凡人三四月，天氣乍暑，腠理乍開，內(nèi)氣不勝其散，而為神昏、發(fā)熱、體倦、不思食之癥，謂之注夏，世醫(yī)論之多矣。至于七八月間，暑氣初收，新涼乍來，腠理乍閉，而內(nèi)氣久經(jīng)夏汗外泄，其力孱弱，不能自充，多見肺氣下陷，呼吸短促不足之象，繼則連暑氣、涼氣、濕氣一齊吸受皮腠之內(nèi)，發(fā)為 熱、惡寒、體重肢倦、飲食無味、口渴不欲飲諸癥。此與注夏之病，正相對待∶一為陰虛，天氣乍開，而力不足于開也；一為陽虛，天氣乍合，而力不足于合也。世醫(yī)論之者少，惟張石頑《醫(yī)通》勞倦門有之。吾名之以“注秋”，而錄其文曰∶脾胃虛，則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌燥，飲食無味，不欲食，食不消，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，兼肺病灑淅惡寒，慘慘不樂，而色槁不和，乃陽氣不伸故也，升陽益胃湯。又曰∶勞役辛苦，腎中陰火沸騰，后因脫衣，或沐浴，歇息陰涼處所，其陰火不行，還歸皮膚，腠理極虛無陽，被風陰涼所遏，以此表虛，不任風寒，與外感惡寒相似，其癥少氣短促，懶于言語，困弱無力，不可同外感治，補中益氣加柴、蘇、羌活，甚者加桂枝，最當。此條雖不言秋令，而風與陰涼，非秋氣乎？故乍涼見證，每多如此。后條較前條尤重者，為涼氣乍至，尤覺有猝不及防之勢也。
又按∶注夏一病，前人有指為三四月乍暑之時，即見此證者；有指為長夏六月暑濕交蒸之時，而見此證者。竊謂二者當并有之。如乍暑見此證，盛夏未有不加甚者也；盛暑見此證，初夏未有不先兆者也。且病名注夏，本統(tǒng)夏令三月而言。其病由于陰虛，不任疏散，自是夏令之月，無日不然，而其機總發(fā)動于初夏，與初秋為一開一合之對待，故以初夏見證為當也。但時有初盛，即病有微甚耳！亦有初夏見證，至盛夏轉(zhuǎn)精神清爽者，此陽氣不足，經(jīng)絡伏有寒濕，初時陽力不能伸達，非如陰虛者內(nèi)氣先已不固，不勝天氣之再散也。其證多見煩 躁擾，不似注夏之怠惰少氣也，是又注夏之別一證矣。戴元禮以七月初涼見證為注夏，殊覺名義未協(xié)，吾故創(chuàng)“注秋”之說也。
《金匱》痰飲篇曰∶水在肝，脅下支滿，嚏而痛。徐注曰∶肝與少陽膽為表里，所以主半表半里者，水氣乘之，陰寒內(nèi)束，故少陽氣上出，沖擊而嚏，如傷風然。喻注曰∶火氣沖鼻，故嚏也。按《內(nèi)經(jīng)》腎主嚏，故凡太陽傷寒，寒氣深入，隨督入腦，為熱所擊，則嚏矣。太陽與督，即少陰之部也，其脈皆與腦通。嚏者，寒熱相激，逐于脈中，致脈內(nèi)作癢，癢即突出。徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也，惟不言肝腎相通，而牽說少陽，殊屬無稽。夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也。且嚏之來路有二∶因寒束肺竅，熱氣撩于肺中而上沖者，其氣發(fā)于胸中，上過上 之內(nèi)，而下出于鼻也；因寒束督脈，熱氣激于脊膂而上沖者，其氣起于腰俞，循脊上出腦頂之巔，而下出于鼻也。一縷寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚，婦人妊娠尤為有礙，此不得為微邪矣。治法宜仿肝水例，宣達肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。
《傷寒論》濕病篇，濕家下之早，則噦。此丹田有熱，胸上有寒。又太陽篇，邪高痛下，故使其嘔，小柴胡湯主之。邪者，傷寒之邪也；痛者，熱之所郁而激也。又云∶傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，黃連湯主之�！睹}經(jīng)》平嘔吐噦篇曰∶寒氣在上，暖氣在下，二氣相爭，但出不入，其人即嘔而不得食，恐怖即死，寬緩即瘥。朱丹溪曰∶呃逆，有痰閉于上，火起于下，而不得伸越者。大凡人身四維有寒束之，氣行橫竅之出入不利，遂從直竅上沖；又或寒壓于上，熱郁于下，氣上升道狹，不如其常，則升氣沖激，此皆作嘔噦也。若腸胃秘結，濁氣上蒸，肝腎血熱，火氣上浮，而無寒遏于上者，不過慍慍欲吐，不至沖激也。干嘔與噦，證有輕重，而因無異同，前人剖析太過，轉(zhuǎn)亂人意。(按∶上論嘔噦，非論吐也。吐之病，有因寒氣從下上沖而然者，有因中焦胃熱、肝熱而然者，有因外風襲胃者。)
常于欲寐未寐之際，霎然舉手振躍者，世皆謂為血不養(yǎng)筋，而實非也，乃津不濡脈之候也。人身氣脈一動，周身百脈涌應，其中必有津以濡之，故能自然無礙也。若有一脈竟塞不通，則氣亦竟不至其處，亦遂寂然不動矣。無如脈終不能不通，氣終不能不至也。脈中津汁耗燥，一有不濡之處，或略有痰絲以格之，則氣之既動而窒，窒而復動，一控送之間，而百脈為之撼躍矣。其動之所發(fā)無定處，或起四肢，或起胸中，隨其氣之所觸而起也。此象偶然一見，不足為病。若欲治之，惟甘涼生津而已。凡小兒寐中，多作此象，俗謂骨氣撐長之兆，實即痰格其氣也。若大人逐日方寐，即見驚掣，是為痰盛，是津虛之燥痰也。生津為主，而祛痰佐之，津盛則痰有所載，而滑利易出也。若血液虧虛，不能養(yǎng)筋者，當見肢節(jié)拘急不便，或舉身振振欲擗然。此風熱所傷，與發(fā)汗太過之所致，所謂筋惕肉 也。是故心津虛燥之人，往往神明散越，欲寐之際，心中無故驚惕，四肢微有螈 ，甚至累累不已，令人不能成寐者，其勢雖微，病根反深。若驟因風熱與過汗者，宜甘酸以養(yǎng)之，經(jīng)謂∶心苦緩，急食酸以收之是也；若久病與無病而然者，更宜大劑甘寒酸溫之藥，生津補血以溉之，所謂津液相成，神乃自生地；又有水飲沖心而發(fā)者，必辛散淡滲，兼滑潤之劑，載痰上下分出以滌之，此又所謂心中 大動，恐如人將捕之者，是心陽為水邪遏抑，而神不自安也。
表里俱病者，俱傷于邪也，非表邪實、里正虛之謂也。氣者，六yin是也。試以寒熱明其例。
表里俱寒者，治宜溫中以散寒，里氣壯而外邪可退矣。仲景于身體疼痛，下利清谷，先溫其里，后攻其表者，是指示大法如此。其實表里兩感于寒，溫里、發(fā)表，一時并用，正不必分先后也。
表里俱熱者，治宜甘寒，佐以辛涼解散，如葉香巖溫熱治法。若陽明腑實者，更先以苦寒咸寒攻下之，如服承氣，大便得通，而汗自出是也。二者表里同氣。故重在里，治其里而表亦即應手而愈矣。即或表有未盡余邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但里虛，而表不能凈；即令表凈，而正氣受傷，里邪又將從何路以驅(qū)除之？
表熱里寒者，如其人素屬中寒，而新感風熱，治宜解表而已。如其人內(nèi)傷生冷，外傷風熱，表里俱屬新邪，則治宜辛涼疏表之中，佐以芳香理氣，以化內(nèi)寒。
表寒里熱者，如其熱是因表邪，腠理閉遏所致，但解表而已。如其熱是因溫邪蘊結，而表又新感風寒，輕者辛涼疏其里熱，而外寒自祛；重者寒力足蔽其熱，治宜辛香輕悍，急通其表，免致表邪久束，里熱愈深，漬入經(jīng)絡，沾滯血分，便難措手，但劑中宜佐涼滋，不可過燥，表解急清里熱。二者表里異氣，故重在表，所謂先攻其易也。若先攻里，不但表邪內(nèi)陷，恐里邪未易去，而表邪已堅矣。此法之大體也。又當隨時消息病勢之緩急，以為施治之先后，神明于法中，而非死板法也。其庶幾乎？
大抵病由外陷內(nèi)者，須開其表而撐其里，使邪仍從原路出也。昔人嘗謂∶少陰之邪，仍以太陽為出路；太陽之邪，仍以陽明為出路。故凡外邪內(nèi)陷日久者，服藥后能轉(zhuǎn)見表證，即是邪氣退出也。又如內(nèi)傷飲食，以致惡寒，則攻滯之中，必兼理氣；內(nèi)傷精血，以致發(fā)熱，則養(yǎng)陰之中，必寓潛陽。此又表里互虛、互實之治法也。
