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中醫(yī)婦科學(xué):第九節(jié) 崩漏

婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血,bhskgw.cn/rencai/或淋漓下血不斷者,稱為“崩漏”,前者稱為“崩中”,后者稱為“漏下”。若經(jīng)期延長達(dá)2周以上者,應(yīng)屆崩漏范疇,稱為“經(jīng)崩”或“經(jīng)漏”。一般突然出血,來勢(shì)急,血量多的叫崩;淋漓下血,來勢(shì)緩,血量少的叫漏…

婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血,bhskgw.cn/rencai/或淋漓下血不斷者,稱為“崩漏”,前者稱為“崩中”,后者稱為“漏下”。若經(jīng)期延長達(dá)2周以上者,應(yīng)屆崩漏范疇,稱為“經(jīng)崩”或“經(jīng)漏”。

一般突然出血,來勢(shì)急,血量多的叫崩;淋漓下血,來勢(shì)緩,血量少的叫漏。崩與漏的出血情況雖不相同,但其發(fā)病機(jī)理是一致的,而且在疾病發(fā)展過程中常相互轉(zhuǎn)化,如血崩日久,氣血耗傷,可變成漏,久漏不止,病勢(shì)日進(jìn),也能成崩,所以臨床上常常崩漏并稱。正如《濟(jì)生方》說:“崩漏之病,本乎一證,輕者謂之漏下,甚者謂之崩中。”本病屬常見病,常因崩與漏交替,因果相干,致使病變纏綿難愈,成為婦科的疑難重癥。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)無排卵型功能失調(diào)性子宮出血病。生殖器炎癥和某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血亦可參照本病辨證治療。

[病因病機(jī)]

主要病機(jī)是沖任損傷,不能制約經(jīng)血。引起沖任不固的常見原因有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。

一、腎虛

先天腎氣不足,少女腎氣稚弱,更年期腎氣漸衰,或早婚多產(chǎn),房事不節(jié),損傷腎氣,若耗傷精血,則腎陰虛損,陰虛內(nèi)熱,熱伏沖任,迫血妄行,以致經(jīng)血非時(shí)而下;或命門火衰,腎陽虛損,封藏失職,沖任不固,不能制約經(jīng)血,亦致經(jīng)血非時(shí)而下,遂成崩漏。

二、脾虛

憂思過度,飲食勞倦,損傷脾氣,中氣下陷,沖任不固,血失統(tǒng)攝,非時(shí)而下,遂致崩漏。

三、血熱

素體陽盛,或情志不遂,肝郁化火,或感受熱邪,或過食辛辣助陽之品,火熱內(nèi)盛,熱傷沖任,迫血妄行,非時(shí)而下,遂致崩漏。

四、血瘀

七情內(nèi)傷,氣滯血瘀,或感受寒、熱之邪,寒凝或熱灼致瘀,瘀阻沖任,血不循經(jīng),非時(shí)而下,發(fā)為崩漏。

[辨證論治]

崩漏以無周期性的陰道出血為辨證要點(diǎn),臨證時(shí)結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實(shí)。治療應(yīng)根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫,采用“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,靈活運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊三法。

塞流即是止血。崩漏以失血為主,止血乃是治療本病的當(dāng)務(wù)之急。具體運(yùn)用止血方法時(shí),還要注意崩與漏的不同點(diǎn)。治崩宜固攝升提,不宜辛溫行血,以免失血過多導(dǎo)致陰竭陽脫;治漏宜養(yǎng)血行氣,不可偏于固澀,以免血止成瘀。塞流之藥可酌用十灰散、云南白藥、紫地寧血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多種原因引起的,針對(duì)引起崩漏的具體原因,采用補(bǔ)腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法,使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常常是同步進(jìn)行的。

