詒按∶張路玉于正傷寒外，詳列四時(shí)外感、類傷寒各病，并采輯各家之說(shuō)，備著于篇，其論亦至悉矣。惟篇中于冬溫、春溫、溫疫等證與溫?zé)岵�，未能尋源溯流，條分縷析，學(xué)人眩焉。茲錄其有關(guān)于溫?zé)岵≌呷舾蓷l為之詳加評(píng)論，俾讀者不至為舊說(shuō)所淆云。
傷寒者，冬時(shí)嚴(yán)寒，感冒殺厲之氣而病也。交霜降節(jié)后，春分節(jié)前，病發(fā)頭痛者，皆謂之正傷寒。其病有六經(jīng)傳變、合病、并病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。
詒按∶正傷寒病，南方不多見(jiàn)，即間有之，亦鮮重證。凡外感病之重且險(xiǎn)者，皆溫?zé)岵∫病?/p>
若兩感于寒者，一日太陽(yáng)與少陰合病，二日陽(yáng)明與太陰俱病，三日少陽(yáng)與厥陰俱病。至水漿不入，不知人事者，六日死。然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多。以溫?zé)釓纳訇幇l(fā)太陽(yáng)，即是兩感之證。所以守真特立涼膈、雙解、白虎、承氣等湯，以兩解其表里之熱毒也。
詒按∶石頑每謂溫病亦必由少陽(yáng)而發(fā)，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽(yáng)，可知其于溫病，未能明辨其原，故論治亦無(wú)確見(jiàn)也。且兩感證是外內(nèi)合邪，溫?zé)岵∈怯蓛?nèi)達(dá)外，其外面見(jiàn)證雖同，而病之來(lái)源各異，本不可同日而語(yǔ)也。
至冬令時(shí)，反有非節(jié)之暖，此屬春時(shí)陽(yáng)氣發(fā)于冬時(shí)，未至而至，即為不正之氣。人感之而病者，名曰冬溫。其證必心煩嘔逆，咽痛，身熱頭疼，或咳嗽自汗，或頭重面腫。但始咽痛，后必下利。以邪入少陰，其經(jīng)上循喉，下入腹也。治以陽(yáng)旦湯加桔梗、葳蕤。
詒按∶此外感風(fēng)溫之邪，冬春間時(shí)有之。葉香巖所謂溫邪上受，首先犯肺。吳鞠通所用平?jīng)鲚p劑，銀翹、桑菊之類，恰與此等證相合。蓋此病必以清泄肺經(jīng)為主也。如傷及陰分，則地、麥、元參，可隨證加入，吳鞠通亦已言之。其所主陽(yáng)旦湯有桂枝之溫，必有惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛之太陽(yáng)證方合。如有此證，則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內(nèi)發(fā)之溫病矣�？傆山�(jīng)脈未清，故語(yǔ)多矛盾耳。
至春分節(jié)后，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也。經(jīng)云∶冬傷于寒，春必病溫。仲景云∶太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋以冬時(shí)伏氣，隨時(shí)令溫?zé)嶂畾舛l(fā)。但所發(fā)之因不同，有感非時(shí)暴寒而發(fā)者，有饑飽勞役而發(fā)者，有房室不慎而發(fā)者。所感之客邪既殊，則發(fā)出之經(jīng)絡(luò)亦異。所謂溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)也，當(dāng)隨其經(jīng)證而治之。
詒按∶此數(shù)行，說(shuō)溫病源流俱徹，夫何間然。
凡溫病之發(fā)，必大渴煩擾，脅滿口苦，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛于人迎，明系伏邪自內(nèi)達(dá)表，必先少陽(yáng)經(jīng)始。若因客寒而發(fā)者，宜小柴胡隨所見(jiàn)經(jīng)證加減。無(wú)客邪者，黃芩湯主之。病溫病亦多傳變并合，未有不及少陽(yáng)者。如太陽(yáng)少陽(yáng)合病，黃芩湯；少陽(yáng)陽(yáng)明合病，承氣湯；三陽(yáng)合病，柴胡湯，或雙解散加減。凡三陽(yáng)表證，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類，據(jù)此合病癥治；則傳變并病，可例推矣。
詒按∶此節(jié)論溫病證治頗合。惟謂伏邪外達(dá)，必由少陽(yáng)，則囿于舊說(shuō)，不切病情。且www.med126.com與上文溫邪行諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動(dòng)，前后亦自相刺謬矣。
凡治溫病熱病，無(wú)正發(fā)汗之理。蓋其邪自內(nèi)達(dá)外，無(wú)表證明矣。若果證顯非時(shí)暴寒，惡寒頭痛而脈緊者，亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷、蔥、豉；重則涼隔散去硝、黃，加蔥、豉，探吐取汗最妙。蓋此怫郁之熱，乘春溫之氣而發(fā)，雖有非時(shí)暴寒，只宜辛平之劑發(fā)散。
詒按∶溫邪初起，用蔥、豉取汗最穩(wěn)，不必探吐也。
凡下之前后，或?qū)⒑挂押�，或下后余熱不止，反大汗淋漓者，此�?shí)熱雖去，而余邪未盡，可與小劑黃芩湯，或解毒湯調(diào)之。
詒按∶若陰津不足之體，用清養(yǎng)胃陰之劑最妙。
若下后，渴雖減而饑欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也。凡溫?zé)岵∠潞蠖啻耍魑鸨闩c粥飲，得食bhskgw.cn/yaoshi/則復(fù)。
詒按∶近人不明此理，因此而致反復(fù)者甚多。
凡溫病下后，熱不退，下證尚在者，可再三下之，以熱退為度。
詒按∶傷寒病糞多堅(jiān)栗，下之宜猛而重；一下之后，可以連下者甚少。溫?zé)岵〖S多粘黑如醬，下之宜緩而輕，下后停一、二日，垢熱再聚，即當(dāng)再下，有下至三四日始清者，不得謂已下者不宜再下也。
