生育年齡的男性結(jié)婚后,夫婦同居兩年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而配偶未受孕者,稱為“男性不育癥”。對于男性先天生理缺陷,如前人所謂五不男(天、漏、犍、怯、變)中的天、犍、變所致的不育,非藥物所能湊效,不屬本節(jié)討論范圍。
【病因病機(jī)提要】
導(dǎo)致本病的原因可歸納為三類,即性功能障礙,精液異常,先后天生殖纟器質(zhì)性病變。
由于姓機(jī)能障礙中的大爽數(shù)病證在內(nèi)科或男科中已有論述,而先后天生殖纟器質(zhì)性病變又非單純藥物所能湊效,因此,這里公針對精液異常和九功能障礙中的不射精進(jìn)行討論。
精液異常是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名稱,凡符合下列兩項條件以上者,可視為精液異常:
㈠ 禁欲三天以后,精液量低于1.5毫升,或高于8毫升;排精后一小時精液液化不全;㈡ 精子密度小于60*10 / 毫升;㈢ 精子活動率低于60%;㈣ 精子運(yùn)動度低于Ⅲ級;㈤ 精子畸形率高于30%;㈥ 精液中膿細(xì)胞每高倍鏡視野超過10個。
依照中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識,男性不育癥多由腎氣虧虛,氣血不足,濕熱侵染,氣血瘀滯和痰濁阻遏所致。
一、腎氣虧虛 稟賦素弱,先天腎氣不充,或恣情縱欲,房勞過度,或手yin過頻,耗傷腎精。腎陽不足,則氣不化精,發(fā)而為。荒I陰不足,則虛熱內(nèi)生,虛熱灼絡(luò)傷精,發(fā)而為病。
二、氣血不足 素體虛弱,或大病久病,氣血耗傷,或勞心過度,氣血暗傷,以致后天精血不足,先天精氣不濟(jì),發(fā)而為病。
三、濕熱瘀滯 攝生不慎,下陰不潔,或包皮過長,濕熱邪毒侵染,精室受損,氣血瘀滯;或飲食不節(jié),偏嗜辛辣燥烈,過度飲酒,以致濕熱內(nèi)生,郁遏下焦,精室受損,氣血瘀滯,發(fā)而為病。
四、氣血瘀滯 濕熱日久,壅遏氣血,以致氯滯血瘀,或肝郁血滯,或感受寒濕,血為寒凝,或會陰部外傷,以致氣血瘀滯,經(jīng)脈阻遏,發(fā)而為病。
五、痰濁阻遏 素體肥胖,或偏嗜肥甘厚味,以致痰濁內(nèi)生,阻遏氣機(jī),精竅不利,發(fā)而為病。
【辯證施治】
由于腎藏精,主生殖,因而本病的發(fā)生主要責(zé)之于腎氣和精血的虧損,故治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精為大法,然而臨證之時又可見濕熱、血瘀或痰濁等證候,所以又當(dāng)辯證求因,審因論治,分別施以清熱利濕,活血化瘀,祛痰化濁等法。諸證消失,繼施益腎填精之大法,或可自然使孕。臨證時當(dāng)結(jié)合西醫(yī)精液化驗指標(biāo)靈活施治。下面按精液異常和不射精分類敘述。
㈠ 腎氣虧虛
「主證」 婚久不育,精子密度低于60*10\毫升,偏腎陽虛者,性欲低下,伴見一組腎陽虛⒁之癥。偏腎陰虛者,性欲亢進(jìn),伴見一組腎陰虛⒂之癥。