舊說謂∶傷寒邪在陽經(jīng)，其脈浮；邪入陰經(jīng)，其脈沉。此浮表、沉里之大義也。其實寒邪初感在表，脈多沉緊而數(shù)，不見浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入陰經(jīng)，惟寒邪直中者，脈見沉緊；若由陽經(jīng)化熱傳里者，脈多洪盛，未有轉(zhuǎn)變沉細者。然則舊說非耶？曰∶所謂陽經(jīng)脈在浮者，非謂其脈之浮也，謂診者當于浮分診候其變象也；陰經(jīng)脈在沉者，非謂其脈之沉也，謂診者當于沉分診候其變象也。大抵初感外邪，如屬風熱，則脈浮，然風熱之象，止見于浮，若重按則不見也；如屬風寒，則脈沉不能浮，然風寒之象，止在指力初到脈皮之上，若重按至脈底，亦不見也，且其勢有欲浮不得之意，即此可見寒邪據(jù)表，陽氣不得外達矣。此邪在陽經(jīng)則脈浮之說也。邪入于里，若屬沉寒，或寒濕從下受，直入陰經(jīng)者，重按沉分，必見細緊；若系熱邪入里，外有寒束，則必見浮緊而沉滑矣。至傷寒由陽經(jīng)化熱傳入陰經(jīng)，只是邪氣內(nèi)連，非邪氣內(nèi)移，表邪全罷也。其脈當較病在陽經(jīng)時更覺洪實，其邪氣之變象不止見于浮分，連沉分亦如是矣。此邪在陰經(jīng)則脈沉之說也。若表邪入里，而表分全退，只見里證，此必內(nèi)虛，而致邪氣內(nèi)陷也；或熱結于胸，而為神昏、譫語，其脈必沉細而數(shù)；或寒陷于中，而為下利、足冷，其脈必沉微欲絕，亦有沉緊而遲。邪盛正虛，比之邪氣直中者，更難挽回也。內(nèi)連者，是邪氣蔓延，而正氣之力不敵也。內(nèi)陷者，是正氣全虛，而邪氣據(jù)其巢穴也。直中者，雖亦正氣之虛，而邪氣單刀直入，尚未蔓延四布，盤踞未牢，故可急攻，稍遲亦無及矣。又有邪盛于表，正虛于里，如所謂尺中微，不可發(fā)汗，尺中遲，不可下者。此猶虛處無邪，正當急補其虛，助正驅(qū)邪也，稍遲邪即內(nèi)陷矣。處處有邪，便難措手。
舊說謂∶膽為清凈之腑，無出無入，故邪在少陽，禁汗、吐、下。此說相沿已久，不知始自何人，而不知其不通之甚也。夫五苓瀉太陽之腑，承氣瀉陽明之腑，若少陽膽腑，誠無如此瀉法矣。若少陽之經(jīng)，本與諸經(jīng)之氣相通，何得謂無出無入耶？吐、下無涉于經(jīng)，禁之可也；汗乃通經(jīng)之事，而何以禁之？然則仲景不徑用桂枝、麻黃者，何也？蓋嘗思之，少陽之經(jīng)，行身之側，為人身之奧區(qū)。凡人之身，前后部位大，則氣力大；兩側部位小，則氣力小。
百藥下咽，皆藉膻中大氣以營運之。今兩側為身之奧區(qū)，藥力總是先行太陽、陽明，而后緩達少陽，如此則用藥者，亦當以緩法行之。若徑用麻、桂性急之藥，則直走太陽、陽明，汗先出而少陽仍未到也，正氣又已衰矣。故用柴胡性緩之藥，又以人參柔緩者監(jiān)制之，半夏下降者疏通之，無非緩緩橫撐之意也。故知少陽非忌汗也。忌急汗出，緩撐微降，斯藥力旁滲而達于少陽之經(jīng)，邪乃得汗而解矣。不但此也，經(jīng)謂∶邪在膽，逆在胃，善嘔苦汁，溫溫欲吐。(溫溫，當作慍慍。)是邪在少陽，其氣上逆，本自欲吐，治以柴胡、半夏，降其逆氣。故不得比于胃中夾食，溫溫欲吐者，當遂吐之也，吐之則氣愈上逆而不降矣。是禁吐，亦非因膽腑之無出無入也。邪在少陽之經(jīng)，每于手少陽三焦之腑，其氣相通，故少陽有心胸痞滿，即屬于三焦矣。治法雖不用硝、黃，而必以黃芩、黃連、半夏理其痞結，以其邪在氣分故也。若有痰涎有形之邪，結于胸脅，則大陷胸、大柴胡，以及栝蔞薤白、旋覆代赭，此皆少陽三焦之治也，亦何嘗不用下耶？大抵六腑惟膽腑之體同于五臟，五臟受邪，皆因六腑牽累，若直傷其臟即死矣。膽之受邪，亦因胃與三焦之牽累，若直傷膽，亦無治矣。故五臟受邪，治在六腑；膽腑受邪，治在胃與三焦。即如逾垣上屋，罵詈不避親疏，皆胃實以致膽橫也。由此觀之，緩汗微降，治膽之經(jīng)，而陷胸、硝黃之通胃與三焦者，實以治膽之腑也。
按陶節(jié)庵曰∶傷寒因下早而成滿硬痛者，為結胸；未經(jīng)下者，雖滿悶，不硬痛，此為痞氣，屬少陽部分，宜從緩治，不宜峻利。觀此則予之前說，非杜撰矣。再邪傷太陽、陽明，則正氣辟易，積于兩側，稍久，邪勢張大，漸入兩側，則有邪正分爭之勢矣。故時時作嘔者，上下相爭也；往來寒熱者，表里相爭也；身重脅痛，不能轉(zhuǎn)側者，正氣為邪氣所逼，僻處偏隅，而不流利通行也。此皆邪在于經(jīng)之事，若胸脅痛脹，則入里而在胃與三焦矣，均無與膽腑之本體也。(此論邪入少陽之經(jīng)脈部位也。)
又按∶膽主津液，凡邪傷津液，即屬少陽，不必入于身側之經(jīng)也。故胸滿、驚煩、往來寒熱、小便不利、一身盡重不可轉(zhuǎn)側者，津液傷則氣機不利也；或熱入血室，晝?nèi)彰髁耍箘t譫語者，津液傷則血分受灼也。小柴胡乃養(yǎng)榮之方，生津益榮以托邪也。胡玉海論陽明下證有云∶須先使邪氣浮動，毒不粘連于肝，乃可用大承氣下之。此即少陽禁下之義也。明于津虛、血燥之義，則少陽之所以三禁，與其所以有熱入血室證，俱了然矣。少陽壞證為多者，津液傷則血失所養(yǎng)，易為熱邪所灼敗也。(此論邪傷少陽之所化功用也。)
關上脈微浮，積熱在胸中，嘔吐蛔蟲，心健忘。
關上脈緊而滑者，蛔動。尺中脈沉而滑者，寸白蟲。
腹中痛，脈當沉若弦，而反洪大，此為有蛔蟲。
腹中痛，多喘嘔，而脈洪者，為蟲。(按喘，疑當作唾。)
疳蝕，其脈細數(shù)，若虛小者生，緊急者死。
按∶蟲病多起于濕熱太盛，木郁土中而化生也。亦有瘀血所化者，世謂癆蟲是也。大抵在腸胃者易除，在經(jīng)絡者難治。其脈不外弦滑、細數(shù)之兩途，然亦有弦遲者，胃中寒濕也；亦有細澀者，胃汁為蟲所消耗也。至于《洄溪醫(yī)案》所稱腸胃為蟲蝕盡，而人猶不遽死，則怪誕之說矣。然事亦有甚奇者，族有貧婦，初覺七竅內(nèi)如細蟲縈援，數(shù)年后，目盲，皮膚枯槁，而遍身振掉不息，夜寐稍靜，偶一言動，即肢體無一不戰(zhàn)戰(zhàn)栗栗然者。已十余年矣，今尚未死，此必傷于微風，化生細蟲，吸血傷筋也。大抵蟲證與痰證相類，痰多怪證，蟲亦多怪證也。為暈眩昏厥，為癲癇狂妄，為吐利血水，為皮膚頑麻，奇痛奇癢，為四肢拘急，痿緩振掉，為怪夢紛紜，不可思議。世稱人有患虱瘤者，《神農(nóng)本草》水銀，有殺皮膚中虱之文，不誣也。予近治汪君，初起顴上有水，常如屋溜一滴，并不破皮，后遂右半面常自覺振動，如吹大風狀，一日數(shù)發(fā)，已六七年。發(fā)時即須尖亦手不可近，觸之，其痛徹心也，皮色如常，不腫不變，內(nèi)外藥治，僅得小效，后挑出牙蟲無數(shù)而愈，平時牙并不痛。此亦奇證，與前貧婦之類，皆所親睹者也。
西席汪幼純先生，盱人也，家洪澤湖之蔣壩鎮(zhèn)。一日為予言，吾鄉(xiāng)有所謂汗病者，每發(fā)于三四月間，一人患此，即舉家傳染，同時并發(fā)。其證初起覺毛聳，即發(fā)熱昏臥，不省人事，不言不動不食，但口渴索飲，日夜不休，若家有五六病患，以一人供茶水不給也。至六七日，必大發(fā)狂躁，汗出乃愈，未有藥治者，若不能狂躁，即不起矣。此何病也？予沉思良久，曰∶此即傷寒也。必冬日天之寒風，與湖之水氣相合，人自口鼻吸受，伏于膜原，不與榮衛(wèi)出入之道相觸，故不即時發(fā)；交夏心中陽氣當升，而寒濕所伏適當其沖，阻其升發(fā)之氣，遂相激而成病矣。西醫(yī)謂人腦氣受傷，則知覺、運動之靈皆失。腦氣與心氣相依者也。心氣為伏寒所撲，與手少陰直中之傷寒相似，此仲景所未言者。其年冬月有異風，挾水邪而至，人受之者，斯為病矣。故每三五年而一見，蓋與運氣相關也。未病之先，邪氣內(nèi)伏，必當有頭腦時或沉重，隱隱痛脹，心氣偶然一陣如悶之狀。治法，桂枝、麻黃皆不合格，當以小青龍加生津藥主之，以中有桂枝、細辛，能入心宣陽而散寒水也。若欲預防，則先于立春之月，多服桂枝湯可矣。發(fā)病之時，脈必沉伏不見，或沉緊細數(shù)；未病之先，其脈必緊小不盛也。此不過一時據(jù)理擬議之詞，實未知汗病果何義也。嗣讀《千金方》，乃知汗病即傷寒之別名也。俗每謂不可用藥，須俟自愈，枉死者多，是敝俗已千余年矣。仲景《辨脈》有曰∶病至六七日，手足三部脈皆至，大煩，口噤不能言，其人躁擾者，為欲解也。情形與此符合，但未明六七日間，當用何藥，豈束手坐待耶？此病若邪重，當時即發(fā)，卒倒無知者，即為手少陰中寒也。(拙注仲景《辨脈》此條，謂其人躁擾句是眼目，若無此，則煩，噤乃氣脫也。觀此益醒。)