復(fù)舊即是調(diào)理善后。崩漏在血止之后,應(yīng)理脾益腎以善其后。歷代諸家都認(rèn)為崩漏之后應(yīng)調(diào)理脾胃,化生氣血,使之康復(fù)。近代研究指出,補(bǔ)益腎氣,重建月bhskgw.cn/shouyi/經(jīng)周期,才能使崩漏得到徹底的治療!敖(jīng)水出諸腎”,腎氣盛,月事才能以時(shí)下,對(duì)青春期、育齡期的虛證患者,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)則更為重要。當(dāng)然復(fù)舊也需兼顧澄源。

總之,塞流、澄源、復(fù)舊有分別,又有內(nèi)在聯(lián)系,必須結(jié)合具體病情靈活運(yùn)用。

一、腎虛型

(一)腎陰虛證

主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,出血量少或多,淋漓不斷,血色鮮紅,質(zhì)稠,頭暈耳鳴,腰酸膝軟,手足心熱,顴赤唇紅,舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。

證候分析:腎陰不足,虛火內(nèi)熾,熱伏沖任,迫血妄行,故經(jīng)血非時(shí)而下,出血量少或多,淋漓不斷;陰虛內(nèi)熱,故血色鮮紅,質(zhì)稠;腎陰不足,精血衰少,不能上榮空竅,故頭暈耳鳴;精虧血少,不能濡養(yǎng)外府,故腰腿酸軟;陰虛內(nèi)熱,則手足心熱;虛熱上浮,則顴赤唇紅。舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù),也為腎陰虛之征。

治療法則:滋腎益陰,固沖止血。

方藥舉例:左歸丸(《景岳全書》)去川牛膝,加早蓮草、炒地榆。

熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、板膠、川牛膝

方中熟地、枸杞子、山茱萸滋腎陰而填精血;山藥、菟絲子補(bǔ)腎陽而益精氣,寓陽生陰長之意;龜板膠、旱蓮草、炒地榆育陰涼血止血。全方共奏滋腎益陰,固沖止血之效。

若陰虛有熱者,酌加生地、麥冬、地骨皮。

本型也可用育陰湯(《百靈婦科》)。

熟地、山藥、續(xù)斷、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龜板、牡蠣、白芍、阿膠、炒地榆

熟地、山茱萸、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎益精;龜板、牡蠣、海螵蛸育腎陰、固沖任,澀精止血;山藥補(bǔ)脾陰,白芍?jǐn)扛侮,阿膠養(yǎng)血滋陰也能止血,地榆涼血止血。全方既滋腎益陰,又固沖止血。

(二)腎陽虛證

主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,出血量多,淋漓不盡,色淡質(zhì)稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清長,大便溏薄,面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脈沉弱。

證候分析:腎陽虛衰,沖任不固,血失封藏,故經(jīng)亂無期,經(jīng)血量多,淋漓不斷;腎陽不足,經(jīng)血失于溫煦,故色淡質(zhì);腎陽虛衰,外府失榮,故腰痛如折,畏寒肢冷;膀胱失于溫化,故小便清長;腎陽虛不能上溫脾土,則大便溏薄。面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脈沉弱,也為腎陽不足之征。

治療法則:溫腎助陽,固沖止血。

方藥舉例:大補(bǔ)元煎。酌加補(bǔ)骨脂、鹿角膠、艾葉炭。

二、脾虛型

主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,量多如崩,或淋漓不斷,色淡質(zhì)稀,神疲體倦,氣短懶言,不思飲食,四肢不溫,或面浮肢腫,面色淡黃,舌淡胖,苔薄白,脈緩弱。

證候分析:脾氣虛陷,沖任不固,血失統(tǒng)攝,故經(jīng)血非時(shí)而下,量多如崩,或淋漓不斷;脾虛氣血化源不足,故經(jīng)色淡而質(zhì)。黄⑻撝袣獠蛔,故神疲體倦,氣短懶言;脾主四肢,脾虛則四肢失于溫養(yǎng),故四肢不溫;脾虛中陽不振,運(yùn)化失職,則不思飲食;脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)停,水濕泛溢肌膚,故面浮肢腫。面色淡黃,舌淡胖,苔薄白,脈緩弱,也為脾虛之象。

