六經(jīng)病機
六經(jīng)病機，是指廣義傷寒一類外感熱病的病機變化。 《素問，熱論》云:"今夫熱病者皆傷寒之類也";"人之傷于寒也，則為病熱"�！峨y經(jīng)，五十八難》云:"傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病"。說明傷寒有廣義與狹義之別，狹義傷寒是五種之一的傷寒，廣義傷寒是一切外感熱病的總稱�！秱摗妨�(jīng)病機著重闡述廣義傷寒的病機變化，并提出辨證論治的系統(tǒng)理論。
《傷寒論》六經(jīng)指太陽、陽明．少陽(習稱三陽)，太陽、少陰、厥陰(習稱三陰)，是在《素問?熱論》三陰三陽的基礎(chǔ)上提出來的，但有充實與發(fā)展。兩相比較，《素問?熱論》六經(jīng)專主經(jīng)脈為病，只論述了六經(jīng)的熱證、實證，而未論其虛證、寒證;《傷寒論》六經(jīng)的范圍廣得多，正如柯韻伯所說:"凡風寒濕熱，內(nèi)傷外感，自表及里，熱寒，虛實，無乎不包。"不專主經(jīng)絡(luò)為病(《傷寒論翼?六經(jīng)正義》)。
其實，《傷寒論》并無"六經(jīng)"提法。宋，朱膿《活人書》把《傷寒論》三陰病三陽病解釋成經(jīng)絡(luò)之病，首創(chuàng)"六經(jīng)"之說，指出"六經(jīng)"即是足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，并說"治傷寒先須識經(jīng)絡(luò)，不識經(jīng)絡(luò)，觸途冥行，不知邪氣之所在。"張景岳、汪琥等推廣至手足十二經(jīng)。這便是解釋三陰病三陽病的證候、病機、傳變、轉(zhuǎn)歸和實質(zhì)的經(jīng)絡(luò)說。后遂相沿習稱三陰病三陽病為"六經(jīng)病"、"六經(jīng)辨證"、"六經(jīng)病機"……。但對六經(jīng)的病理實質(zhì)歷代均有各種各樣的理解與探討，現(xiàn)擇其主要者作一簡要介紹。(1)宋，龐安時《傷寒總病論》主"病因說"(寒毒說)。認為一切外感熱病都是由于感受"寒毒"引起的，只不過是由于感受邪氣的時間不同、人的體質(zhì)不同，以及發(fā)病的季節(jié)不同，而表現(xiàn)出傷寒、溫病、濕病等不同的病證及其病機變化。龐氏在病因上強調(diào)"毒"的概念，在發(fā)病上強調(diào)"體質(zhì)"的意義，而病因與發(fā)病直接影響到病機變化。這是龐氏的獨特見解，(2)宋?許叔微《傷寒發(fā)微論》持"八綱說"。認為傷寒六經(jīng)實質(zhì)是辨別證候的陰陽表里寒熱虛實的屬性，而其中陰陽又是"綱中之綱"。其實，陰陽表里寒熱虛實，既是辨證的綱領(lǐng)，也是六經(jīng)病機最基本的內(nèi)容。(3)明，方有執(zhí)《傷寒條辨》主"三綱鼎立說"(即風寒傷營傷衛(wèi)說)，并得到明未清初喻昌《尚論》的發(fā)揮。認為"風傷衛(wèi)，寒傷營，風寒兩傷營衛(wèi)"是傷寒六經(jīng)的三個大綱，實際上是對外感熱病的發(fā)病及其病機演變規(guī)律的概括。這是由于邪氣所傷的病位層次不同而引起的。即喻昌所云:"三者之病，各份疆界"之義。后來，清，柯韻伯強烈反對"三綱鼎立說"，都是以不同的實踐為基礎(chǔ)，對傷寒發(fā)病和病機演變的不同認識的爭鳴。(4)清，張志聰持"氣化說"(即六經(jīng)氣化學說)，并為后來陳修園《傷寒醫(yī)訣串解》等大加發(fā)揮。其主要內(nèi)容是用六氣標本中見理論，全面解釋六經(jīng)方證的發(fā)生機理、演變規(guī)律和治療意義。由于"氣化說"過分"重氣輕形"，沒有密切聯(lián)系人體臟腑來闡述病機，故未能被臨床醫(yī)家所重視。(5)清．柯韻伯《傷寒來蘇集》提出"六經(jīng)地面說"。認為"夫忡景之六經(jīng)，是分區(qū)地面",……"若經(jīng)絡(luò)之經(jīng)，是六經(jīng)道路，非六經(jīng)地面矣"(《傷寒論翼?六經(jīng)正義》)，道路是地面中的道路，地面則是一大片區(qū)域。傷寒六經(jīng)概括人體六塊大地面，也就是六個大病位。例如，太陽主一身之表，包括人體的整個膚表、肌膜，內(nèi)含膀胱，還涉及胸中心肺，柯氏以地理作譬喻，對傷寒六經(jīng)的范圍、毗鄰關(guān)系、邪氣出入途徑、病機演變作了描述，強調(diào)"明六經(jīng)地形，始得握百病之樞機"。(同前)"六經(jīng)地面說"的實質(zhì)是力圖把傷寒六經(jīng)病證及其病機演變，落實到具體的形質(zhì)結(jié)構(gòu)上，這與"氣化說"重氣輕形恰恰相反，實踐意義也較大，故為后世醫(yī)家所推崇。(6)近代俞根初《通俗傷寒論》提出"六經(jīng)形層說"。認為六經(jīng)是概括人體形層深淺的概念。