病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟，以心肌局限性或彌漫性病變?yōu)橹鞯募膊�，有的可伴�?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包或心內(nèi)膜炎癥改變。以神疲乏力，面色蒼白，心悸，氣短，肢冷，多汗為臨床特征。近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率有增多的趨勢。本病發(fā)病年齡以3—10歲小兒多見，其臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可無明顯的自覺癥狀，只出現(xiàn)心電圖改變，重者心律失常、心臟擴大，少數(shù)發(fā)生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。·本病如能及時診斷和治療，預(yù)后大多良好，部分患兒因治療不及時或病后調(diào)養(yǎng)失宜，可遷延不愈，形成頑固性心律失常。
病毒性心肌炎在古代醫(yī)籍中無專門記載，根據(jù)本病的主要臨床證候，屬中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹等范疇。
[病因病機]
小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因，溫?zé)嵝岸厩忠u是發(fā)病之外因。
小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外功能不固，溫?zé)帷駸嵝岸就飧�，從口鼻而入，蘊郁于脾胃。繼則邪毒由表入里，留而不去，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪灼傷營陰，可致心之氣陰虧虛。心氣不足，血行無力，血流不暢，可致氣滯血瘀。病久陰損及陽，或患兒素體陽氣虛弱，病初即可出現(xiàn)心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證。本病后期常因醫(yī)治不當(dāng)，或汗下太過，氣陰受損，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以心悸為主的虛證。
總之，本病以外感溫?zé)�、濕熱邪毒為發(fā)病主因，瘀血、濕濁為病變過程中的病理產(chǎn)物。病初以邪實正虛、虛實夾雜為主，后期則以正氣虧虛，心之氣陰不足為主。
[臨床診斷]
主要指標(biāo)
1．急、慢性心功能不全或心腦綜合征。
2．有奔馬率或心包炎表現(xiàn)。
3．心臟擴大。
4．心電圖示明顯心律失常，ST—T改變連續(xù)3天以上或運動實驗陽性。
次要指標(biāo)
1．發(fā)病同時或1-3周前有病毒感染史。
2．有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀至少兩項；嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷。
3．心前區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時心動過速。·
4．心電圖輕度異常。
5．病程早期血清酶活性增高，病程中抗心肌抗體增高。，
凡具備主要指標(biāo)2項或主要指標(biāo)1項及次要指標(biāo)2項（均需有心電圖異常)者可臨床診斷為心肌炎。有條件者作糞便、咽拭子或血液及心組織病原學(xué)檢查，可確診為病毒性心肌炎。無條件進行病毒學(xué)檢查時，結(jié)合臨床有病毒感染可考慮心肌炎由病毒引起。對不符合上述條件的疑似心肌炎，應(yīng)作長期追蹤觀察。
[辨證論治]
一、辨證要點
首先需辨明虛實，凡病程短暫，見胸悶胸痛，氣短多痰，或伴咳嗽，舌紅，苔黃，屬實證；病程長達數(shù)月，見心悸氣短，神疲乏力，面白多汗，舌淡或偏紅，舌光少苔，屬虛證。
其次應(yīng)辨別輕重，神志清楚，神態(tài)自如，面色紅潤，脈實有力者，病情輕；若面色蒼白，四肢厥冷，口唇青紫，煩躁不安，脈微欲絕或頻繁結(jié)代者，病情危重。
二、治療原則
治療原則為清熱解毒，扶正祛邪，活血化瘀，溫振心陽，養(yǎng)心固本。病初邪毒犯心者，治以清熱解毒；濕熱侵心者，治以清化濕熱；氣陰虧虛者，治以益氣養(yǎng)心；心腎陽虛者，治以溫補心腎；心脈瘀滯者，治以活血化瘀。
三、分證論治
1．邪毒犯心
證候：發(fā)熱或低熱延綿，或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，或腹痛腹瀉，肌痛肢楚，短氣心悸，胸悶胸痛，舌紅苔薄，脈細數(shù)或結(jié)代。
分析：風(fēng)熱邪毒客于肺衛(wèi)，邪正相爭，則發(fā)熱或低熱延綿；外邪束表，肺失宣暢，故鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰；肺與大腸相表里，肺氣不宣，大腸傳化失司，中焦氣機不暢，故腹痛腹瀉；邪氣與氣血相搏，肌膚失養(yǎng)則肌痛肢楚；邪毒人里，侵及心脈，心失所養(yǎng)，則短氣心悸，脈結(jié)代；心氣不足，氣滯血瘀，故胸悶胸痛。