肺中伏風，有專寒者，有夾溫者。專寒是口鼻吸受風寒于內(nèi)，其證嗆咳不已，入夜尤甚，為日稍久，肺氣不能清肅，即挾水飲上犯，面目 腫，隱見青色。治之宜用溫散，如桂枝、茯苓、干姜、細辛，皆要藥也。夾溫是先吸受天地亢燥之氣，肺中津液為亢氣擾耗，大氣出入不得滑利，呼吸喘促。因之表氣不充，腠理不固，或夜寐盜汗，或勞汗當風，風寒乘虛內(nèi)襲，遂時覺惡寒發(fā)的熱，肺氣愈不得暢，亢氣愈菀于中，時作嗆咳，遇勞即甚，痰涎干結，成塊成裹，氣味腥腐，舌苔薄黃干燥，唇焦引飲，脈象浮候弦而帶滑，中沉洪大而散，大便秘結，小便赤澀，甚至胸中腹中有一點結痛。是時正當仿大青龍、越婢之意，以兩解之，即愈矣。而醫(yī)乃有意深求，以為此肺癰也；又不遵古肺癰治法，而用桑葉、桔梗、連翹、銀花，一派苦寒沉降之品，致溫燥之氣愈結愈深，毫無出路，嗆唾膿血，而肺真腐矣。當肺未壞之先，挽回得法，間有發(fā)為斑疹、瘡瘍而愈者，然而難矣。其死也，面白唇枯，發(fā)焦目陷，吾見屢矣。此病近時極多，醫(yī)者不可不知。《內(nèi)經(jīng)》勞風一病，證候與此相近。(巢氏風熱候正引此文。)是因勞倦津液內(nèi)傷，風溫外襲，久不得出。蔓延于太陽、少陰之經(jīng)脈，以內(nèi)達于臟，致肺腎肺氣為之擾亂浮越。所以然者，正氣先傷。其力不能撐邪外出也。治之惟有滋助肝腎元氣，宣通肺與膀胱之經(jīng)氣，需以時日，庶有瘳乎！
自古皆謂∶寒傷肺，濕傷脾，同氣相感也，展轉(zhuǎn)乃傷他經(jīng)。今據(jù)吾所見，凡人久在濕地坐臥，寒濕之氣盡從太陽、少陰深入矣�！秲�(nèi)經(jīng)》謂∶傷于濕者，下先受之。又謂∶清濕地氣之中人也，常從足 始。況人坐則以足置地，臥多以背向下，故內(nèi)氣充足者，邪氣不遽內(nèi)襲，即從 髀上竄膂脊，過頂入鼻，一路筋絡牽引，酸疼脹急，此傷于太陽之經(jīng)，而內(nèi)連督脈也，重者即菀為腳氣矣；若內(nèi)之真陽稍怯者，邪氣即從涌泉上入脛骨，而內(nèi)侵腰俞、背俞，先使腎陽不得下降，大便溏滑，小便赤澀，兩脛時冷；漸漸彌漫三焦，心胃之陽又為所抑矣，甚者即水氣凌心也。其始筋骨酸脹，精神猥軟，呼吸氣高，兩腿沉重。治之必仿少陰傷寒治法，而加以溫行濕邪之品，方能奏效；若僅治中焦，藥力不能與邪針對，無益也。若見其上熱，誤認為熱，而以寒涼澆灌，其禍更不堪言。仲景辨脈篇清邪中上，濁邪中下一條，即此病之久延敗證也。前人指為瘟疫者，非是。拙著《章句》論之甚詳。
《靈樞》曰∶厥逆者，寒濕之起也。又曰∶厥成為癲疾。《金匱》婦人篇中有曰∶因虛積冷，結氣在下，奄忽眩冒，狀如厥癲。其敘痙證也，亦有面赤、足冷、目脈赤、背反張之候，是痙厥初起，皆由寒濕下受，上入脊膂；腎陽不得下降，上沖于心，兩陽相搏于膻中。治不得法，積之日久，遂有熱痰膠固不可拔之癇證矣。嗣后飲食、驚恐、風、寒、暑、濕，有感即發(fā)。醫(yī)者以為病在于心，專用牛黃、犀角，以清心熱、祛心痰，心氣愈虛，而邪愈痼。殊不知此寒濕下受之邪，太陽、少陰之來路也。《千金方》謂∶小續(xù)命為癲癇要藥，即此義矣。陶節(jié)庵槌法有曰∶病始得之，無熱，譫語，煩躁不安，精采不與人相當，(諸證皆氣高不下，神明上越之象，為寒濕從下沖激也。)庸醫(yī)不識，呼為狂發(fā)，殊不知此熱結膀胱之證也，用桂苓散，即五苓加味。石頑老人亦謂∶五苓散能分水去濕，胸中有停飲，及小兒吐 ，欲作癇者，五苓散最妙。此皆寒濕痼于下焦，大氣遏痹不舒之所致也。熱結膀胱者，邪氣外束故也。
何子詹之子媳，有孕，患自兩足跟，上腓腸，入髀臀腰脊，過項，上頂，復前至于鼻，一路皆脹急酸疼，四肢懶怠，腰軟不支，脈六部沉緊，右手重按略滑，此胎氣也。其病乃寒濕傷于太陽，內(nèi)連督脈，用細辛五分，羌活二錢， 本、威靈仙各錢半，菟絲子、桑寄生、巴戟、狗脊、白術、杜仲、茯苓、牛膝各二錢，決以三劑知，五劑已。果驗，其苦如脫。夫辛、羌、威、 、牛膝，號稱傷胎，今既有病當之，又加強筋固氣之品以佐之，不但能防其陛A而且能助其力，故病愈而治無傷也。若用參、耆、歸、地，便有妨寒濕，而諸味不得展其長矣。
何子詹之孫，三歲，先于七月患濕瘡，漸愈矣，微見溏泄，忽半夜發(fā)熱，日出始退，次日依時而至。醫(yī)遂以為瘧，忽又大聲驚喊，目瞪昏厥，旋復如常，醫(yī)又以為驚風，更以危言嚇之。越數(shù)日，乃邀診。至則見其精神萎頓，面色慘黯，目胞下垂，四肢 腫，而左尤甚，頭面亦右溫左涼，舌苔薄白在后半部，脈息沉緊。審思良久，曰∶異哉！此寒濕深入骨髓也。疏方用桂枝、良姜、烏藥、香附、陳皮、菖蒲。服四劑，病無增損，而萎頓彌甚，然脈息浮弦矣。因思邪從下上犯，此藥僅溫理中焦，宜無益也。于是用細辛、川芎各五分，羌活、 本、威靈仙、生附子、牛膝、巴戟、蒼術、桃仁、杏仁各二錢。決以三劑病已，至期果面色清亮，言笑有神，飲食倍進， 腫全消，脈息暢大矣。惟肢體尚見微倦，舌尖有小紅累，是虛熱也，用桃仁、杏仁、蛤粉、蒲黃，略清結痰，繼用香附、青皮、白術、雞內(nèi)金、川芎、郁金、黨參、山藥，調(diào)理脾胃，發(fā)水痘而復元。是病也，其初見發(fā)熱者，是寒濕從陰分上蒸，與衛(wèi)陽交戰(zhàn)也；驚喊昏厥者，聲發(fā)于心，寒濕內(nèi)逼心陽，乍掩熱痰，乍涌于包絡，所謂積冷在下，狀如厥癲也。若作瘡后驚風治之，即敗矣。若以子后發(fā)熱，天明即止，為傷食所致，而概用消導，亦危矣。諸醫(yī)以為久病正虛，須用氣血兩補，其識更陋。夫患濕瘡月余而漸愈矣。誰復議其寒濕內(nèi)伏耶？無怪血虛不能養(yǎng)心，不能榮筋之說紛紛也。水痘即豌豆瘡，傷寒病后多有，見陶節(jié)庵書中。痘發(fā)于骨，益征寒濕在骨之非臆說耳！
所謂水氣者，非必有形之水也，或外中于風寒，或內(nèi)傷于飲食，或七情所感，臟氣虛實，自相乘侮，皆是也。夫五臟皆有中寒，而入心最急，古人論之矣。亦有脾陽不足，下焦寒盛，自然心氣下陷，腎氣上凌，非關風寒外入者，此為內(nèi)虛，其勢較緩，而其本益深。又有飲食寒冷及難化之物，坐臥不動，困遏中氣，自損脾陽，遂致水飲泛溢膈上，心氣不得上升，卒然心大動，怔忡嘈雜，嘔吐大作，陰風內(nèi)起，二便頻泄不禁，昏厥不省人事；或無端自覺凄愴不樂，或忽然氣悶，逼迫無賴，呼號求救，大喘大汗，腦痛如裂，皆心火不揚，為水所撲之驗也。《內(nèi)經(jīng)》∶逆夏氣則秋為 瘧，冬至重病，是心虛畏水之義也�！督饏T》牡瘧，徐氏正如此說。《脈經(jīng)》三部動搖，各各不同，得病以仲夏，桃花落而死。此心氣受傷，至次年心氣當旺之時，有遇缺難過之慮也。大抵風挾寒自外入者，其氣猛而急；濕挾寒自下犯者，其氣沉而銳。史載之嘗謂∶人之病寒水犯心者，雖治愈，亦不永年。此人世之大病，亟宜講明者也。若診脈見動而應指無力，其人慘淡萎頓者，兇之兆也。茲將史氏所說，條例如下∶水邪攻心氣，用桂與姜壯心氣以勝之。其病狂言，身熱，骨節(jié)疼痛，面赤，眼如拔，而腦如脫，心脈搏堅而長，當病舌卷不能言。凡脈之搏，以有所犯，而鬼氣勝之則搏，心脈之搏，腎邪犯之也。舌卷不能言者，舌固應心，而舌本又少陰脈之所散也。治之之法，不獨涼其心，而且暖行其腎。(涼字作瀉字說，瀉即攻也。)
心脈大滑，而腎脈搏沉，以汗為心液，今心脈大滑，則水犯之，而動，故汗。(此心氣先為寒水所遏，而漸透重陰者也，故脈動而有力。載之有論腎寒作喘曰∶六脈沉重而濁渾革至，如物制之，此為腎寒太過也。如物制之四字，真為動脈傳神。)
心脈搏滑急，為心疝；小急不鼓，為瘕。故曰診得心脈而急，病名心疝，少腹當有形。此心氣不足，血為寒邪所犯也。(凡脈之滑而搏者，皆津液壅結之故也。)
元氣虛弱，腎氣不足，膀胱氣虛，沖任脈虛，丈夫 疝，婦人癃閉。其脈六脈皆動，細數(shù)而輕弦，腎脈小擊而沉，膀胱澀而短。(此二節(jié)皆寒濕久結，心氣漸為所抑者也。)
元氣虛乏，腎水極寒，發(fā)為寒戰(zhàn)，冷汗自出，六脈微細而沉。寒邪犯心，則腎脈必擊而沉，心下大動不安，甚則仆倒，宜先暖其腎，后保其心。(此心氣虛而卒乘之者也�！秲�(nèi)經(jīng)》∶脈喘而堅，積氣在中，時害于食，名曰心痹。得之外疾思慮而心虛，故邪從之。故勞心太過者，火衰而水易乘之也。)
濕氣寒氣之勝，同犯bhskgw.cn于心，心氣上行，不得小便。
腎水之勝，凌犯于心。經(jīng)言∶心氣上行，痛留眉頂間，甚則延及胸，頭痛，腦戶間痛，宜暖其腎。
寒邪犯心，血氣內(nèi)變，傷損于中，因而下注赤白。此病世之罕有，蓋傷犯人之極也。其證發(fā)熱如火，頭身俱痛，色如紫草，汁如膠涎，如茶腳，不急治之，殺人反掌。毒痢傷人不一，惟水邪犯心最重。凡人初患痢，先發(fā)寒熱、頭痛，即是寒邪犯心。(此專就痢疾辨之，即所謂下利身熱者也。)