俞氏雖然提出此一學說，但沒有運用這一學說系統(tǒng)解釋六經(jīng)方證。近年來有人在此基礎(chǔ)上提出"病理層次說"，并以之系統(tǒng)解釋六經(jīng)方證是對"六經(jīng)形層說"的發(fā)揮。(7)陸淵雷《傷寒論今釋》等，提出"六經(jīng)階段說"。認為傷寒六經(jīng)是外感熱病過程中六個病理發(fā)展階段，其所述方證是一定階段中病理變化的反應(yīng)形式。(8)"證候群說"。惲鐵礁、承淡盒等持此說，認為傷寒六經(jīng)病是六個大的證候群，其中包含了若干小的證候群。此說在本世紀二十至三十年代最為盛行，現(xiàn)今已少有提及。(9)日本杉原德行《傷寒論新解》主"陰陽多少說"。認為六經(jīng)病證主要是反映陰陽量的差別，并根據(jù)陰陽量的多少來劃分與確定的。(10)"六經(jīng)體質(zhì)說"。是近年來研究得較多的學說，認為六經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展是六種不間體質(zhì)的人疾病時的反應(yīng)，太陽人害太陽病，陰明人害陽明病等。此說的局限性在于不能全面解釋疾病的傳變、轉(zhuǎn)歸，而且容易陷入"體質(zhì)決定論"。此外，還有"反應(yīng)狀態(tài)說"、"神經(jīng)病理單位說"等。上述種種學說，都是從不同的側(cè)面深化了對六經(jīng)病機的認識，互相之間也都是有聯(lián)系的，應(yīng)當有機地結(jié)合起來加以理解。
人體以臟腑功能活動為核心，經(jīng)絡(luò)根源于臟腑，網(wǎng)絡(luò)全身，運行氣血。傷寒六經(jīng)雖不能與臟腑經(jīng)絡(luò)等同，但是以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)。所謂太陽病，屬于膚表肌胰失調(diào);陽明病是病在里，多涉及胸中、胃腸;少陽病在半表半里，多涉及膽與三焦;太陰病的病位較深，多涉及脾胃;少陰病的病位更深，多涉及心腎;厥陰病則多涉及肝經(jīng)。臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動失調(diào)，也就是人體氣化過程紊亂，所謂層次、地面，實際上是臟腑經(jīng)絡(luò)的分布與轄屬;屬于疾病的階段。陰陽的多少等，不過是臟腑經(jīng)絡(luò)氣化紊亂的表現(xiàn)。它如體質(zhì)、反應(yīng)狀態(tài)等，也是由人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣化的特性所決定。可以認為，傷寒六經(jīng)病機，是人體在外感熱病過程中臟腑經(jīng)絡(luò)氣化功能的異常變化，它概括了各個發(fā)展階段中，正氣強弱，病因?qū)傩�，邪正盛衰，寒熱進遲，病理層次，病勢趨向，以及陰陽消長的情況，是辨證論治、遣方用藥的基礎(chǔ)
傷寒六經(jīng)，太陽、陽明、少陽，太陰，少陰，厥陰的順序，實際上是按病理反應(yīng)層次的深淺與疾病變化發(fā)展的不同階段排列的。這種排列順序，反映出邪正相爭與病勢趨向的情況。邪盛正衰則病進，病由表入理，由陽入陰;止盛邪衰則病退而愈，或從陰轉(zhuǎn)陽，由里出表。邪正相爭的狀況，具體概括為虛實消長;病勢趨向，具體表現(xiàn)為寒熱進退，所以，虛實消長與寒熱進退，實是疾病時陰陽消長這同一過程的兩個側(cè)面，而貫穿于六經(jīng)病機變化的始終。由于六經(jīng)病機是一個變化發(fā)展的過程，所以，其病理反應(yīng)層次、性質(zhì)等都有轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化，在《傷寒論》里稱為"傳"、"轉(zhuǎn)屬"、"轉(zhuǎn)入"、"屬"、"傳經(jīng)"等，而總稱之為"傳變"。究其傳變的形式來說，一般以"表里傳"為最多。如太陽與少陰互為表里，少陽與厥陰互為表里，陽明與太陰互為表里，故太陽虛則是少陰，少陰實則是太陽;少陽虛則是厥陰，厥陰實則是少陽，陽明虛則是太陰，太陰實則是陽明，成為六經(jīng)傳變的普遍法則。也有"循經(jīng)傳"、"越經(jīng)傳，"首尾傳"等方式，在傳變過程中，如兩經(jīng)以上的證候同時出現(xiàn)，稱為"合病";一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)證候，即兩經(jīng)以上的證候先后出現(xiàn)，稱為"并病";如證候表現(xiàn)不經(jīng)三陽階段，直接表現(xiàn)出三陰證候，稱為"直中"。還須知通六經(jīng)病機傳變的條件，主要決定于三個因素（1)正氣強弱，具體主要指津液存亡。病機的傳變是"亡津液"的結(jié)果，好轉(zhuǎn)、恢復(fù)也是"津液回復(fù)"或"津液自和"的結(jié)果，故津液存亡對病證的轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。誠如陳修園云:"長沙論，嘆高堅，存津液，是真詮。"(《醫(yī)學三宇經(jīng)》);(2)感邪輕重與方式。感邪輕者，可出現(xiàn)"陰陽自和"而"自愈，不發(fā)生傳變。感邪重者，或重感，或表里兩感，正氣難當，則引起不同方式的傳變;(3)治療當否。治療不當，稱為誤治，如誤下、誤汗、誤吐、誤利等，主要是挫傷正氣而引起傳變。