治法：清熱解毒，扶正養(yǎng)心。
方藥：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、淡豆豉清熱透表，板藍根、貫眾、虎杖、玄參清熱解毒、涼血活血，太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰。
邪毒熾盛加黃芩、生石膏、山梔清熱瀉火；胸悶胸痛加丹參、紅花活血散瘀；心悸、脈結(jié)代加五味子、柏子仁養(yǎng)心安神；腹痛腹瀉加木香、扁豆、車前子行氣化濕止瀉。
2．濕熱侵心
證候：寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，心慌胸悶，肢體乏力，舌紅，苔黃膩，詠濡數(shù)或結(jié)代。
分析：濕熱邪毒束表，則寒熱起伏，全身肌肉酸痛；濕熱郁于中焦，故腹痛腹瀉，惡心嘔吐；濕熱內(nèi)侵心脈，則心慌胸悶，脈結(jié)代；舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù)均為濕熱之象。
治法：清熱化濕，解毒透邪。
方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根清熱解表，黃連、山豆根、板藍根清熱解毒化濕，苦參、黃芩清化濕熱，陳皮、石菖蒲、郁金行氣化濕。
胸悶氣憋加瓜蔞、薤白、甘松理氣寬胸；肢體酸痛加獨活、羌活祛濕通絡(luò)；心慌、脈結(jié)代加丹參、柏子仁、龍骨寧心安神。
3．氣陰虧虛
證候：心悸不寧，活動后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦�，煩熱口渴，夜寐不安，舌光紅少苔，脈細數(shù)或促或結(jié)代。
分析：熱毒犯心，耗氣傷陰，致心神失養(yǎng)，則心悸不寧，夜寐不安，脈結(jié)代；氣虛則少氣懶言，神疲倦�。粍觿t耗氣，故活動后尤甚；陰虛則煩熱口渴；氣陰不足，頭目失養(yǎng)，故頭暈?zāi)垦�；陰虛生�?nèi)熱，則舌光紅少苔，脈細數(shù)或促。，
治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。
方藥：炙甘草湯合生脈散加減。常用藥：炙甘草、黨參益氣通脈，桂枝溫陽通脈，生地、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血以充血脈，麥冬、五味子養(yǎng)陰斂陰，酸棗仁養(yǎng)心安神，丹參活血化瘀。心脈不整加磁石、鹿銜草以鎮(zhèn)心安神；便秘常可誘發(fā)或加重心律不齊，故大便偏干時，應(yīng)重用麻仁，加瓜蔞仁、柏子仁、桑椹等養(yǎng)血潤腸。
4．心腎陽虛
證候：心悸怔忡，神疲乏力bhskgw.cn/zhicheng/，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈細無力或結(jié)代。
分析：心腎陽虛，鼓動無力，血液不能正常運行，則心悸怔忡，脈細無力或結(jié)代；氣陽不足則頭暈多汗；陽虛不能溫運則畏寒肢冷，面色蒼白；陽虛水泛則肢體浮腫；陽虛血行不暢，則舌質(zhì)淡胖或淡紫。
治法：溫補腎陽，寧心安神。
方藥：真武湯加減。常用藥：附子、干姜、鹿銜草溫補腎陽，炙甘草、白術(shù)益氣健脾，茯苓、澤瀉利水滲濕，丹參、柏子仁、龍骨寧心安神，桂枝交通心腎，溫陽通脈。
氣虛加黨參（或人參)、黃芪以補元氣；肢腫加豬苓、防己利水消腫；悸動喘息加葶藶子、蘇子、白芥子以瀉肺氣。若出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、脈微欲絕等心陽暴脫之證，應(yīng)急投參附龍牡救逆湯以回陽救逆。
5．心脈瘀滯
證候：心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點，脈結(jié)代。
分析：心脈瘀滯，血行不暢，則心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺；面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，舌邊尖瘀點，脈結(jié)代均為瘀血之象。
治法：行氣活血，寧心安神。
方藥：血府逐瘀湯加減。常用藥：當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍養(yǎng)血活血化瘀，川芎、柴胡、延胡索、川楝子行氣活血止痛，桂枝溫陽通脈。
心前區(qū)痛甚加蒲黃、五靈脂祛瘀定痛；胸悶憋氣加瓜蔞、甘松行氣寬胸；肝脾腫大加郁金、降香、莪術(shù)行氣化瘀消積。
[其他療法]
一、中成藥劑
1．生脈飲每服5-l0mL，1日2次。用于氣陰兩虛證。
2．生脈飲注射液每次2—4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程。用于氣陰兩虛證。