案上列諸證，有緩有急，有輕有重，其脈有微細，有弦緊，有搏大滑動。大抵邪淺，犯于心氣營運之部，而內(nèi)感于心者，其始邪在氣分，則脈弦滑；日久邪入血分，則脈細緊矣。若大邪直中心之本經(jīng)，而內(nèi)犯于臟，其乘心虛而侵之者，脈多細澀；其心氣實而強遏之者，脈多搏大滑動也。備臚諸證，而不及悲傷不樂者；悲傷不樂，寒燥之輕邪也。
和解者，合汗、下之法，而緩用之者也。傷寒以小柴胡為和解之方，后人不求和解之義圇讀過，隨口稱道，昧者更以果子藥當之。竊思凡用和解之法者，必其邪氣之極雜者也。寒者、熱者、燥者、濕者，結于一處而不得通，則宜開其結而解之；升者、降者、斂者、散者，積于一偏而不相洽，則宜平其積而和之。故方中往往寒熱并用，燥濕并用，升降斂散并用，非雜亂而無法也，正法之至妙也。揆其大旨，總是緩撐微降之法居多，緩撐則結者解，微降則偏者和矣。且撐正以活其降之機，降正以助其撐之力。何者？雜合之邪之交紐而不已也，其氣必郁而多逆，故開郁降逆，即是和解，無汗、下之用，而隱寓汗下之旨矣。若但清降之，則清降而已耳，非和解也；但疏散之，則疏散而已耳，非和解也。和解之方，多是偶方、復方，即或間有奇方，亦方之大者也。何者？以其有相反而相用者也；相反者，寒與熱也，燥與濕也，升與降也，斂與散也。
《金匱》論血痹曰∶尊榮人，骨弱，肌豐盛，重因疲勞，汗出而臥，不時動搖，如被微遂得之。此即《內(nèi)經(jīng)》所謂厥逆、顛疾、仆擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也。蓋尊榮肥盛，是素木氣虛血滯之質(zhì)矣。疲勞汗出，則氣傷津耗，氣不足以運血，津不足以載血矣。而又繼以坐臥不動，加被微風，血行遂不得反其故道，而為之凝澀矣。凡氣怯津虛之人，忽遇勞倦，即氣血沸騰，旋復靜息，即氣血澄凝，忽駛忽停，失其常度，即不得反其故道，而瘀痹作矣。尊榮豐盛，不過為氣虛血滯立影，其實農(nóng)工力食之人，年歲稍高，即多此證。為其汗出衣薄，風寒屢襲而不已也。瘧疾日久，多成瘧母者，即血之所積而痹也。大寒大熱，二氣迭乘，寒至即周身血液為之結澀，熱至即周身血液為之奔駛。脈絡之中必有推蕩不盡之渣滓，前血未凈，續(xù)來之血，行至此處，必有所掛，積之日久，而 塊成矣。此即血痹之機括也。但血痹之證，散在周身脈絡之中，而瘧母則結聚于內(nèi)膜之一處。要其痹，皆在經(jīng)脈絡膜，而不在腸胃，故治之總宜紅花、 蟲，曲折搜剔，不宜大黃、芒硝之直下而迅掃也。吾每于力食之人，患偏廢、注痛者，率以補氣破血施之，瘧母則兼化冷痰，其奏效皆甚捷。此即從仲景鱉甲、 蟲、抵當化瘀諸方中來。
中風者，人間第一大病也，而《金匱》論之甚簡，吾初亦怪仲景之太率略矣。細考其義乃知察脈審證、施治之法，已提綱挈領而無遺也。后世論中風者，分中經(jīng)、中腑，而口歪眼斜，流涎吐沫，偏枯不遂，四肢拘急，痿軟癱瘓，呼吸喘促，統(tǒng)列為中風之證，中臟而不辨其陰陽虛實也。大秦艽湯、排風湯、八風湯、續(xù)命湯諸方，統(tǒng)列為治中風之方，而亦不辨其陰陽虛實也。河間以為火，東垣以為氣虛，丹溪以為濕熱生痰，未有辨別陰虛陽虛者；所立之方，終未有出小續(xù)命之范圍者也。王節(jié)齋始暢發(fā)陰虛之論，葉天士始重講陰虛之治，一洗前人慣用辛燥之習，而又遺陽虛一層矣。后靜讀《金匱》脈遲而緊，是陽虛之寒證也，其下系以口眼歪斜，四肢拘急，口吐涎沫諸證；脈遲而緩，是陰虛之熱證也，其下系以心氣不足，胸滿短氣，緩縱不收之證。黃連瀉心湯治心氣不足吐血者，義與此同。前人所稱邪盛為真中風者，其所指之證，即皆在陽虛挾寒之條者也；所稱正虛為類中風者，其所指之證，即皆在陰虛生燥之條者也。故知陰虛、陽虛為中風兩大關鍵，而真之與類，正無庸瑣瑣也。何者？二證之本，皆由正氣大虛，轉(zhuǎn)運之權無以自主，而猝為時令升降斂散之氣所變亂，以失其常度也。陽虛者，遇寒冷之令，其陽氣不勝天氣之斂抑，故多病于秋冬；陰虛者，遇溫熱之令，其陰氣不勝天氣之發(fā)越，故多病于春夏。挾寒者，氣內(nèi)結，多現(xiàn)外感之象，世遂以為真中矣；挾溫者，氣外泄，多現(xiàn)內(nèi)虛之象，世遂以為類中矣。治之之法，虛有微甚，即藥有重輕，不待言也。所尤當辨者，陽虛有陰盛，有陰不盛；陰虛有陽盛，有陽不盛。陰盛者為寒冷，治之以重熱，陰不盛為寒燥，治之以溫潤；陽盛者為燥熱，治之以涼潤，陽不盛為虛燥，亦治之以溫潤也。大抵陽虛之治，藥取其氣，氣重在辛；陰虛之治，藥取其味，味重在酸。而總須重佐之以活血。何者？陽虛血必凝，非此無以撥其機；陰虛血必滯，非此無以通其道也�；蛟弧脷饧忍撘樱鴱突钇溲�，不速之脫乎？曰∶固其氣則不脫矣。且活血者正以疏其機關，為氣之脫者辟歸之之路也。西醫(yī)謂病此者，腦中有水，或有死血。殊不知水者，陽衰而水凌也，死血者，陰虛而血沸也，皆中氣暴亂，激之以至腦也。上古之世，所謂真中，必感異風，猝傷腦氣，以致仆倒，稍延即內(nèi)變五臟而不治矣。其證不數(shù)見，故仲景不論也。華佗《中藏經(jīng)》、巢氏《病源候論》中有灸法，宜并考之。
虛勞損極，統(tǒng)謂之勞，《內(nèi)經(jīng)》論之詳矣。其緒旁見側出，令人難尋，惟四烏 骨一茹丸一方，純從血分攻補，實開千古治勞之妙訣�！峨y經(jīng)》剖析損至脈證傳變，補《內(nèi)經(jīng)》所未；至仲景則治法大備矣。小建中湯，治勞之初起也；復脈湯，治病后之陰虛不復也；薯蕷丸，治久病大虛，純補之劑也；大黃 蟲丸，治久病血痹，通脈生新之劑也。其義即發(fā)原于四烏骨一 茹丸，諸方或攻或補，莫不從血分講求手法。蓋勞病乃先因氣虛，久之氣不能運血，衛(wèi)陽內(nèi)陷，津液又為所燔灼，血行不能滑利，而因之瘀痹矣。東坦立補中益氣湯，是杜漸防微之意，非正治之法也。后世不明此義，以參、 為補虛治勞之藥，往往氣壅不利，遂以為不受補矣。又或重任桂、附，而覺燥熱，遂以為不受溫矣。不但此也，人世真勞病少，假勞病多。吳師朗曾著《不居集》辨之，風寒咳嗽，飲食停滯，誤治以致吐血，因吐血而即用涼潤，遂逼入勞門矣。此等病治法，更宜重用溫散于攻血藥中，為其風寒邪氣為藥所逼，固結于血分也。近醫(yī)只用清涼澆灌，枉死累累，真可憫也！讀張石頑勞損門治案，悉仿烏 、 蟲之義，攻令便血、吐血，使瘀盡而病除；又有用辛溫透表之法，使汗出而邪盡，真開千余年之蒙昧，而上接仲景真?zhèn)髡咭�。私嘗綜核此病原委，凡由勞倦憂思內(nèi)因而起者，亦必兼挾外邪，以正氣內(nèi)陷，外邪即相隨而入也。其脈多弦芤，或緊澀。治宜補正而兼去邪，攻血以開結塞，生津以活脈絡，疏氣以鼓陽撐邪，補血以安中潤下。命門火虧者，兼用補火；脾肺氣虛者，略兼補氣。猶且不可重用補氣、驟用補火，更斷斷乎不可破氣也。予每用溫散發(fā)表之藥，與沉銳攻血之藥，以開其絡而鼓其氣，佐以生津，使之脈絡滑利；佐以補火，使之元氣溫固，即補氣且少用矣，況破氣之降泄乎？況寒涼清肅之撲滅元陽乎？凡由風寒暑濕外因而漸致者，其脈多緊細，或弦滑，重用溫里發(fā)表以鼓陽撐邪，攻血理氣以開結降濁。不但補血降氣不可妄用，即生津補火，且不可濫施。何者？其人陽氣素弱者，至此必水飲內(nèi)結；其人陽氣素盛者，至此必濕熱內(nèi)菀。水結者，宜重宣散；熱菀者，宜兼涼泄。故生津、補火二者，皆微有不合也。至于用藥之法，甘酸者可取味，而苦辛者必取氣，氣走而味守也。內(nèi)因之治，宜走守并用；外因之治，宜重用走。若苦辛用味，味濃不走，恐苦積而化燥，辛積而化熱，故連、柏、姜、桂，皆慎用之。其羌活、 本、細辛、威靈仙、防風、薄荷、三棱、莪術、姜黃、郁金、虻、 、蠐螬之屬，能散邪氣而不破正氣，能攻瘀血而又不壞新血，皆治勞之要品也。況近日外因勞病，多是寒濕下受，上入少陰腎經(jīng)，命門真火為邪氣沖越，不得歸根，漸見上熱下痿，喘促泄泄，夢魘鬼交，其脈形尺中動弱，或弦澀，諸品尤為救命仙芝矣。《脈經(jīng)》曰∶沉而滑，為下重，亦為背膂痛。即此脈、此病也。是理也，不但市醫(yī)無從夢見，即高明博雅之士，一聞此說，亦不免胡盧。醫(yī)法之失傳，豈一日耶！