針對六經(jīng)病機的治療，不外祛邪與扶正兩大法門，其挾正始終貫穿著"扶陽氣"、"存津液"的基本精神。一般說，病在三陽以祛邪為主，病在三陰以挾正為主。具體說，太陰病在表，宜汗法，忌攻下，隨經(jīng)入腑，則宜消法(利水、消瘀);陽明病在里，純證宜清法，腑證宜下法，總之忌發(fā)汗、利小便;少陽病在半表半里，宜和解，汗吐下利均為禁法;太陰病宜溫中散寒，少陰病寒化證宜急溫，熱化證當育陰;厥陰寒熱錯雜，宜溫清并用;總之三陰病不可發(fā)汗。
太陽病病機
太陽主膚表而統(tǒng)營衛(wèi)，"為一身之藩籬"外斜由膚表而八，使衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，邪熱盛于表位，故稱之為太陽病�！秱摗返�4條說:"傷寒一日，太陽受之"，故太陽病又含有疾病初期的意義。
太陽病的基本病機是:風寒外襲，營衛(wèi)受邪，失其調(diào)和。心主血屬營，腑主氣屬衛(wèi)，皆藏于胸中。清，柯韻伯《傷寒論翼?太陽病解第一》云:"營衛(wèi)行于表，而發(fā)源于心肺。故太陽病則營衛(wèi)病，營衛(wèi)病則心肺病矣。"認為"心肺為太陽之里"。所以，太陽病雖是風寒外襲膚表所致，實際上是心營、肺衛(wèi)受邪而引起，故其病機變化多涉及胸中。從經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系來說，盡管小腸、膀胱屬太陽，且常有經(jīng)邪入腑的病機變化，但這都是心營、肺衛(wèi)之邪不解而傳變的結(jié)果。
一、營衛(wèi)不調(diào)
營為陰，衛(wèi)為陽，陰性沉降而靜，陽性升散而動，二者充斥于一身之表，一升一降，一動一靜，保持正常的固外開闔的生理功能。所謂營衛(wèi)受邪，失其調(diào)和，就是營或衛(wèi)的一方因外加因素，使其力量增強，造成人體膚表陰陽升降失調(diào)的狀況。風傷衛(wèi)、寒傷營。風性屬陽，寒性屬陰。感受陽性(風)外邪，自然使陽(衛(wèi))的升散動性增強而躍居優(yōu)勢，形成衛(wèi)強營弱的病機。感受陰性(寒)外邪，則使陰(營)的沉降靜性增強而躍居優(yōu)勢，產(chǎn)生營強衛(wèi)弱的病機。風來兩感，便形成營衛(wèi)俱實的病機。這就是成無己所謂"風并于衛(wèi)"、"寒并于營"的道理(《注解傷寒論》)。
當衛(wèi)強營弱時，衛(wèi)陽的升散動性占優(yōu)勢，浮盛于外故發(fā)熱;弱勢的營陰其沉凝靜性不足，不能內(nèi)守故自汗出，脈浮緩;自汗出后，衛(wèi)陽部分散失，肌膚略失溫煦，故惡風，這便是所謂太陽表虛證。在營強衛(wèi)弱之時，營陰的沉凝靜性大于衛(wèi)陽的升散動性，衛(wèi)陽被郁于肌表之內(nèi)，不得發(fā)散于外以溫煦膚表，故惡寒;郁遏于內(nèi)的陽氣因不得外散而升高則發(fā)熱。優(yōu)勢的營陰的沉凝靜性引起無汗，脈浮緊，并使軀體血行不暢，而產(chǎn)生頭身骨節(jié)疼痛，這就是所謂太陽表實證。如風寒兩感，寒并于營，營陰的沉凝靜性增強，則惡寒甚而無汗;風并于衛(wèi)，衛(wèi)陽的升散動性增強，但因無汗陽熱不得外泄而內(nèi)郁，故發(fā)熱高而煩躁，形成表里俱實證，亦稱表寒里熱證。這些都稱為太陽經(jīng)證。
二、表寒里飲
多為素有水飲內(nèi)停，復(fù)遭寒邪外襲，束于膚表，外寒里飲，相互搏擊，壅阻肺衛(wèi)，使肺失宣降而為病。肺氣不宣，故表實而無汗;肺失肅降，故咳嗽而喘逆。且水氣流散無定，上阻氣道，則喘咳:中阻胃腕，則干嘔;停于下而不去，則小便不利、少腹?jié)M;如水結(jié)不化，則津液不布而口渴。如水氣郁結(jié)過久，又多有化熱傾向，一旦飲與熱結(jié)，熱居飲中，飲為熱灼，最難剝離，而病情反復(fù)不愈。
表寒里飲與前述表寒里熱，雖然皆為表里同病，皆為寒邪外束，但此則內(nèi)為有形之水飲停聚，即使郁久化熱，亦必兼飲;彼則內(nèi)為無形之熱邪郁滯，熱勢高亢，二者病機性質(zhì)迥然不同。表寒里飲用小青龍湯，飲邪化熱用小青龍加石膏湯
三、邪入經(jīng)輸