3．丹參注射液每次2-4mL，加入10％葡萄糖注射液100-250ral中，靜脈滴注。1日1次，2周為1療程，用于心脈瘀滯證。
4．參脈注射液（舍人參、麥冬)每次10-20mL，加入50％葡萄糖注射液20-30ml中，緩慢靜脈注射，每隔15—60分鐘重復(fù)1次，連續(xù)用3-5次。血壓回升穩(wěn)定后，以30—60ml加入10％葡萄糖注射液中，緩慢靜脈滴注。用于心腎陽虛，陽氣欲脫，血壓下降者。
5．參附注射液（含紅參、黑附片、丹參)每次2mL，肌肉注射，1日2次�；蛎看�8-16mL，加入50％葡萄糖注射液30-40mL中，靜脈注射。1-2次后，用30-60mL加入；10％葡萄糖注射液250-500mL中，靜脈滴注，1日1-2次。用于心陽虛衰，陽氣欲脫者。
二、針灸療法
1．體針主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏肓、豐隆、內(nèi)關(guān)。用補法，得氣后留針30分鐘，隔日1次。
2．耳針取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1次�；蛴�王不留行籽壓穴，用橡皮膏固定，每日按壓2—3次。
三、危重癥西醫(yī)治療原則
重癥患兒在急性期可靜脈滴注大劑量維生素C，每次2-5g，并用能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A、·胰島素、氯化鉀、維生素Bs、維生素C，溶于10％葡萄糖注射液中)靜脈滴注，1日1次。對危重患兒，可用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。出現(xiàn)心力衰竭，可用強心劑如地高辛或西地蘭，劑量為常規(guī)量的1／2-2／3，以免洋地黃中毒。嚴重心律失常，選用心律平、慢心bhskgw.cn/yaoshi/律等抗心律失常藥。
[預(yù)防護理]
一、預(yù)防
1．平素增強體質(zhì)，積極預(yù)防呼吸道或腸道病毒感染。
2．避免過度疲勞，不宜作劇烈運動。
二、護理
1．急性期應(yīng)臥床休息，一般需3—6周，重者宜臥床6個月-1年。待體溫穩(wěn)定3-4周后，心衰控制，心律失常好轉(zhuǎn)，心電圖改變好轉(zhuǎn)時，可逐漸增加活動量。
2．飲食宜清淡和富有營養(yǎng)，忌食過于甘肥厚膩及辛辣之品，不飲濃茶。
3．密切觀察患兒病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、面色青紫，應(yīng)立即采取各種搶救措施。
[文獻摘要]
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”
《小兒藥證直訣·脈證治法)：“心主驚……虛則臥而悸動不安�！�
《醫(yī)學(xué)入門·雜病分類》：“怔忡因驚悸久而成，痰在下，心在上故也�！�
《證治準(zhǔn)繩·幼科》：“心藏神肝藏魂，二經(jīng)皆主于血，血虧則神魂失寧，而生驚悸也�！�
[現(xiàn)代研究]
郭登洲．小兒病毒性心肌炎180例臨床研究．河北中醫(yī)1996；18（5)：6
濕熱蘊結(jié)證用清心靈方（忍冬藤、連翹、苦參、板藍根、薏苡仁、川樸、滑石、黃連、杏仁、半夏、瓜蔞、薤白)；氣血兩虛證用益心靈方（黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、丹參、川芎、麥冬、降香、五味子、桑寄生、龍眼肉、生地、熟地、炙甘草)。均1日1劑，水煎，分3次口服。治療150例，結(jié)果痊愈74例，顯效47例，好轉(zhuǎn)X例，無效7例，總有效率95．3％。對照組用三磷酸腺苷、維生素C等治療，治療30例，結(jié)果痊愈8例，顯效7例，好轉(zhuǎn)9例，無效6例，總有效率80％。兩組療效比較，差異非常顯著（P<0．005)。
李亞蕊，李秀萍，白翠蓮，等．參麥注射液對小兒病毒性心肌炎心臟功能和細胞免疫功能的影響．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1996；16（8)：477
西藥組用病毒唑0．1S／次，能量合劑加入10％葡萄糖注射液lOOmL靜脈滴注，1日1次，連用2周。參麥組在前述西藥基礎(chǔ)上，用參麥注射液20ral加入10％葡萄糖注射液100mL靜脈滴注。丹參組在前述西藥基礎(chǔ)上，用復(fù)方丹參液2mL加入10％葡萄糖注射液20mL靜脈滴注。檢測乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶及同工酶，檢測心臟功能，心臟指數(shù)、射血分數(shù)、心室短軸縮短率。檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4、CD8。結(jié)果參麥組與西藥組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三組治療對心肌酶的影響無明顯不同，參麥注射液對心臟功能的改善優(yōu)于單用西藥組和丹參組，參麥注射液有改善細胞免疫的作用。