篇中所敘要品諸藥，非謂專以諸藥成方也，謂此乃治病之正藥，當與補虛之藥并用為佐使也。世人于此病，只認定一虛字，全不推求所以致虛之故，無怪熟地、當歸、人參、白術、龜板、鱉甲、豬髓、羊腎，日日貪餌，至死不悟。若夫真正虛損，不挾外邪者，無論先天不足，后天戕賊，皆以金石之精、血肉之華，為填補妙品。今人不敢用金石，而血肉不但取渣滓，間或偶用金石，亦屬鍛煉太過，精氣全銷，只能傷人，不能益人矣。況不對證，其禍更烈。此正調(diào)所以絕響，而沉 永無救挽之期也。予身患此，以重用石藥，得延殘喘，而韓飛霞自謂餌鹿 ，以補先天缺陷，其效彰彰。此治真虛之法也，虛損病中之萬一耳！此外又有傳尸鬼注，世稱勞瘵，此乃 蝕怪證，不在虛勞之列。其治法須重用殺蟲攻血，亦不在虛勞治法之中，別出可也。
西醫(yī)謂∶人以瘧死者，其肝體每大于常人二三倍，故病瘧者，摸試肝大，即不治矣。夫肝大者，寒濕盛而血瘀之故也。寒濕內(nèi)盛，又以逐日之忽寒忽熱，血行一駛一澄，度數(shù)失常，遂致瘀結矣。西醫(yī)以為此即中醫(yī)所謂瘧母，其實非也。瘧母不得為死證，且其部位，多在兩乳開下，與肝位甚遠。竊以為肝大者，其外必有腰脅脹痛，不能轉(zhuǎn)側之證。仲景曰∶肝中風者，頭目 ，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘，如阻婦狀。又曰∶肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。蓋肝之體，后近于脊，下藏于季脅，一經(jīng)脹大，便僵痛不能俯仰轉(zhuǎn)側矣，甚則腰不能伸而行傴矣；其敗也，上下氣絕，下為大便滑泄，注液五式○小便膿血膏脂，時時欲起，煩躁不寧，少腹拘急不仁，兩肋骨如毆傷，脅內(nèi)脹極，欲人重按其上，膝脛時時轉(zhuǎn)筋，神昏譫語，嘔噦不納水谷，目直欲脫，不能見人，唇鼻青慘，或面色紫濁，脈象牢堅，硬如鐵箸，如此者，預之短期矣。所謂摸試者，揣其季脅空軟之處，其內(nèi)堅硬脹急，即是也。吾得此義，凡治瘧疾，必問其未發(fā)之先，與既止之后，腰脅脹痛不轉(zhuǎn)，是肝體已大矣；若正發(fā)之時，腰脅脹痛，瘧止即愈者，是血尚未壞，即預加行血藥于劑中以疏之，往往默收奇效。時人不知用藥之義，有指為怪僻支離者。
前人皆謂∶富貴之病利用補，貧賤之人利用攻。初未臨診之時，亦深以此語為數(shù)，乃至今而覺其非也。富貴之人，安居濃奉，臟腑經(jīng)絡，莫不痰涎膠固，氣機凝滯，不能流通，故邪氣據(jù)之而不得去者，非正氣之不足，乃正氣之不運也。治之宜重用攻散，且氣血充裕，能任攻散者，正此輩也；若重之以補，是益之滯矣。貧賤之人，藜藿不充，敗絮不暖，四時力作，汗液常泄，榮虛衛(wèi)散，經(jīng)脈枯槁。及至有病，初起隱忍，勞役不輟，勢至重困，乃始求醫(yī)，故其邪氣之不去者，非正氣之不運，實正氣之不足也。治之須助正氣，正氣一充，其氣機之流利，自能鼓舞驅(qū)邪，非似富貴安逸者之氣滯，必待重施攻散也。吾每診貧賤力食之人，病脈或粗大挺硬，或短弱細微，起伏總是無力，應指總是少神，求似富貴之脈之洪滑搏結者，殊不多覯也。蓋富病屬氣血之郁滯，貧病屬氣血之匱乏。若謂筋骨柔脆與堅強之不同也，此在無病時則然耳！每治貧病，佐以參、術、歸、地，其效甚捷。此無他故也，地瘠者易為溉，氣滑者易為滋也。《內(nèi)經(jīng)》曰∶形苦志樂，病生于筋，治之以熨引。是溫助其氣而運之，形已苦者，不得復開泄也。形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形樂志苦，病生于脈，治之以灸刺。是形樂者，皆有血實決之之義也。若攻苦之士，家徒四壁，謀道謀食，百計經(jīng)營，此又不得與膏粱酣豢者同論矣。故形苦志苦，病生于困竭，治之以甘藥，謂表里榮衛(wèi)俱不足也。形苦宜補，形樂宜瀉，不校然可睹耶！
東垣謂∶參、術補脾，非以防風、白芷行之，則補藥之力不能到。慎齋謂∶調(diào)理脾胃，須加羌活，以散肝結。此皆發(fā)表散氣之品也，是能運補藥之力于周身，又能開通三焦與經(jīng)絡之滯氣也。此外尚有川芎、烏藥、香附、降香、白檀香、郁金，皆可選用，以皆芳香，有通氣之功也。防風、秦艽，尤為散中之潤。若味辛者，不可混用，味辛則燥，能耗津液矣。
滑伯仁謂∶每加行血藥于補劑中，其效倍捷。行血之藥，如紅花、桃仁、茜草、歸須、茺蔚子、三棱、莪術之屬皆是也。葉天士亦謂熱病用涼藥，須佐以活血之品，始不致有冰伏之虞。蓋凡大寒、大熱病后，脈絡之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通，元氣終不能復，甚有傳為勞損者。又有久病氣虛，痰涎結于腸胃，此宜加滌痰之品，如蔞央B焦楂、蒲黃、刺蒺藜、 牡蠣、海蛤粉、海浮石、青黛、 石膏，皆可隨寒熱而施之。行血之藥，以水蛭為上，虻蟲、 蟲、蠐螬次之。壞痰之藥，以硼砂為上，礞石、皂莢次之，今人已不敢用矣。痰本血液，非津水之類也，世以茯苓、澤瀉利之；血屬有形，瘀積膜絡曲折之處，非潛搜默剔不濟也，世以大黃、芒硝下之，大謬。著有《痰飲分治說》、《仲景抵當湯丸解》，具在集中，可以互覽。
虞天民曰∶水腫之病，因脾土氣虛，肝木氣逆，而水濕妄行也，雖有停痰留飲，實無郁積脫固，故參、術為君，佐以清金、利濕、去熱，即有十全之功。彼黃腫者，或酒疸，或谷疸，沉積頑痰，膠固郁結于中，土氣外溢而黃也。故以蒼術、濃樸、香附、陳皮之類，以平土氣之敦阜；鐵粉、青皮之類，以平木氣之橫逆；加以曲 ，助脾消積。黃退之后，再用參、術，以收全功。此標而本之之治也。若二病互易而治，禍不旋踵。
胡玉海曰∶傷寒至舌苔黑，邪氣已入太陰，可更衣散下之。服之，或一周時，大便無有不解者。如服到解而不解之時，肝臟已無粘滯，毒盡歸于闌門，可即用大黃下之。何則？人之真陰藏于肝，大黃為脾經(jīng)之藥，必待毒不沾連于肝，方可用之。如此分其先后，則真陰不傷，元氣易復也。按∶此必先用甘寒生津、活血之劑，清血分之熱，使熱毒浮載于空分，乃可隨渣滓而俱下也。若毒在血脈，而攻其腸胃，則津氣俱傷，血分之菀毒愈滯著無出路矣。肝即血分也，脾即腸胃也。
上二條，即氣分、血分之辨也。病在氣分，與在血分，其治自不可混。在氣分者，其邪氣虛懸，無所滯著，可以徑汗、徑下，邪氣即隨汗、下血出；若浸yin于脈絡曲折之處， 滯不能流通，則必須提出歸于氣分，然后可以盡之，而不可徑行迅掃也。其所以提歸氣分之法，有用緩緩撐托之法，屢使微汗，以漸達于表；有用滋血生津之法，使津液充盈，浮載邪氣于表，然后一汗而盡之；有用輕輕攻下之法，屢使腸胃清空，膜絡邪氣逐節(jié)卸入腸胃，以漸而凈；又有用酸澀收斂之品，于大黃、芒硝、牽牛、巴豆之劑中，使腸胃四維膜絡之邪，舉吸攝出于空中，隨渣滓而俱下也。有用補血益氣之法以運之；有用破血化瘀之法以搜之。仲景以承氣治燥屎，以抵當治蓄血；痘疹家謂用紅花、紫草，使血分松動而易透出。其義大可思也。
向來邪氣入臟入腑之說，腑臟即氣血之別名也。析而言之，有經(jīng)絡之氣血，有臟腑之氣血。在經(jīng)絡之氣分，為寒熱走注；在經(jīng)絡之血分，為疼痛麻木。在腑，其神志清明；在臟，其神明昏憒也。夫邪氣漬入血分，與血液合為一體，是血液之質(zhì)必壞矣。治之 必通泄其既壞之血液，或有黃臭汗出。在經(jīng)絡者，或下污穢雜汁；在臟腑者，皆外邪之變亂血液也。若內(nèi)傷之病，血液自壞，或為干結，外為枯痿，內(nèi)為血痹；或為濕腐，外為癰疽，內(nèi)為五液注下；或為泛溢，血化為水，變見腑腫，即血分水分是也。在經(jīng)絡猶有可治，在臟者，新血無從生，即敗血無從去矣�？傆蓺夥种医Y太深太久，濁氣無所泄故也。治之必用前節(jié)托補諸法，使邪能撐出氣分，方有殺冀。蓋血分之病，總以氣分為出路也。
朱丹溪曰∶人有氣如火，從腳下起，入腹者，此虛極也�；鹌鹁湃拢瞬∈痪纫�。