足太陰之經(jīng)脈，起于目內(nèi)毗，上額，交顛，絡(luò)腦下項，挾脊抵腰。太陽表邪隨經(jīng)入輸，使經(jīng)氣不利，筋脈失養(yǎng)，引起項背強幾幾等病候，即是邪入經(jīng)輸?shù)牟C變化。如風邪入于經(jīng)輸，則表虛而自汗出;寒邪入于經(jīng)輸，則表實而無汗。邪入經(jīng)愉，表虛自汗者，如桂枝加葛根湯證;表實無汗者，如葛根湯證。
四、邪陷胸中
柯韻伯云:"太陽以胸中為里……陽明以胸中為表"(《傷寒論翼》)，而胸中實為心肺所居。故太陽病不解，邪氣內(nèi)傳，多是首先涉及胸中，而見心肺癥狀。邪陷胸中的病機變化，常因其人臟腑盛衰、受邪性質(zhì)與有無宿疾而不同。一般說，表邪內(nèi)陷，波及肺臟，以引起肺失宣降為基本病機變化，表現(xiàn)為氣喘、咳嗽、吐痰等癥狀，但其中又有寒化、熱化、挾飲挾痰之不同。表邪入里，引起"汗出而喘"，或"不汗出而煩躁"等癥狀，是邪氣熱化，肺失清肅的病機變化。如本為喘家，或平素心下有水氣者，為表邪內(nèi)陷所引動，形成寒氣挾飲、肺氣不利的病機變化，表現(xiàn)為咳喘等癥狀。
如表邪誤下，或發(fā)汗過多，或誤用火攻等，損傷心陽，使心陽不振，則出現(xiàn)脈促、胸滿、煩躁、心下悸、逆滿、狂譫等癥狀。如心陽受損，引動下焦寒氣上逆，則發(fā)奔啄;或水液停聚而臍下悸，欲作奔啄之證。
五、實邪結(jié)胸
胸膈素有宿痰水飲結(jié)聚，表邪內(nèi)陷胸膈，與有形之痰水實邪相結(jié)，盤踞胸膈，便形成所謂結(jié)胸的病機變化。若是表熱內(nèi)陷，熱居水中，水居熱外，阻滯氣機升降而為病，則為熱實結(jié)胸。若是寒痰緒聚，則為寒實結(jié)胸。凡結(jié)胸多表現(xiàn)為胸中痞鞭、心下痛，甚至從心下至少腹鞭滿而痛等癥狀。
六、邪陷心下
表邪內(nèi)陷心下，多因誤下引起，其病機變化也是多種多樣，主要是形成痞證，表現(xiàn)為心下痞滿、按之不痛，或噫氣不除等癥狀。如是熱邪壅滯心下，使氣機不暢，則形成熱痞。如是胃虛氣滯成痞者，是為虛痞或氣痞。
如表證誤行吐下，損傷脾陽，致使陽氣虛弱，不能運化津液，則引起心下水飲停聚的病機變化。水飲停于心下，主要表現(xiàn)為心下逆滿，但因水飲變動不居，也有不同的病機演變與臨床表現(xiàn)。如水氣上泛，則形成氣上沖胸;蒙蔽清陽，陽氣不升，則頭眩;上凌心胸，則心悸;阻塞胃腕，胃失和降，則嘔吐清水痰涎;上涉于肺，則咳喘。水氣之成，源于陽虛，陽氣不足，又可引起筋脈失于溫煦，而表現(xiàn)身為振振動搖。
七、邪熱下利
太陽表證而誤攻下，使表熱內(nèi)陷腸道引起下利，稱為邪熱下利，其中有幾種病機變化。一是表熱內(nèi)陷，表邪全解，純屬里熱下利，癥見"利遂不止……喘而汗出"，且脈無促象，當用葛根黃芩黃連湯治療。若"脈促者，表未解也"，則應(yīng)繼續(xù)解表，表解而里自和。二是表邪內(nèi)傳陽明，而里熱未實，形成"太陽與陽明合病，必自下利"，其表未解，仍有發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗等表證，又兼陽明之下利，是太陽邪盛，波及陽明，陽明里證實是表證引起。治宜解表，用葛根湯，表解里自和。三是太陽與少陽合病，"自下利者，與黃芩湯"治之，是邪熱下迫腸道引起，純清里熱，下利自止。四是太陽病"外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止"。所渭"協(xié)"作"挾"解。因一再誤下，虛其脾胃，形成外有表熱，而內(nèi)則虛寒，虛寒挾表熱而下利，稱為"協(xié)熱而利"。實際上此協(xié)熱利是太陽波及太陰，可稱為太陽太陰并病，即桂枝人參湯證。五是表邪內(nèi)陷心下之痞證，又一再誤下，"利不止"，引起下焦滑脫的病機變化，如赤石脂禹余糧丸證。
八、經(jīng)邪入腑
指太陰經(jīng)邪不解，循經(jīng)內(nèi)傳太陽之腑的病機變化。一是邪入膀胱氣分，與水相結(jié)，水氣不化，致小便不利而形成蓄水證。二是邪熱入于膀胱血分，與瘀血相結(jié)，形成少腹急結(jié)而小便自利，其人如狂的蓄血證。少腹為膀胱之室，所謂膀胱蓄血證，實指少腹血瘀，有的可見大便下血癥狀。
九、臟腑陽傷
多由太陽病汗下失當引起。五臟均有陽氣，所傷不同，其病機變化亦各異。如過汗損傷肺衛(wèi)之陽，癥見畏寒汗出而不發(fā)熱。如汗下傷心陽，其病機變化，有表現(xiàn)為上焦心神不安者，出現(xiàn)胸滿、煩躁、狂譫;有中焦水飲停聚者，出現(xiàn)逆滿、心下悸;有下焦寒氣上逆，作奔臃，或飲停臍下而悸動者，已如前述。如吐下防脾陽，也多停飲、氣滯、下利的病變，亦見前述。如過汗傷腎陽，病由太陽向少陰傳變，出現(xiàn)"發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以曲伸"等癥，即桂枝加附子湯證。如陽虛太甚，則可完金轉(zhuǎn)變變成少陰病。