「病機(jī)」 腎氣不足,精血不化。
「治法」 偏腎陽虛者,治以溫腎助陽,填補(bǔ)精血。
「方藥」 贊育丹(《景岳全書》)加減。
熟地 枸杞子 杜仲 仙茅 巴戟 山茱萸 yin羊藿 肉蓯蓉 韭子 蛇床子 黃狗鞭 鹿角片 菟絲子 五味子 胡蘆巴 茯苓
本方為贊育丹去白術(shù)、當(dāng)歸、附子、肉桂、加黃狗鞭、鹿角片、菟絲子、五味子、胡蘆巴、茯苓。
方中杜仲、仙茅、巴戟、yin羊藿、肉蓯蓉、韭子、蛇床子、胡蘆巴溫腎助陽;熟地、枸杞子、黃狗鞭、鹿角片、菟絲子填補(bǔ)精血;山茱萸、五味子補(bǔ)腎固精;茯苓健脾滲濕,使補(bǔ)而不滯。
偏腎陰虛者,治以滋補(bǔ)腎陰,填補(bǔ)精血。
「方藥」 五子衍宗丸(《丹溪心法》)合左歸丸(《景岳全書》)加減。
枸杞子 菟絲子 復(fù)盆子 五味子 車前子 熟地 山藥 山茱萸 鹿膠 龜膠 沙苑蒺藜 首烏 紫河車
本方為五子衍宗丸合左歸丸去牛膝,加沙苑蒺藜、首烏、紫河車。方中枸杞子、菟絲子、熟地、山藥、龜膠、首烏、沙苑蒺藜滋補(bǔ)肝腎陰精;復(fù)盆子、五味子、山茱萸益腎固精;鹿膠、紫河車補(bǔ)腎填精;車前子泄腎中虛火。
若遺精滑泄較甚者,酌加蓮子肉、金櫻子;若虛火較甚者,酌加知母、丹皮、黃柏。
㈡ 肝腎陰虛
「主證」 婚久不育,排精一小時后液化不全,精液中或挾有膿細(xì)胞,伴見一組腎陰虛⒂之癥;颊呋蛟星傲邢傺谆精囊炎史。
「病機(jī)」 肝腎陰虛,虛火灼精。
「治法」 滋陰泄火,活血祛瘀。
「方藥」 知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減。
熟地 山茱萸 澤瀉 茯苓 丹皮 知母 黃柏 生地 赤芍 白芍 花粉 丹參 麥冬 yin羊藿
本方為知柏地黃丸去山藥,加生地、赤芍、白芍、花粉、丹參、麥冬、yin羊藿。
方中熟地、山茱萸滋補(bǔ)肝腎之陰精;知母、黃柏、生地滋陰泄火;白芍養(yǎng)血斂陰;丹參、丹皮、赤芍活血化瘀;花粉、麥冬生津增液;yin羊藿助陽溫化,以防寒涼太過;澤瀉、茯苓健脾滲濕。
㈢ 氣血不足
「主證」 婚久不育,精子運(yùn)動度低于Ⅲ級,或見精子量少,活動率低,伴見一氣虛⑴和血虛⑹之癥。
「病機(jī)」 化源不足,腎精不濟(jì)。
「治法」 益氣補(bǔ)血,滋腎填精。
「方藥」 毓麟珠(《景岳全書》)加減。
人參 白術(shù) 茯苓 白芍 川芎 炙甘草 當(dāng)歸 熟地 菟絲子 杜仲 鹿角霜 枸杞 山茱萸 巴戟 黃芪 桑椹 首烏 黃精
本方為毓麟珠去川椒、加枸杞、山茱萸、巴戟、黃芪、桑椹、首烏、黃精。
方中人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、黃芪、黃精健脾益氣;白芍、川芎、當(dāng)歸、熟地、首烏、桑椹補(bǔ)益陰血;菟絲子、杜仲、鹿角霜、枸杞、山茱萸、巴戟填補(bǔ)腎精。諸藥合用,具有益氣補(bǔ)血,滋腎填精之功。
㈣ 濕熱瘀滯
「主證」 婚久不育,精子活動率低于60%,精子畸形率高于30%精液鏡檢可見細(xì)胞,前列腺液鏡檢可見紅細(xì)胞,卵磷脂小體減少,或精液中挾雜血液,少腹或會陰部脹痛,尿末滴白,淋漓澀痛。舌紫黯有瘀點,苔黃膩,脈弦澀。