治法，以四物加降火藥服之，外以附子末津調(diào)貼涌泉，以引火下行。虞天民曰∶此證果系勞怯之人，固從陰虛法治之矣；若壯實之人有此，則濕郁成熱之候也。予嘗冒雨徒行衣濕，得此證，以蒼術、黃柏，加防己、牛膝等藥，作丸服之，而愈。后累治數(shù)人皆效。誤作陰虛，即成痿證死矣。竊維臨診以來，每見患寒濕之證，如筋骨疼痛，四肢困軟，咳嗽哮喘者，多自言有一股熱氣，從臍處上沖，繞背入心；或言有熱氣從腳心上沖少腹；或上沖 髀，入于脊膂，更有直上腦面者，莫不自以為熱，求用涼潤滋陰之劑。予概置罔顧，只照寒濕本證，再加入羌活、白芷、細辛、 本、威靈仙、生附子，在腳心者，加牛膝、苡仁，又佐以菖蒲、茜草、郁金、姜黃、降香、三棱、莪術活血之品。即吐血咳喘，證似勞怯者，亦皆酌用此法，無不應乎取效�？梢姶俗C，總由寒濕滿布經(jīng)絡，衛(wèi)氣不能暢達，而錯道以入于脈中；或抑遏于皮里膜外夾縫之處，隨左升右降之大氣而轉(zhuǎn)旋也。其自覺大熱者，固由此處之郁久，熱性太過，亦因體中寒濕氣盛，真陽已減，遂映之而倍覺其熱也。其從臍上沖者，臍乃小腸之部，人之飲食必待入小腸，始能化精氣以行脈中，化悍氣以行脈外，氣管血管皆由小腸上達心肺，而內(nèi)通臟腑，外布周身。今寒客于小腸之脈外，玄府閉塞，飲食新化之熱氣，不能勻布三焦五經(jīng)并行，而涌溢于脈中，遂覺熱盛于常矣。故其熱之起也，多在食遠，或天明陽氣上升之時，不似陰虛陽亢者，必發(fā)于日晡也；胸中多煩悶，四肢多惡寒無力，又不似陰虛陽亢者之煩躁不安，神氣浮越也。前賢論此者，丹溪家以為陰虛陽亢，東垣家以為陽氣下陷，未有指為寒濕者，而歷數(shù)生平所治，又無一不是寒濕，心竊疑之久矣。得虞氏此論，為之一快，累治皆效之語，信不誣也。
凡表邪之傷于外者，只以邪氣所傷之部位論之，不必內(nèi)動臟氣也；即令病久，臟氣亦為擾累，要總以邪氣所傷之部為主，病在何部，即證見何部，無難察識也。惟臟氣內(nèi)傷，病隱于內(nèi)，證見于外，各有定象，察之不真，每易混淆。何者？五臟外應之候，每多相似，難于拘泥，況又有兼臟之互相出入，故辨之不可不預也。茲撮其要，約有數(shù)端；一在經(jīng)絡所行之部，如太陽、少陰行身之后，陽明、太陰行身之前，少陽、厥陰行身之側是也；一在氣化所充之部，如脾主四肢與唇，肺主鼻與肩背，肝主宗筋、乳頭與目，腎主二陰、腰脊與耳，心主面與舌是也；一見于臟氣之功用，如肝主疏泄，心主神明，肺主出氣，腎主納氣，脾主中焦，升降諸氣是也；一見于臟氣所主之體，如肝主筋，心主脈，脾主肉，肺主皮毛，腎主骨是也一見于色與色之部，色即肝青、心赤、脾黃、肺白、腎黑之五色；部即心額、腎頤、脾鼻準、肺右頰，肝左頰，及《靈樞》所敘面之色部是也。以此數(shù)者，互合考之，病之所在，當無遁矣。但其中尤以臟氣之功用為主，經(jīng)所謂省察病機，無失氣宜也。察其前后數(shù)日證象之遞變者，其機屬于何臟，即可了然病之所屬矣。凡五臟真氣自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虛為肝所乘，莫不先病之臟其證先見，后病之臟其證后見�！秲�(nèi)經(jīng)》曰∶腎乘心，心先病，腎為應，色皆如是。此之謂也。故察外感者，必明五行之性情，與其功用之常變也；察內(nèi)傷者，必明五臟之性情，與其功用之常變也。
朱丹溪謂∶前人以剛、柔二痙分屬風濕者，非也，當以虛實分之。剛痙屬外感，宜栝蔞桂枝葛根湯及承氣湯之類；柔痙屬內(nèi)傷，宜四物、八物、補中益氣之類。愚按∶此明暗參半之論也。剛柔二痙，皆屬于實，其虛痙乃別一證，不得以柔痙當之。蓋有風寒之痙，有濕熱之痙，有產(chǎn)后之痙，有熱病之痙。風寒之痙，是風寒凝滯津液，筋脈不能濡潤舒緩，寒性收引，故拘急也。濕熱之痙者，即《內(nèi)經(jīng)》所謂濕熱不攘，大筋痙短，小筋弛長，痙短為拘，弛長為痿者也；產(chǎn)后之痙，雖由血虛，亦由風寒，若不傷風寒者，即血虛不能成痙。故風寒之痙，有剛有柔，寒盛為剛，風盛而內(nèi)熱，即為柔也；濕熱之痙，有柔無剛，二者體各不同，同歸于實。惟熱病之痙，《靈樞．熱病篇》曰∶熱而痙者，腰折螈 ，口噤齒 也。此則津枯血敗，筋無所養(yǎng)之敗證也，謂之虛痙，而何有剛柔之辨耶？徐靈胎謂痙為傷寒壞病，仲景諸方，未嘗一效。是不知剛柔二痙之病情，而并不知虛痙之治法也。風寒之痙，屬于太陽，即產(chǎn)后風寒，亦太陽也，桂枝葛根主之，產(chǎn)后佐以養(yǎng)血可矣。濕熱之痙，與熱病之痙，有屬于陽明內(nèi)實者，承氣主之；其熱病之屬于厥陰者，是腎水枯而肝風逆亂也，四物尚不對證，豈仲景實證諸方可施者乎？擬大劑生地，少加桃仁擂漿沖服，或再加防風。仲景豬膚湯法，亦可用。夫虛實者，以體氣言也；剛柔者，以病形言也。剛柔二字，只以分風寒、濕熱之輕重，若細求之，即剛痙，亦何嘗不由津氣之不足？津充氣旺，即風寒深入，亦何至成痙耶？
痙有寒濕外束，陽氣內(nèi)伏而然者，脈緊、無汗是也。有寒濕下沖，陽氣上格而然者，面赤、足冷是也。其證頗與腳氣相類。腳氣有沖心者，是寒濕由下從氣化而上沖于里，此乃循經(jīng)絡而上沖于表也。上下之升降既格，表里之噓吸亦閉，而大氣 郁于脈中矣，故脈伏而堅直也。脈沉細者，陽氣內(nèi)伏也。脈 如蛇，腹暴脹大，為欲解者，必其脈由沉細變見粗長而軟，是濕中生熱，有溫潤之意。津液漸見流通，陽氣之機撥動，與寒濕戰(zhàn)于中焦，故相激而為腹脹也。此乃剛痙由陰化陽之轉(zhuǎn)關也，與柔痙無涉，與虛痙更無涉。
仲景論列痙證多條，并不執(zhí)定剛、柔二字。讀者須就各條，研究其義，不可專以剛、柔二字橫住胸中。夫病痙者，其人平日必濕重而氣滯，或血燥而氣澀也；平日已有不能運化津液濡養(yǎng)筋脈之勢，及風寒傷之，無汗而津愈凝矣；風溫傷之，多汗而津愈耗矣。此初起病即見痙者也。大致一緩不復痙者，為輕；時緩時急，一日數(shù)見者，為重；在經(jīng)與入里之分也。發(fā)熱二三日而痙者，如未見汗，筋骨疼痛，仍即剛痙也；已見汗，有陽明內(nèi)實證者，仍即柔痙也；病久而痙，表里證俱不見者，氣敗而津枯血燥之死證也。其證必時緩時急，時迷時醒。蓋凡痙者，多兼見厥，痙之實者，昏迷反甚，而口開手緊；痙之虛者，譫妄無常，而口開手撒，如中風絕證也。中風有見痙者，有不見痙者，痙有因風者，有不因風者。前人或以痙即中風者，亦謬也。又有身俯不抑，四肢蜷曲，頭膝相抵者，在新感為邪中陽明，在久病為陽明虛竭。陽明為氣血之海，而五臟六腑之所稟也。困敗如此，臟腑何所稟而活耶？較之反張上竄者，尤為難治，而其死尤速也。
黃之為色，血與水和雜而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸，肌理緩縱，脈管遂弛而不密，血遂滲出，與液相雜，映于膚，泄于汗，而莫不黃。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也。濕熱去則脈管復堅，血液各返其道，而清濁分矣。陰黃者，以其本體內(nèi)寒也，虛陽外菀，與濕相搏肌肉腠理之間，仍自濕熱，非寒能成黃也。陽黃色深濃者，熱盛則津液蒸腐，化為黃粘之汁，與血相映，故色濃也；陰黃色暗淡者，無根之熱，不能蒸腐津液，盡化稠粘，而水多于血，故色淡也。夫血之所以旁滲者，以血既為濕所停凝，而前行有滯，氣又為熱所逼迫，而橫擠有力，加以肌理松弛，而血因之旁滲矣。蓄血發(fā)黃，亦此理也�！秲�(nèi)經(jīng)》謂癉成為消中，濕熱菀久而化燥火也，亦有消成為癉者。燥火得涼潤滋清之劑，已殺其勢，未凈其根，余焰內(nèi)灼，轉(zhuǎn)為濕熱也。
黑疸，乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥而脾濕熱之所致也。腎惡燥而脾惡濕，腎燥必急需他臟之水精以分潤之，適值脾濕有余，遂直吸受之，而不覺并其濕熱之毒。而亦吸入矣。脾腎濁氣，yin溢經(jīng)脈，逐日飲食之新精，亦皆為濁氣所變亂，全無清氣挹注，周身血管，不得吐故納新，遂發(fā)為晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其腎水不甚虛，而脾胃自虛，濁氣下溜者，病在中焦，為易治也；其色黑而浮潤，腎水虛甚，吸受脾之濁氣，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滯。治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補陰丸加參、 可也，必待肺氣已充，腎陰已復，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之�？傢毤嬗没芬欢�，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。為其已壞之血不能復還原質(zhì)必須化之，而后無礙于新血之流行也。