十、臟腑陰傷
人陽病傷陰的病機變化，主要表現(xiàn)在亡津液，病勢向陽明轉(zhuǎn)化。所謂"太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明"。說明則病變多從陽明熱化。
陽明病病機
陽明經(jīng)包括手陽明大腸和足陽明胃的領(lǐng)域。陽者，熱也，明者顯著也。高亢之陽熱發(fā)于陰明之位形成的病理反應(yīng)，稱為陽明病。故陽明病多從熱化，恒以里熱、胃實為基本病機。
陽明病的傳變由來有三:一為太陽病失治誤洽，耗傷津液，胃中干燥，化熱成實，而轉(zhuǎn)入陽明，稱為太陽陽明;二為少陽病誤用汗、吐、下、利等法，致使胃燥成實，轉(zhuǎn)屬陽明，叫做少陽陽明;三是不因誤治，邪熱自實，直犯陽明，是為正陽陽明。不管來源如何，總以陽氣亢旺，邪熱熾盛為基本病理變化。邪熱初入陽明分野，郁結(jié)于胸膈之間，不得發(fā)越，則引起熱郁胸膈的病理變化;若邪熱傳入陽明之經(jīng)，則引起陽明經(jīng)熱商亢的病理變化;若邪熱隨經(jīng)入腑，燥結(jié)成實，則形成陽明腑實的病理變化。
陽明與太陰互為表里，二者經(jīng)脈相連，其氣相通，疾病時則可互相傳變。陽明病邪熱不解，若與太陰脾濕相合，以致濕熱蘊蒸，可引起發(fā)黃的病理變化。陽明病誤攻或攻下過早過猛，常可損傷脾陽而轉(zhuǎn)為太陰病�！秱摗�214條"若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞭，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也"。就是因誤攻而可轉(zhuǎn)為太陰病的論述。而太陰病于正勝邪衰之時，也多有轉(zhuǎn)成陽明病的。陽明病屬熱證實證，太陰病屬虛證寒證，二者存在互相傳變的機理，故有"陽明虛則是太陰，太陰實則是陽明"之說。不僅如此，三陰病皆可轉(zhuǎn)陽明而提示著預(yù)后好轉(zhuǎn)之機。
一、熱郁胸膈
胸膈為陽明之表，或因汗吐下后余熱未盡，而正氣已傷，余熱乘虛郁于胸膈;或因邪熱傳經(jīng)初涉陽明，尚未入腑，擾于胸膈，都屬熱郁胸膈的病機。其表現(xiàn)的特點是虛煩不眠。如郁熱太盛，陽氣擾動，則出現(xiàn)心中懊惱，反復(fù)顛倒等癥狀。病機性質(zhì)屬于邪實正虛，以實為主。即桅子鼓湯證類。
二、陽明經(jīng)熱無形之邪熱獨盛于陰陽之經(jīng)，尚未入腑化燥的病機變化:一是邪熱亢盛于外，形成表里俱熱，表現(xiàn)為大熱、大汗、大煩渴不解、脈洪大等癥狀;二是熱邪深伏于里，陽氣不能伸展、布達于外，反而出現(xiàn)四肢厥冷的假寒現(xiàn)象，實為熱厥證，即所謂"厥深者熱亦深，厥微者熱亦微"的病機。由于邪熱高亢，充斥內(nèi)外，最易傷津耗氣、化燥入腑。此即白虎湯證之類。
三、陽明腑實
邪熱入腑，蒸灼津液，化燥成實，結(jié)于胃腑，使腑氣不通，傳化停滯，并迅速耗損津液，而演成種種病機變化。一是燥熱與糟粕互結(jié)，積于胃腸，阻滯腑氣通降，引起腹脹滿痛而鞭等癥狀。二是腑氣不行則肺氣不降，引起喘息氣急等癥狀。三是燥屎干結(jié)，津液旁流而下，可出現(xiàn)自利清水，色純青等癥狀。四是里熱亢盛，發(fā)散于外，則見潮熱、汗出;蘊蒸于上，使心神受擾，則見煩躁、懊惱、譫語、獨語等胃熱乘心癥狀。五是熱邪深伏，灼竭津液，出現(xiàn)目晴不了了，睛不和，甚至迅速陷入神昏等惡候。陽明腑實如承氣湯證類。
四、陽明發(fā)黃
《傷寒論》云:"陽明病發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。""若小便自利者，不能發(fā)黃"。說明陽明病本是多汗而小便自利，因陽明屬熱，而熱邪的性質(zhì)是發(fā)散的、外透的，故單有熱邪不會發(fā)黃。陽明發(fā)黃的成因，主要是"瘀熱在里"。所謂"瘀熱"就是指濕熱瘀結(jié)不行，這是由于無汗與小便不利而生濕，濕性粘滯，與熱互結(jié)，則熱為濕遏，濕為熱蒸而發(fā)黃。
病機少陽病
