHg)。余謂效不更方，囑其再進20劑，藥未服完，諸癥悉愈。此后妊娠足月，并順產(chǎn)一男孩，至今母子健在。
【醫(yī)生甲】請問老師，三甲復(fù)脈湯是不是治療子痛病的專方?其臨床運用的原則是什么?
【老師】三甲復(fù)脈湯并非治療子癰病的專方，此方系溫病學(xué)家吳鞠通所創(chuàng)，吳氏在《溫病條辨》中指出“熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復(fù)脈湯主之；下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之”。據(jù)吳氏所述，溫病熱入下焦，劫灼腎陰。腎水虧乏，不能涵養(yǎng)肝木，則致肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)痙攣；腎水虧乏，不能上濟心火，則致心中動蕩不安，甚或心中痛。這種病證則用三甲復(fù)脈湯治療�？梢娙讖�(fù)脈湯的作用在于滋陰養(yǎng)血，柔肝息風(fēng)，即后世所謂滋水涵木之法。方中地黃、麥冬、白芍、麻仁、阿膠補腎陰，養(yǎng)肝陰；龜板、鱉甲、牡蠣養(yǎng)陰潛陽；方中亦以芍藥同炙甘草配伍，具有酸甘化陰，柔肝解痙之效。因此，本方對陰虛、血虛所致的虛風(fēng)病證，皆可隨證選用。何秀山講了一個道理，“血虛生風(fēng)者，非真風(fēng)也，實因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，放手足瘈疭，類似風(fēng)動，故名曰內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)。溫?zé)岵∧┢诙嘁姶俗C者，以熱傷血液故也”。本案子癇病例所表現(xiàn)的是一派精血不足的陰虧證侯，患者肝腎之陰虧乏，陰虛不能柔肝，于是虛風(fēng)內(nèi)動。所以借用吳氏三甲復(fù)脈湯，滋陰息風(fēng)，以治其本。又因患者風(fēng)陽上亢之癥較甚，故在原方中再加僵蠶、鉤藤2味息風(fēng)藥以治其標(biāo)，標(biāo)本兼施，收效甚捷。實踐證明，三甲復(fù)脈湯雖非治療子癇病的專方，然對于陰血虛衰的子癇動風(fēng)證，確有特效，本案僅是其中之1例。
【醫(yī)生乙】子癇有虛證，是否亦有實證了請老師談?wù)勂渥C侯特點及辨治大法。
【老師】妊娠子癇，屬危重病證，一般發(fā)生在懷孕六七個月后，或在分娩之時。初起時，妊婦出現(xiàn)頭暈?zāi)垦�、心悸氣短、面色潮紅、肢體麻木或兩足浮腫等癥，嚴(yán)重者則突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，目睛直視，口吐白沫，四肢抽搐，與一般癇證的表現(xiàn)相似。近代名醫(yī)哈荔田說，“對照子癇病的臨床表現(xiàn)看，發(fā)病前多有先兆癥狀，即在妊娠高血壓、浮腫、尿蛋白的基礎(chǔ)上，見有頭暈、頭痛、胸悶、泛惡、視力障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暫時的雙目失明。如治不及時，可發(fā)生昏仆不識，四肢抽搐，目睛直視，嘔吐涎沫，身體強直，角弓反張，移時即醒，醒后復(fù)發(fā)等一系列癥狀”。(《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話選》)子癇病有虛證亦有實證，一般而言，實證多因外受風(fēng)邪，或因痰火內(nèi)擾，如《諸病源侯論》提出屬風(fēng)傷太陽經(jīng)之證，“體虛受風(fēng)，而傷太陽之經(jīng)，停滯經(jīng)絡(luò)，反復(fù)遇寒濕相搏，發(fā)則口噤背強，名之為痙，妊娠而發(fā)者，悶冒不識人，須臾醒，醒復(fù)發(fā)，亦是風(fēng)傷太陽之經(jīng)作痙也，亦名子癰”�！夺t(yī)宗金鑒》又提出是心肝二經(jīng)風(fēng)熱上擾之證�！渡蚴吓戚嬕犯岢鍪翘禍�(jīng)絡(luò)之證，謂“津液聚為痰飲”，“升降之氣必滯”。大抵屬外風(fēng)所致者，必伴見惡風(fēng)發(fā)熱、身痛、自汗、苔bhskgw.cn/shiti/薄白、脈浮等表證特點，治當(dāng)養(yǎng)血驅(qū)風(fēng)，用羚羊角散(羚羊角、獨活、防風(fēng)、苡仁、川芎、當(dāng)歸、茯神、棗仁、杏仁、木香、甘草、生姜)之類。屬痰火內(nèi)擾者，則伴見頭目眩暈、胸悶心煩、時吐痰涎、舌苔黃膩、脈象弦滑等癥，治當(dāng)清熱滌痰，用滌痰湯(陳皮、法半夏、茯苓、甘草、枳實、竹茹、膽星、菖蒲、人參)之類。此即子痛病之屬于實者。然因子癇病發(fā)于婦人妊娠之晚期，此時精血不足，若其素體肝腎陰虧者，則易致虛風(fēng)內(nèi)動。因此，臨床所見子痛病總以虛證居多，或見以虛為主的虛實夾雜證侯，哈荔田氏亦認(rèn)為“本病的發(fā)生，總因婦女素質(zhì)肝腎陰虧，肝陽偏亢，于妊娠末期或分娩時，由于陰血聚于下，精血愈虧，孤陽失潛，一經(jīng)情緒激動，則肝陽暴越，氣血逆亂，筋脈失養(yǎng)，神不內(nèi)守，而發(fā)作抽搐項強，神憒昏迷諸癥，……總之，子癇一病，屬于陰虛陽越，氣火上升的本虛標(biāo)實證侯”。(見《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)話選》)大抵虛證子癇多兼見頭暈?zāi)垦�，心悸怔仲，心煩少寐，口干咽燥，手足心熱，腰膝酸痛，舌淡脈細等肝腎精血不足的征侯，治當(dāng)滋陰潛陽，養(yǎng)血息風(fēng)，用三甲復(fù)脈湯之類。本案所述之病例，即是素體肝腎陰虧，肝陽偏亢，而妊娠之后，肝腎之陰愈加虧乏，體內(nèi)精血愈趨不足，于是陰不潛陽，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為子癰。這正是子癰發(fā)生的主要機理，也是子癰病的主要證型，即所謂“陰虛陽越，本虛標(biāo)實”之證。