「病機(jī)」 濕熱瘀滯,精室受損。
「治法」 清熱利濕,活血散結(jié)。
「方藥」 前列康 號方(作者經(jīng)驗方)
蒲公英 敗醬草 黃柏 夏枯草 虎杖 丹參 澤蘭 王不留行 玄參 牡蠣 浙貝 琥珀 川楝子 木通
方中蒲公英、黃柏清熱解毒;敗醬草解毒祛瘀;虎杖祛瘀利濕;彤參、澤蘭、王不留行活血通絡(luò);夏枯草、玄參、牡蠣、浙貝軟堅散結(jié);琥珀活血通淋;川楝子理氣行滯;木通清熱利尿。
若見少腹急痛,尿末滴白,尿急尿頻,淋漓澀痛,小便渾濁,甚或血尿、血精、少腹、會陰部及睪丸脹痛,口干苦,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。前列腺液鏡檢膿細(xì)胞(++)以上者,此為慢性前列腺炎急性發(fā)作。治以清熱利濕,活血解毒。方易前列康 號方(作者經(jīng)驗方)。
土茯苓 馬齒莧 蒲公英 魚腥草 紫花地丁 車前草 萆 黃柏 丹參 澤蘭 川楝子 木通
方中土茯bhskgw.cn苓、馬齒莧、車前草、萆 清熱利濕;蒲公英、魚腥草、紫花地丁清熱解毒;丹參、澤蘭活血行瘀;川楝子理氣行滯;黃柏清熱燥濕;木通利水通淋。
【外治法】
黃柏、芒硝(沖兌)、丹參各10克,枯礬3克,薄荷油少許(沖兌)
用1500毫升水,煎湯,將芒硝、薄荷油溶于藥液,趁熱熏洗坐浴,每日二次,十次為一療程。
㈤ 寒凝血瘀
「主證」 婚久不育,少腹睪丸拘急、冷痛,遇寒痛甚,小便渾濁。舌淡,苔白,脈沉弦。
「病機(jī)」 寒凝血瘀,經(jīng)脈遏郁。
「治法」 活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò)。
「方藥」 桂枝茯苓丸(《金匱要略》)加味。
桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 赤芍 丹參 牛膝 紅花 橘核 烏藥 川楝子 鹿膠
本方為桂枝茯苓丸加丹參、牛膝、紅花、橘核、烏藥、川楝子、鹿膠。
方中橘核、烏藥、川楝子理氣止痛;茯苓健脾行水;丹皮、桃仁、赤芍、丹參、牛膝、紅花活血化瘀;桂枝溫經(jīng)通絡(luò);鹿膠溫腎助陽。
若兼氣虛者,加人參、黃芪;睪丸冷痛較甚者,加小茴香、荔枝核。
㈠ 腎陽不足
「主證」 婚久不育,性欲冷淡,勃起無力,交接之時,并無射精,伴見一組腎陽虛⒁之癥。
「病機(jī)」 腎陽不足,精血不化。
「治法」 溫腎助陽,填補(bǔ)精血。
「方藥」 左歸丸(《景岳全書》)合右歸丸(《景岳全書》)加減。
熟地 山藥 枸杞 山茱萸牛膝 菟絲子 鹿角膠 龜膠 仲杜 當(dāng)歸 yin羊藿 巴戟 仙茅 肉蓯蓉
本方為左歸丸合右歸丸去肉桂、附子,加yin羊藿、巴戟、仙茅、肉蓯蓉。
方中諸藥皆為溫腎助陽,填精補(bǔ)血之品。
㈡ 腎陰不足
「主證」 婚久不育,陽強(qiáng)不倒,交接雖久,而終不射精,心煩失眠,急躁易怒,伴見一組腎陰虛⒂之癥。
「病機(jī)」 肝腎陰虧,虛火灼精。
「治法」 滋肝補(bǔ)腎,泄熱通關(guān)。