少陽病機變化，實以膽、三焦為基礎(chǔ)。少陽與厥陰互為表里，其經(jīng)脈循人身之兩側(cè)，是半在外、半在里的病理反應(yīng)層次。其外鄰太陽、陽明，內(nèi)近三陰，為病邪從外入里，由陽入陰，或自里出外，由陰傳陽的樞機。少看微少之意，意味著陽熱不如太陽、陽明之亢旺，故稱少陽病。邪氣與正氣分爭于內(nèi)外之間，相持不下，致使樞機不利，為少陽病的基本病機。少陽病的傳變由來，有邪自表入者，如《傷寒論》第267條"本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者"即是;有本發(fā)于少陽者，如《傷寒論》第266條"傷寒，脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽"即是。少陽病失治或誤治，其傳變與否的關(guān)鍵在脾胃的虛實。《傷寒論》第270條"傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也"。其能食而不嘔，表明牌胃不虛，故不傳三陰。一般說，脾胃陰盛，則易入三陰之臟;胃實陽盛，則易傳陽明之腑。如正氣太虛，邪氣太盛，病可自少陽而逆?zhèn)髫赎?厥陰陽復(fù)熱盛，亦能轉(zhuǎn)屬少陽，為預(yù)后之佳兆。因少陽厥陰互為表里，故有"少陽虛則是厥陰，厥陰實則是少陽"之說。
少陽病屬三陽范疇，亦有經(jīng)證、腑證的病埋演變。邪氣侵犯少陽領(lǐng)域，膽火上炎，膽氣不降，胃氣上逆，即《靈樞》所謂"邪在膽，逆在胃"，以及樞機不利，正邪分爭于內(nèi)外之間，相持不下。此為少陽經(jīng)證的病機變化。而少陽腑證必在膽腑�！秱摗返�106條"……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。"第170條"……心下痞鞭，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。"就是屬熱結(jié)膽腑的病機變化。因少陽膽經(jīng)之脈"下胸中，貫膈，絡(luò)肝屬膽"，故膽腑位于心下。所謂"心下急"、"心下痞鞭"，顯然與膽腑氣機郁滯有關(guān)，實際上就是少陽腑證。過去有人認為大柴胡湯證屬少陽陽明并病，但其證三條(106、140、170條)均無胃腸燥結(jié)，大便不通的癥狀，可見病未涉及陽明。病不在陽明而用大柴胡湯下之，是藉通下利導(dǎo)以泄膽腑結(jié)熱之義。少陽經(jīng)證禁下，而腑證則不禁下。
一、樞機不利
少陽居表里之間，為三陰三陽出入之樞。一旦邪入少陽，使樞機不利，則引起種種病機變化。一是邪居少陽半表半里，正邪相爭，勢均力敵，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，相持不下，故往來寒熱。邪氣壅滯于少陽經(jīng)脈，故胸脅苦滿。少陽膽木之郁，干犯胃腑，故嘿嘿不欲食而心煩喜嘔。這都是寒熱兩郁于少陽之位，氣機不利而引起的病變。此即小柴胡湯證。二是太陽表邪未盡解，病勢已涉及少陽，形成太陽少陽并病，出現(xiàn)發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)等癥狀，此即柴胡桂枝證。三是少陽病未解，邪熱傳入陽明之腑，形成少陽陽明并病，即柴胡加芒硝湯證。四是少陽樞機不利，中上焦熱郁胸中未解，而三焦水道受阻，下焦水次不化，導(dǎo)致小便不利，水飲停聚，形成水飲與熱邪錯雜于三焦之間的病機變化，即柴胡桂枝干姜湯證。
二、熱結(jié)膽腑
少陽之邪熱結(jié)膽腑，使膽氣通降失利，故出現(xiàn)嘔不止，心下急而痞鞭，郁郁微煩等癥狀。膽腑居心下，心下即膈下，故雖嘔不止而可下之，用大柴胡湯，外解少陽，內(nèi)泄結(jié)熱。此與《傷寒論》209條所說:"傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之"的病機不同。因陽明之嘔吐，邪熱在膈之上，未入腑，故不可攻。
三、熱入血室
熱入山室是由于婦女生理上的特殊性，在月經(jīng)前后外感熱病過程中出現(xiàn)的特有的病機變化。詳見衛(wèi)氣營血病機章的血分病機一節(jié)中。
太陰病病機
太陰主脾所生病，其位在里，虛寒初盛于里，始病三陰，故稱之為太陰病。而脾胃虛寒，也就是太陰病的基本病機。
太陰病的傳變由來有三:一為"臟有寒"，邪氣直中太陰;二為太陽病誤下，脾陽受戕而成，《傷寒論》279條"本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也。"即是;三為陽明攻下太過，損傷脾陽，可轉(zhuǎn)化為太陰。而太陰過用溫燥，亦可轉(zhuǎn)屬陽明，是太陰脾與陽明胃互為表里之故。《傷寒論》第192條"傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……至七八日，大便鞭者，為陽明病也。"就是太陰、陽明互相傳變的病機。故有虛則太陰，實則陽明之說。如太陰不治，吐利不止，陽亡液脫，則傳少陽、厥陰，病勢更加危重。
一、太陰虛寒
太陰虛寒的病機變化，主要是由于脾陽虛弱，失于溫運，致使清陽不升，導(dǎo)致胃中虛冷而濁陰不降，寒濕內(nèi)盛，運化失司，氣機郁滯，升降悖逆，可出現(xiàn)吐、利、滿、痛、食不下等癥狀。此純屬里證寒盛，如理中湯證。
二、滑脫不禁
太陰陽虛里寒，嚴重發(fā)展，以致無力升津液，統(tǒng)脂血，致腸道津液脂血滑脫而下，出現(xiàn)下利不止，便膿血，綿綿腹痛等癥狀。如桃花湯證類便是。