前人有陰虛注夏之說，余又創(chuàng)陽虛注秋之說，近察人間之病，似有可名注冬者。常見有人每交冬令，即氣急痰多，咳嗽喘促，不能見風，不能正眠，五更以后，即須危坐，面色蒼黃，顴頰浮腫，腿酸背脹，舉動不便，飲食、二便如常，亦可赤澀溏泄，春分漸暖，始漸平愈。
此乃脾、腎之陽兩虛，腎中水邪上溢于肺，脾中濕邪下溜于腎，上下濕熱濁陰彌漫，肝陽疏泄宣發(fā)之性抑郁而不得舒。其人目胞浮而似腫者，脾氣滯也，目光露努而少神者，肝氣滯也。故必待木氣得令許久，肝氣始能升舉，始能泄腎邪而醒脾陽，與《內(nèi)經(jīng)》秋傷于濕，冬生咳嗽之證相似。然傷濕為新病，此乃逐年如此，至時即發(fā)，形同痼疾，得不謂之注冬乎？朱丹溪謂∶逐年入冬即患咳喘者，時令之寒，束其內(nèi)熱也；先于秋月，泄去內(nèi)熱，使寒至無熱可包，則不發(fā)喘九。即此證也。第泄熱之說，猶有可議者。此證雖因內(nèi)有濕熱，實因陽氣虛弱，寒濕在表，三焦不得宣通，始蘊蓄而成痰熱也，雖無表證，實由表邪。治法當以苦淡清其里，辛溫疏其表�？嗟缍钌�、胃苓湯之屬；辛溫如荊防敗毒散、沖和湯之屬。古用越婢半夏湯，麻黃、石膏并用，最為有義。若年深歲久，痰涎膠固，寒濕深刺筋骨者，更非海浮石、海蛤粉、瓦愣子、 牡蠣、焦楂、桃仁、赭石、礞石，不能滌其痰；非細辛、羌活、白芷、葛根諸品，不能攻其表；非黃柏、側柏、膽草、柴胡、苦參大苦大寒，不能泄其濁而堅基。且宜先于夏月，乘陽氣宣發(fā)之令，預為加減多服，使筋骨腠理無有留邪，腸胃三焦無有伏濕，則陰邪下泄，真陽外充，膻中泰然，百體俱適矣。其補藥止宜菟絲、杜仲、牡蠣、海螵蛸，苦堅咸溫，鎮(zhèn)固腎氣，不宜姜、桂辛烈灼陰也；更不宜承氣、陷胸重泄脾腎真氣也。若以蘇、杏降氣，則伐氣而上虛；耆、術補脾，則助邪而中滿。
凡生冷、堅硬難化之物過食，停于胃脘，以致發(fā)熱、氣喘、胸口結痛拒按、大便秘結，有五六日、十余日不動者，全似結胸，而斷不可以大、小陷胸法治也。陷胸是因誤下，邪氣內(nèi)陷，與內(nèi)痰相裹；此乃初起即見結痛，是有形之物阻塞氣化，非氣化壅結也。若依陷胸治丑A洞腸穿胃，形氣俱傷矣。其證兩側頭痛，是食阻少陽之生氣也。舌苔或白濃，或黃濃，而上覆以黑，是胃脘之血為冷食所逼而停凝也。舌尖起小紅粟累累，甚則紫黑，延及兩邊，心熱如焚，口干索水而不欲咽，是胃陽不能斡運而上越，又挾有死血也。故小兒傷食寒熱，病愈后，多有吐血數(shù)口，及下血一二次者，此也。凡寒熱證及內(nèi)癰證，多挾死血也。三五日，有飲水無度者，是宿食蒸腐化熱也。此時遍身 熱，神識昏迷，胸高氣粗，若誤作溫毒，治以涼解，陽氣泄傷，食轉(zhuǎn)不化而洞下矣。亦有肢冷額熱，困倦無力，呼吸不續(xù)，自汗盜汗者，若誤作陰虛，治以滋補，中氣愈郁，痞滿愈甚，甚者化為腸癰、胃癰，積為肺癰，輕亦傳為痢疾矣。此病陽明胃腑形氣俱困，太陰肺臟氣化大傷，更有先傷他物，未及消化，旋又加以生硬者，其勢尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故東垣首競競于此也。近時小兒最多此證，或當風乳食，或谷果雜下。其初起身忽大熱，面頰尤甚，腹痛夭 ；旋變寒熱往來，入夜即熱，五更為甚，天明即止，額與手心常熱，爪尖時冷，肚腹膨脹，漸見胸高氣急， 溏不暢，或先水瀉。稟賦弱者，不能化熱，即致洞下不起；化熱者，痰生于內(nèi)，壅肺迫心，傳為驚風。病家、醫(yī)家以為既經(jīng)泄瀉，不疑有食，起手則發(fā)表以虛其中氣，繼則清熱以冰其胃陽，久則或以為慢驚而墜痰，或以為陰虛而養(yǎng)腎，又以為氣虛而健脾補肺，亦有與檳榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其后，雜投攻補，而兒已胸過于頭，肚大于箕，不可為矣。此焦楂、桃仁、陳皮、紫菀一二劑之事耳！而眾醫(yī)集議，遷延無策，目睹情形，可笑可慨！
前人每于陰虛陽陷，熱郁于內(nèi)，脈見沉散之證；陰虛陽亢，熱浮于外，脈見浮洪之證；陰虛陽熄，內(nèi)外皆寒，脈見芤弦之證；陽虛內(nèi)陷，陰為陽擾，脈見緊數(shù)之證，一概指為陰證。與陰盛格陽，寒冱于內(nèi)；陰盛遏陽，寒錮于外之證，略無分別。此喻嘉言所譏為傳派不清者也。倘概用附子理中、四逆、真武，貽誤豈淺鮮哉！更有口稱陰證，而方用四物、六味；口稱陰虛，而方用四逆、白通者，尤當會意，勿致害詞。夫陰虛者陽必湊之，陽虛者陰必湊之，此一說也；陰虛者陽必無根，陽虛者陰必不固，此又一說也。故陽虛內(nèi)熱，與陰虛內(nèi)熱，致不同也。陰虛者，如房室過度，或用心過度，陰氣消耗，發(fā)為骨蒸，骨髓如空，小便赤澀，此陰虛而陽氣因以陷之也。治之必填精補血，以充其陰而擎其陽，宣發(fā)升舉之品，只可為佐。陽虛者，如勞力過度，汗出過多，一經(jīng)寧息，時時灑淅惡寒，內(nèi)發(fā)煩渴，四肢困倦，筋骨酸，此陽虛不能行表，而內(nèi)縮于陰也，此時陰分亦必受傷，但病起于陽。治之必健脾益氣，以充壯其陽，生津清熱之品，亦只可為佐。東垣補中益氣之制，為陽虛內(nèi)熱設也。丹溪大補陰丸之制，為陰虛內(nèi)熱設也；二者豈可差互乎？重以填精補血治陽虛，必致陽愈郁滯，而不可復振；重以健脾益氣治陰虛，必致陰愈消灼，而不可復回。
陽旺未有不勝陰者，其陽旺而陰生，必劑中有陰藥之為引導。若人參本具生津益氣之大力，與肉桂、附子純陽者迥別，其益陰，本不得謂之陽旺之功也。至于真火衰歇，沉陰冱寒，津氣因寒不得敷布，發(fā)為煩渴；精血因寒不得充壯，發(fā)為枯瘦；渣滓因寒不得運動，發(fā)為秘結，以姜、桂、萸、附補益真陽，遂能蒸動津液，宣化水精，使五臟百脈為之充潤也。此陽旺而陰始化，非陽旺而陰自生也。又有暴病，陰盛格陽，寒結于內(nèi)，熱浮于上，煩躁，狂妄，譫語，喘促，以桂、附開其下寒，而虛火遂返其宅者，此亦陰化，非陰生也。且皆以其陰盛，而益陽以勝之，使歸于和平，非以陰少，而益陽以助之也。豈真有精枯血燥，虛火亢炎，而桂，附能以獨力致陰消火者乎？必用陰藥而資桂、附熏蒸鼓舞之力也。《內(nèi)經(jīng)》謂∶辛能開腠理，通氣致津液，其所謂“致”，是自此而之彼，非自無而之有；是熏蒸、鼓舞、宣通、敷布之謂，非包涵、孕育、滋長、增益之謂也。前人措詞過當，每多如此，其病根總由于語欲驚人也。后人習為常談，漫不加察，貽誤匪淺，故敢正之。
吳又可謂∶黃連性寒不泄，只能制熱，不能泄實；若內(nèi)有實邪，必資大黃以泄之，否則畏大黃之峻，而徒以黃連清之，反將熱邪遏住，內(nèi)伏益深，攻治益難。此義甚精。凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。近時于溫熱證，喜寒清而畏寒泄；于寒濕證，喜溫補而畏溫通。曾聞有患痰飲者，久服附子，化為 腫，是不用茯苓、豬苓之苦降淡滲以導邪，而專益其陽，陽氣充旺，遂鼓激痰水四溢矣，即補而不泄之過也。張子和變化于汗、吐、下之三法，以治百病。蓋治病非三法不可也，病去調(diào)理，乃可專補，補非所以治病也。且出路又不可差也。近時治病，好用利水，不拘何病，皆兼利小便，此誤會前人治病以小便通利為捷徑之說也。嘗有患痰飲而 腫者，醫(yī)以真武、五苓合與之，不效。余曰∶此因三焦陽氣不得宣通于表，表氣郁而里氣始急也。雖有痰飲，并不脹滿，宜以溫補合辛散，不得合淡滲也。治之果汗出而愈，滲之是益?zhèn)淅镆�。當時有謂∶須泄虛其里，使表水退返于里以泄之，而后可愈者，是真殺之也。前人有用此法者，是邪伏里膜，非在膚表也。虛其腸胃，俟里膜之邪復聚于腸胃，然后從而竭之。如吳又可所謂；俟膜原熱邪復淤到胃，再用下法是也。蓋腫，表證也，為風，為寒濕，其證動而后喘，法宜散之；脹，里證也，為濕熱里盛，脾實肝滯，木郁土中，其證不待動而自喘，法宜泄之；腫脹兼有，散之、泄之。未有膚腫而反泄之，使陷入于里者也。