若下后，熱不止，而脈澀咽痛，胸滿多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。
詒按∶熱傷血分之證，當(dāng)養(yǎng)血以化余熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類，乃合病情。若葶藶、苦酒之法。決不可投。
所謂交陽(yáng)者，非陰寒交熱而為陽(yáng)也。乃怫熱蓄之于里，郁極乃發(fā)，則交傳而出于表之陽(yáng)分，是謂交陽(yáng)而后作汗也�；蛴舳荒艹霰恚欠駱O不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽(yáng)氣后竭而死矣。
夫欲汗而脈忽沉伏者，陽(yáng)氣并入于里故也。交陽(yáng)而躁亂昏冒者，里熱郁極，故神昏而躁擾也。凡戰(zhàn)汗而不快，或戰(zhàn)而不汗，此并之不甚，故雖戰(zhàn)而病不去也。通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開(kāi)郁結(jié)也。凡戰(zhàn)汗時(shí)，頻與熱姜湯，助其開(kāi)發(fā)最佳，可免戰(zhàn)不快而無(wú)汗之患。
詒按∶姜性助熱，不如茅根為佳。
凡可下之癥，或得下而汗即出者；或服藥而怫郁頓開(kāi)，先汗出而后利者；或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者；亦有戰(zhàn)不快，交不通而死者；或不戰(zhàn)而汗出者；或但戰(zhàn)無(wú)汗而愈者。世俗不知，乃以惡寒戰(zhàn)栗為陽(yáng)虛陰勝，因而誤治者多矣。
詒按∶凡此病情疑似之際，死生反掌，均須用心。
凡溫病發(fā)于三陰，脈微足冷者，多難治。
凡溫病大熱，脈反細(xì)小，手足逆冷者，死證也。
凡溫病初起，大熱神昏譫語(yǔ)，熱甚脈小足冷，五六日而脈反躁急，嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈大，或痙搐昏亂，或脈促結(jié)代沉小者，皆死。
溫?zé)岵�，大熱不得汗者死；得汗后而反熱，其脈躁盛者，亦死也。凡溫?zé)嵴`汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。
詒按∶此節(jié)所列溫病不治之癥，不外三種∶邪氣郁伏不達(dá)者，一也；正虛不能托邪者，二也；陰氣被爍涸者，三也。
夏至后，炎暑司令，相火用事。有發(fā)熱身疼，不惡寒但惡熱而大渴者，為熱病。傷寒例云∶凡傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，后夏至日為病熱。蓋久伏之邪，隨時(shí)令之暑熱而發(fā)也。以邪非外來(lái)，故但惡熱而不惡寒。熱自內(nèi)發(fā)，故口燥渴而引飲多。其邪既郁為熱，不宜辛溫發(fā)汗，不得復(fù)指為寒；而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時(shí)，皆寒氣郁伏所致耳。世言仲景無(wú)溫?zé)嶂畏�，試觀太陽(yáng)、陽(yáng)明篇中黃芩、白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也。白虎為金神，非盛暑熱病，內(nèi)外熱極者，不可用。氣虛人用之，往往成結(jié)胸，甚至不救。故有立夏以前、處暑以后，不可妄用白虎之戒。夫傷寒之不可用黃芩、白虎，猶溫病之不可用麻、桂、青龍也。即治溫?zé)�，亦須無(wú)非時(shí)暴寒者方可用。
詒按∶此節(jié)申明黃芩、白虎，仲景本為溫?zé)岫O(shè)，非傷寒方也。惟節(jié)末一轉(zhuǎn)，又設(shè)為黃芩、白虎之厲禁。
于理未嘗不是，特嫌其于熱病正治法，未免喧賓奪主耳。
若溫病七八日，或十余日，前邪未除，重感于寒，忽然寒熱交作，交為溫瘧，方書以為壞證。按傷寒例云∶脈陰陽(yáng)俱盛，重感于寒，變?yōu)闇丿�。其證胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參、半，如栝蔞根、石膏。無(wú)寒但熱，其脈如平，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔者，用白虎湯加桂枝。慎不可辛溫發(fā)散，以助其虐。
詒按∶前癥煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝；后癥但熱不寒，并不得加桂枝矣。
至內(nèi)經(jīng)所言，先熱后寒之溫瘧，乃得之冬中于風(fēng)，寒氣藏于骨髓之中。至春陽(yáng)氣大發(fā)，邪氣不能出。因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗并出。此病藏于腎，其先從內(nèi)出之于外也。如是者，陰虛而陽(yáng)盛，陽(yáng)盛則熱矣。衰則氣復(fù)反入，反入則陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則寒矣。故先熱而后寒，名曰溫瘧。治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝；更以金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，渴則飲之。蓋從腎出而大熱，則其內(nèi)先已如焚，故急以白虎退熱。迨瘧勢(shì)外衰，復(fù)返于腎，而陰精與之相持，乃為寒。設(shè)不知壯水之主，以救其陰，十?dāng)?shù)發(fā)后，陰精竭矣。此伏邪自發(fā)之溫病，與溫病后重感于寒所變之溫瘧，名同而實(shí)異，然皆不越乎少陰一經(jīng)，故詳辨之，以破此異同之惑。
詒按∶兩證來(lái)源稍異，而救陰撤熱，其治法大致相同。惟前證重感新寒，當(dāng)隨證參用疏邪之意，方為周密。