三、寒濕發(fā)黃
太陰濕多易虛，虛寒在里，水濕郁滯不化而發(fā)黃，是為寒濕發(fā)黃，也稱陰黃。寒濕發(fā)黃可以從陽明熱化，而轉(zhuǎn)變成濕熱發(fā)黃，即陽黃;而陽黃也可從太陰寒化，而轉(zhuǎn)變成寒濕發(fā)黃。
少陰病病機
少陰屬心腎，統(tǒng)水火二氣，為人身之根本。病入少陰，心腎衰憊，陽氣不振，陰血不足，全身正氣明顯降低，為疾病危重的病機變化，陽氣不振，則脈微;陰血虛衰，則脈細;陰陽氣血不足，則神失所養(yǎng)，可發(fā)生疲憊與神志淡漠的"但欲寐"狀態(tài)。故"脈微細，但欲寐"為少陰病共同的臨床特征。少陰統(tǒng)水火，本陰而標陽，如本體陽虛，病邪從水化寒，陰寒內(nèi)盛，即現(xiàn)無熱惡寒，騰臥厥逆，下利嘔吐，脈微欲絕等一派寒化的病機演變。如陰寒極盛，殘存之陽氣常浮越于外，稱為"格陽";浮越于上，稱為"戴陽"，可現(xiàn)面紅、身熱、躁擾等癥狀，屬真寒假熱的病機。如本體陰虛，病邪從火化熱，虛陽上亢，則引起心煩、不得眠、咽痛、舌紅、脈細數(shù)等一派熱化的病機演變。少陰病雖有寒化熱化兩種病機，畢竟本體以陽虛為主，寒化居多，故寒化證是少陰正局，而熱化證是少陰變局。所以，少陰病以心腎虛衰，虛寒內(nèi)盛為基本病機。
少陰病的預(yù)后，決定于陰陽回復(fù)的情況。陽回則生，陽亡則死，陰竭亦死。如手足由厥轉(zhuǎn)溫，惡寒騰臥轉(zhuǎn)為時煩欲去衣，下利清谷漸止，脈由陰象轉(zhuǎn)為陽象，都是陽氣回復(fù)之候，預(yù)后佳良。如手足厥冷不回，下利不止，惡寒愈盛，脈微欲絕，大汗出，為陽氣將脫之候;如下利雖止，病情不減，脈不至，反見眩胃，是真陰內(nèi)竭之征，預(yù)后嚴重。
少陰病的來路與傳變有三:一為素體陽虛，病邪直中少陰;二為它經(jīng)失治誤治傳經(jīng)而來;三為少陰熱化轉(zhuǎn)陽明形成急下證，或寒化成厥，傳入厥陰。
一、陽虛表寒
《傷寒論》301條云:"少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。"這是邪外束，陽氣內(nèi)虛，太陽少陰兩感，即陽虛表寒的病機變化。因太陽之根，即是少陰�？马嵅�:"太陽陽虛，不能主外，內(nèi)傷真陰之氣，便露出少陰底板。少陰陰虛，不能主內(nèi)，外傷太陽之氣，便假藉太陽之面目，所以太陽病而脈反沉……少陰病而表反熱。"(《傷寒論翼;太陽病解第一》)說明太陽少陰互相傳變的機理。此種情況在陽氣素虛之人，感受外邪之時，最易引起。
二、陰盛陽衰
陰盛陽衰是少陰寒化的基本病機，兩者相因，陽氣虛則陰寒盛，陰寒盛則陽氣愈虛，不過以陽氣虛為主因。如陽氣不虛，雖陰寒外盛亦不致轉(zhuǎn)成少陰。少陰陽氣衰微，陰寒獨盛，屬于整體性的虛寒病變，其中又包括種種不同的病機變化。一是寒盛陽微，肢厥下利。因四肢為諸陽之本，陽衰而失于溫煦，故四肢厥冷。陰寒內(nèi)盛，不能腐熟水谷，則完谷不化而下利。少陰下利每多口渴，是陽氣衰微，不能化氣生津，加之下利而津液外泄之故。此與太陰自利不渴所以不同，因太陰只是脾陽虛而腎陽不虛，腎陽尚能升騰津液之故。二是陽虛陰盛，水氣不化。因足少陰腎為寒水之臟，腎陽衰微，寒水失卻溫蒸運化，則郁滯，浸漬而為病。水寒郁滯于筋脈骨節(jié)之間，則身體痛、骨節(jié)痛、手足寒。陽虛寒盛，不能溫養(yǎng)全身筋脈，則身潤動，振振欲擗地。陽氣虛弱，膀胱氣化不行，則小便不利。水氣不化，變動不后，上凌于心，則心下悸動;浸漬于四肢，則四肢沉重疼痛，甚至浮腫;水寒阻滯，清陽不升，則頭目眩暈。
三、陰盛格陽
因為陽氣虛極，內(nèi)臟陰寒至盛，殘存之陽氣不能潛藏，被格拒于外，即是格陽，出現(xiàn)身熱、反不惡寒等癥狀;被格拒于上，則出現(xiàn)面赤，煩躁等癥狀，稱為戴陽。兩者表現(xiàn)不同，實質(zhì)則一。都是真寒假熱的病機變化。此種病機變化，是陰陽行將離決的傾向，病勢十分嚴重，預(yù)后險惡。此即通脈四逆湯、白通湯證類。
四、熱化傷陰
邪入少陰，從陽化熱，陰液受損。故少陰熱化傷陰，以陰虛陽亢為基本病機。其中又有幾種不同的演變。一是腎陰虧虛不能上濟心火，而心火獨亢，陽亢不入陰，陰虛不斂陽，引起心煩，不得臥等癥狀，治宜育陰清泄，用黃連阿膠湯之類。二是陰虛有熱兼挾水氣，水熱相搏，津液偏滲大腸，出現(xiàn)下利而小便不利、心煩不得眠、口渴等癥狀。其水氣之由來，主要是陰虛導(dǎo)致膀胱氣化失職，治當育陰利水，用豬苓湯之類。三是陰虛陽亢，虛火上浮，出現(xiàn)下利、咽痛、胸滿、心煩等癥狀，其下利是因脾氣不健，而非水氣過剩。故雖陰虛火浮，但無邪熱為患。
五、熱化成實
見"陽明病病機"一節(jié)
六、氣郁成厥