「方藥」 知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加味。
熟地 山茱萸 山藥 澤瀉 茯苓 丹皮 知母 黃柏 菟絲子 枸杞 黃芩 柴胡 牛膝 急性子
本方為知柏地黃丸加菟絲子、枸杞、黃芩、柴胡、牛膝、急性子。
方中熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞滋補(bǔ)肝腎之陰精;知母、黃柏滋陰降火;黃芩、丹皮、柴胡疏肝清熱;茯苓、澤瀉健脾滲濕;牛膝、急性子通達(dá)精關(guān)。
諸藥合用,共湊滋肝補(bǔ)腎,泄熱通關(guān)之效。
㈢ 主證婚久不育,交接正常而射精不能,心悸失眠,腰酸,伴見一組氣虛⑴和血虛⑹之癥。
「病機(jī)」 氣血不足,腎精不濟(jì)。
「治法」 益氣補(bǔ)血,養(yǎng)心滋腎。
「方藥」 歸脾湯(《濟(jì)生方》)加味。
白術(shù) 茯神 黃芪 龍眼肉 棗仁 人參 木香 炙甘草 當(dāng)歸 遠(yuǎn)志 菟絲子 補(bǔ)骨脂 巴戟 山茱萸
本方為歸脾湯加菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟、山茱萸。
方中白術(shù)、黃芪、人參、炙甘草健脾益氣;龍眼肉、當(dāng)歸補(bǔ)益陰血;菟絲子、補(bǔ)骨脂、巴戟、山茱萸益腎填精;茯神、棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神;木香理氣醒脾,使補(bǔ)而不滯。諸藥合用,具有益氣補(bǔ)血,養(yǎng)心滋腎之效。
㈣ 主證婚久不育,交接時久,陽強(qiáng)不衰,射精不能,煩躁易怒,少腹憋脹,或見遺精。舌紅苔薄,有瘀斑,脈弦澀。
「病機(jī)」 氣血瘀滯,精絡(luò)不通。
「治法」 疏肝理氣,祛痰通精。
炙甘草 柴胡 枳實 白芍 菖蒲 王不留行 路路通 穿山甲 牛膝 蜂房 急性子
本方為四逆散加菖蒲、王不留行、路路通、穿山甲、牛膝、蜂房、急性子。
方中柴胡、枳實疏肝理氣;王不留行、牛膝、蜂房活血祛瘀;路路通、穿山甲、王不留行、急性子祛瘀通關(guān);菖蒲香竄開竅;炙甘草、白芍酸甘緩急。
若見口干舌紅,脈弦數(shù),此為瘀滯化熱之象,酌加丹皮、黃芩、龍膽草。
㈤ 痰濁陰遏
「主證」 婚久不育,雖交接而射精不能,或雖射精而精液粘稠不化,體態(tài)虛胖,面白氣短,神疲乏力,頭暈心悸。舌淡,苔白膩,脈沉細(xì)。
「病機(jī)」 痰濁阻遏,精室不利。
「治法」 祛痰化濁,利氣通竅。
「方藥」 蒼附導(dǎo)痰丸(《葉天士女科診治秘方》)加減。
茯苓 半夏 陳皮 蒼術(shù) 香附 南星 bhskgw.cn枳殼 生姜 神曲 菖蒲 遠(yuǎn)志 檳榔
本方為蒼附導(dǎo)痰丸去甘草,加菖蒲、遠(yuǎn)志、檳榔。
方中半夏、南星燥濕祛痰;茯苓、蒼術(shù)健脾化濁;陳皮化痰醒脾;香附、枳殼、檳榔疏理氣機(jī);菖蒲化痰開竅;遠(yuǎn)志化痰寧心;生姜和胃行水;神曲消食導(dǎo)滯。
諸藥合用,共湊祛痰化濁,行氣通竅之功。