治療法則:健脾益氣,固沖止血。

方藥舉例:固沖湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。

白術(shù)、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子

方中黃芪、白術(shù)健脾益氣以攝血;龍骨、牡蠣、海螵蛸固攝沖任;山茱萸、白芍益腎養(yǎng)血,酸收止血;五倍子、棕炭澀血止血;茜草根活血止血,血止而不留瘀。全方共奏健脾益氣,固沖止血之效。

若出血量多者,酌加人參、升麻;久漏不止者,酌加節(jié)、炒蒲黃。

若陰道大量出血,兼肢冷汗出,昏仆不知人,脈微細(xì)欲絕者,為氣隨血脫之危候,急宜補(bǔ)氣固脫,方用獨(dú)參湯(《景岳全書》)。

人參25g,水煎取濃汁,頓服,余藥再煎頓服。

或用生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)救治,益氣生津,斂陰止汗以固脫。

人參、麥冬、五味子

若癥見四肢厥逆,冷汗淋漓,又為亡陽之候,治宜回陽固脫,方用參附湯(《校注婦人良方》)。

人參、附子、生、大棗

三、血熱型

主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,量多如崩,或淋漓不斷,血色深紅,質(zhì)稠,心煩少寐,渴喜冷飲,頭暈面赤,舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。

證候分析:熱傷沖任,迫血妄行,故經(jīng)血非時(shí)而下,量多如崩,或淋漓不斷;血為熱灼,故血色深紅,質(zhì)稠;邪熱內(nèi)熾,津液耗損,故口渴喜飲;熱擾心神,故心煩少寐;邪熱上擾,故頭暈面赤。舌紅,苔黃,脈滑數(shù),為血熱之象。

治療法則:清熱涼血,固沖止血。

方藥舉例:清熱固經(jīng)湯(《簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué)》)。

生地、地骨皮、炙龜板、牡蠣粉、阿膠、黃芩、藕節(jié)、陳棕炭、甘草、焦梔子、地榆

方中黃芩、地骨皮、生地、阿膠清熱涼血益陰;龜板、牡蠣育陰潛陽,固攝沖任;焦梔子、地榆清熱涼血止血;藕節(jié)、棕炭澀血止血;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏清熱涼血,固沖止血之效。

若肝郁化火者,兼見胸脅乳房脹痛,心煩易怒,時(shí)欲嘆息,脈弦數(shù)等癥,宜平肝清熱止血,方用丹梔逍遙散加醋炒香附、蒲黃炭、血余炭以調(diào)氣理血止血。

四、血瘀型

主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,量多或少,淋漓不凈,血色紫黯有塊,小腹疼痛拒按,舌紫黯或有瘀點(diǎn),脈澀或弦澀有力。

證候分析:瘀滯沖任,血不循經(jīng),故經(jīng)血非時(shí)而下,量多或少,淋漓不斷;沖任阻滯,經(jīng)血運(yùn)行不暢,故血色紫黯有塊,“不通則痛”,故小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點(diǎn),脈澀或弦澀有力,也為血瘀之征。

治療法則:活血祛瘀,固沖止血。

方藥舉例:逐瘀止崩湯(《安徽中醫(yī)驗(yàn)方選集》)。

當(dāng)歸、川芎、三七沒藥、靈脂丹皮炭、炒丹參、炒艾葉、阿膠(蒲黃炒)、龍骨、牡蠣、烏賊骨

方中沒藥、五靈脂活血祛瘀止痛;三七、丹皮炭、炒丹參活血化瘀止血;當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;阿膠、炒艾葉養(yǎng)血止血;烏賊骨、龍骨、牡蠣固澀止血。

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