氣郁成厥，是出于肝氣郁緒，不能升發(fā)，致使陽郁于里，不能通達四肢，引起四肢不溫的病變，與少陰陽虛陰盛有著本質(zhì)的不同。歷來將此一病機變化列入少陰病中討論。其實氣郁成厥是肝木侮土的表現(xiàn)，多有腹痛、泄利下重等癥狀，而四肢厥冷則較輕微，此即四逆散證類。
厥陰病病機
厥陰包括心包和肝，為六經(jīng)中的最后一個病理反應(yīng)層次，也是邪正斗爭消長的最后關(guān)頭。究其傳變由來，一為寒邪直中厥陰，但較少見;二為太陰、少陽病勢日甚，傳至厥陰;三是少陽病因虛而轉(zhuǎn)入厥陰。
對于厥陰病的病機本質(zhì)，歷來認識不一。有認為厥陰是兩陰交盡，為陰之極，木質(zhì)為寒厥;有主張厥陰之上風氣主之，中見少陽火化，本質(zhì)是熱厥，而亡陽寒厥主要是在少陰病討論;有認為厥陰陰盡陽生，陽氣來復(fù)，復(fù)氣有太過不及，則病機有寒熱錯雜、陰陽盛復(fù)。其實厥陰病中。有熱極之白虎湯、承氣湯、白頭翁湯證;有寒極之吳茱萸湯、四逆輩證;有寒熱錯雜之干姜黃芩黃連人參湯證、烏梅丸證。這是由于厥陰為兩陰交盡，緊接著即一陽初生，本陰而標熱，故可寒極而化熱，又可熱極而化寒，"物極必反"，極則生變，故兩種"極化"實為厥陰特征。因此，可以認為，病至厥陰，兩陰交盡，一陽初生，陰陽極其偏頗，二氣不相順接，所以導(dǎo)致厥熱勝復(fù)、寒熱錯雜為其基本病機。
熱厥是陽熱盛極，拒陰于外的病理變化。厥指手足逆冷，熱是通身發(fā)熱。熱厥常先發(fā)熱而后厥，其熱是真熱，寒是假寒，但可以轉(zhuǎn)化為寒厥而死亡。寒厥為陰寒盛極，真陽衰竭，無陽以溫四未的病理變化。寒厥常無熱而厥，或先厥后熱，如陰盛格陽，殘陽浮越，可出現(xiàn)面赤，身熱等癥狀，但其熱是假熱，寒是真寒。臟厥屬寒厥的范疇。寒熱錯雜成厥者，也是厥陰病的特殊之處。一般說，傳經(jīng)形成者，每因熱極而生寒，熱未已時，正氣即不支，內(nèi)寒遂生;由直中發(fā)生者，則寒極而致陽復(fù)發(fā)生熱象，寒未已，熱已生，亦令發(fā)生寒熱錯雜病機。如忱厥之烏梅丸證，痰厥之瓜蒂散證，上熱下寒之麻黃升麻湯證等均是。
厥熱勝復(fù)，是一切厥證邪正消長，陰陽進退的轉(zhuǎn)變機理。觀察厥與熱的多少，則是判斷一切厥證預(yù)后轉(zhuǎn)歸的指標。所謂"厥"是四肢厥逆，表明陰盛;"熱"是發(fā)熱，屬陽亢的機轉(zhuǎn)�！秱摗分袩釒兹�，厥幾日，就是比較厥和熱的多少而言的。熱厥初期，其發(fā)熱為熱揚，發(fā)厥為熱郁，其熱深(甚)厥亦深(甚)，熱微厥亦微，稱做厥熱往來。此時不可以熱與厥之多少論病之進退，也不可因熱與厥的時間相等而判斷其"必愈"。但至后期逐漸出現(xiàn)寒多熱少，厥熱勝復(fù)，實際上是熱厥同寒厥的轉(zhuǎn)化。寒厥之"厥"是陰盛，其發(fā)熱是陽復(fù)。厥多熱少為陽復(fù)不足，邪勝正虛，其病為進。厥熱相等，陽復(fù)適當，其病當愈。厥少熱多為陽復(fù)太過，仍屬正勝邪卻，預(yù)后佳良。但厥無熱，是陰長陽消，邪勝正負，預(yù)后嚴重，屬"厥不止者死"的范圍。
一、寒熱錯雜
厥陰是陰盡陽生，陽氣來復(fù)，病情變化多趨極端，且往往形成寒熱錯雜的病機變化。常見有兩種情況:一是邪熱優(yōu)于胸膈，腸中虛寒彌漫，膈熱不得消除，而腸寒更甚�；蛞鸹紫x避寒就溫，上竄膈間竅道而形成所謂憂厥證，出現(xiàn)心中疼熱，饑不欲食，食則吐憂等癥狀。或出現(xiàn)久利等證候。治當寒溫并用，用烏梅丸之類;二是傷寒誤治，損傷中氣，表邪乘虛入里，又為里寒所格而不得入，形成上熱下寒的病機變化。陰寒盛，陽氣虛，運化失司則下利，熱上壅遏，胃氣不降則嘔吐。此如干姜黃芩黃連人參湯證類。
二、陰寒上逆
由于脾胃陽氣衰微，中焦虛寒太盛而生痰涎，陰寒之氣挾痰涎隨厥陰經(jīng)脈上沖，引起顛頂頭痛、嘔吐清冷涎沫等癥狀，是為陰寒上逆的病機變化，此如吳茱熒湯證類。
三、血虛寒凝
由于其人血脈素虛，復(fù)受外寒侵襲，致便氣血凝澀，經(jīng)脈痹阻，而引起的病機變化。氣血凝澀不暢、四肢失于溫養(yǎng)，故四肢厥冷、疼痛、青紫、脈微。但此種寒盛血虛，經(jīng)脈痹阻的病機變化，所引起的厥冷等癥狀，是因痹阻、寒盛，與陽虛之厥逆，本質(zhì)不同。此如當歸四逆湯證類。
四、厥深熱深
由于邪熱深入，郁結(jié)在里，陽氣被郁，不能伸展，形成熱深厥深的病機變化，此即《傷寒論》335條云:"厥深者熱亦深，厥微者熱亦微"的病機。厥深是厥熱深伏于里而熾盛的標志，故四肢厥逆甚，反口干舌燥，煩渴引飲，身反惡熱，此為熱厥而非寒厥。寒厥屬陽虛陰盛，口必不干，舌亦不燥，不煩渴而小便清利。熱深厥深，多為無形之邪熱為病。此如白虎湯證類。
五、熱利下重
由于濕熱下迫，穢濁壅滯，腸道氣機傳化失常而下利頻繁，氣機不暢，突出表現(xiàn)為氣欲升不能，邪欲出不盡，以致濕熱濁邪蒸腐腸膜脂膏，故出現(xiàn)里急后重，腹痛、便膿血等癥伏。此屬厥陰熱性下利，與太陰、少陰虛寒下利本質(zhì)不同，應(yīng)注意區(qū)別。