孫真人曰∶凡欲服五石諸大湯丸補益者，先服利湯，以蕩滌腸胃痰涎蓄水也。初亦贊此法之善，乃今益有味乎其言也。凡人服人參、白術、黃 、地黃而中滿者，皆為中有邪氣也。蓋服此藥之人，總因虛弱，虛弱之人，中氣不運，腸胃必積有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通；補藥性緩守中，入腹適與邪氣相值，不能辟易邪氣，以與正氣相接也，故反助邪為患矣。故凡服補益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補藥資養(yǎng)之路也；或間攻于補，必須攻力勝于補力，此非壞補藥之性也。如人參、白術，合檳榔、濃樸用，即初力大損，合黃柏、茯苓、桃仁、木香用，乃分道揚鑣，清濕熱以資正氣者也。抑又有要焉，胃中痰水，不先滌去，遽行健脾補氣，氣力充壯，將鼓激痰水四溢，竄入經(jīng)絡，為患更大。每見有服補藥，反見遍身骨節(jié)疼痛；或有塊大如桃李，行走作痛；或肢節(jié)忽然不便；或皮膚一塊 腫麻木，冷痛如冰，如刺如割；或脈伏結不調(diào)；人以為補藥將痰補住，非也，是補藥將痰鼓出也。張石頑謂∶有一種肥盛多痰之人，終日勞動，不知困倦，及靜息，反困倦身痛者，是勞動之時氣鼓痰行，靜息即痰凝阻其氣血也。夫痰飲既已竄入經(jīng)絡，斷不能復化精微，從此敗痰流注，久郁腐壞，而癰痿、癱緩、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者，以為補藥之禍，非也，不肯攻泄之禍也。喻嘉言亦謂∶痰盛之人，常須靜息，使經(jīng)絡之痰退返于胃，乃有出路，不宜貪服辛熱之劑，反致激痰四潰，莫由通泄也。然但禁辛熱，不如用苦澀沉降之劑，輕輕頻服，以吸攝膜絡之濁惡，挾之而俱下，斯胃中常時空凈，而可受溫補，亦不妨辛熱矣。凡藥味辛麻者，最能循筋而行，亦最能引痰入絡也。
膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也；膜托腹里，膜與腹之交際有隙焉，即原也；腸胃之體皆夾層，夾層之中，即原也；臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也；膈盲之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也！原者，平野廣大之謂也。
故能邪伏其中，不礙大氣之往來，古書所謂∶皮中yinyin如蟲行。及行痹、周痹，左右上下相移者，皆在皮肉夾縫之中也。藥力亦復不能直達其處，何者？藥力不過鼓正氣以攻邪。今氣道寬大，中雖有邪，而正氣仍綽有可行之道，即不必與邪氣相值矣。若夫吳又可所謂∶瘟疫之邪，盈溢膜原，是邪氣自行發(fā)動，與正氣相觸也。猶以外皮既堅，內(nèi)膜亦固，中道寬大，疏泄維艱，故有屢淤到胃、屢泄始盡之法，更有必俟復淤到胃，方能再下之議，此從里泄也。葉天土治溫熱，有再從里托于表之說，是從外泄也。故養(yǎng)生者，只當閉密，使邪勿入膜原。即入膜原，必待發(fā)病，邪氣舒張，始能攻泄，當其未發(fā)，邪正相避，無從著力。故《難經(jīng)》謂∶溫病之脈，行在諸經(jīng)，不知何經(jīng)之動也，各隨其所在而取之。即俟其既動而后治之之義也。既動則有所動之專經(jīng)，而可施專攻矣�！秲�(nèi)經(jīng)》四時之傷，伏氣為病，皆伏于膜原也。吳又可既知有膜原之事，又力斥伏氣之非，謂∶人身之中，何處可客邪伏，越時許久，而后發(fā)耶？仍未徹膜原之情形者也。夫果百邪皆即傷即病，是人身只有邪傷膚表之病，何以有邪在膜原之�。壳胰缛酥徊�，累愈累發(fā) ，或一年，或數(shù)年，不能除根者，當其暫愈，豈非內(nèi)伏之明驗耶？其所伏，必不在呼吸之沖道，亦必不在血氣之細絡，而必在空闊無所拘束之部，此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也？曰∶其由皮毛入者，方始中于表也，必發(fā)寒熱；由呼吸入者，其始中于肺也，必發(fā)嗆咳；中于胃也，必發(fā)嘔滿�；蛞云鋭菸⒍讨蚬ブ幢M，適遇勞力汗出，及與房室，膜原之中大氣暫虛，遂攝入之而不覺矣。亦有不發(fā)寒熱、咳、嘔，而浸潤漸漬以深入者。邪入膜原，身中即隱隱常不自在，或頭痛暈眩，或身常汗出，或常畏寒畏熱，或驟苦氣短，不能任勞，或四肢少力，或手心常熱，或小便赤澀，或大便常泄，或大便常秘，或飲食不消，或飲食倍增，或口常渴，或口淡少味，或舌苔倍濃，或夜不成眠，或多夢紛紜。及其發(fā)也。隨邪毒之微甚，正力之強弱，而變化焉。寒化為溫者，其陽盛也；風化為泄者，其陰盛也；暑化為瘧者，發(fā)于表也；濕化為咳者，發(fā)于里也；更有發(fā)為痹痛，身中累累如桃李核，久不愈者；有發(fā)為癮疹，發(fā)于一肢一臠，逐年應期即發(fā)，不得斷根者。嘗治此證，疏表清里，展轉(zhuǎn)搜剔，久而乃效。以其邪在膜原，不在腠理，又僅發(fā)于一臠，能與藥力相避故也。當其既愈，中氣必虛，《千金方》論治腫脹，必攻之使其人虛弱，病乃可愈，即此義也。始表散之，繼清泄之，乘其外發(fā)而散之，因其內(nèi)留而泄之，散而泄之，泄而散之，而邪可凈矣，而其人有不虛弱者乎？是又在調(diào)理之得法也。常有調(diào)理之后，余焰復熾，諸證微發(fā)，仍復間用攻泄，始得凈盡者。甚矣！膜原之邪之不易治也。
腹中常自覺有一段熱如湯火者，此無與氣化之事也。非實火內(nèi)熱，亦非陰虛內(nèi)熱，是瘀血之所為也。其證口不干，而內(nèi)渴消水。蓋人身最熱之體，莫過于血。何則？氣之性熱，而血者氣之室也。熱性之所附麗也。氣之熱散而不聚，其焰疏發(fā)；血之熱積而獨濃，其體燔灼�；皙q焰也，血猶炭也，焰熱于炭乎？抑炭熱于焰也？故病患或常如一陣熱湯澆狀，是心虛而血下溜也；又常如火從胸腹上沖于喉，是肝脾郁逆而血上沖也。皆仍在血所當行之道，故不為泛溢外出之患。又有兩肋內(nèi)或當胸一道如火溫溫然，有心窩中常如椒桂辛辣狀，或如破皮疼脹狀，喉中作血腥氣者，是皆瘀血積于其處也。其因或由寒熱病后，或由渴極驟飲冷水，或由大怒，或由用力急遽，或由勞后驟息，或由傷食日久，或由嗜食爆炙太過，在婦人或由經(jīng)水不盡。治之必兼行瘀之品，如桃仁、紅花之屬，或吐紫塊，或下黑糞，乃止。若誤以為實火，而用寒清；以為陰虛，而用滋補，則瘀血益固，而將成干血證矣。凡瘀血初起，脈多見弦，兼洪者易治，渴飲者易治，其中猶有生氣也；短澀者難治，不渴者難治，以其中無生氣也。如湯火上沖下溜者，血雖瘀而猶行；如辛辣、如破皮，常在其處者，血已結于膜絡，不得行也。血行者，涼化之，佐以補氣；血結者，溫化之，佐以行氣。本草稱三棱能消刀柄，亦甚言其能化無氣之血塊也。
前人多言陰虛發(fā)熱，罕言陽虛發(fā)熱者，惟東垣曾力辨之。夫勞傷陽虛者，大勞大汗，及強力入房，汗出如浴，陽氣內(nèi)竭，即亡陽之例也。發(fā)為表熱，粗看與外感無別，若兼外感，更難別矣；頭面胸腹燔灼如火，自覺心中如焚，又與溫病相似。治法卻與外感與溫病毫不相涉，若或差誤，死在頃刻，輕者亦不出五日七日也。其辨別處∶處感脈必弦緊；溫病脈必洪大，上涌有力；勞傷脈必遲弱無力，或浮虛而促，或沉細而疾，或斷而漉漉如珠，或澀而參伍不調(diào)，或應指即回而無勢，或軟長圓凈而無暈。外感四肢俱熱；勞傷兩足必冷，不能甚熱。溫病以手按皮膚上，必久而愈熱；勞傷久按反覺冷氣侵入。外感熱盛，必煩躁氣粗；勞傷氣平身靜，不能轉(zhuǎn)側。溫病內(nèi)熱，必全腹上下皆熱；勞傷只熱在心中，是陽氣離根，而上結于此也。溫病內(nèi)熱，必渴而索飲無厭；勞傷口干，索水不欲飲，飲亦不多。外感舌苔先白而轉(zhuǎn)黃；溫病舌苔先或白或黃而轉(zhuǎn)黑，干燥生刺；勞傷或舌白苔薄，或淡紅無苔，或舌黑而潤，或舌尖有紅紫黑點，而舌心自凈。外感、溫病熱盛，面色必赤；勞傷面色不赤，或兩顴浮紅，而額上晦暗。外感、溫病熱盛，必昏惑譫妄，手足躁擾；勞傷神識清明，但臥而身重難動，睡中呢喃一二句，而聲息甚微。如上諸象，即不全見，總有二三處可辨。若舌微強短，及言談委婉詳盡，異于平日者，此真氣已離，神丹莫救矣。治之先宜微酸入溫補劑中，斂陽歸根。有外感者，俟中氣有權，發(fā)見躁擾之象，再以補中加散可也。其中又有夾食、夾血、夾痰、夾濕、夾郁之辨，更有兼陰虛者，并宜兼顧。若素有痞塊，尤難措手。誤用白虎、三黃及犀角地黃，但一入口，即心氣衰息，口不能言，萬無挽回之策。若外感重而勞傷輕者，即陶節(jié)庵所謂勞力傷寒也，與虛人病感，皆散中加補可已。
凡病偏著于一處，必有致病之本，在于臟腑之中，宜求其本而治之，非可泛治也。即如鼻生息肉，手指麻木脹痛，癥雖見于極杪，根乃發(fā)于至深。何則？以其氣行于專經(jīng)而不旁及也。
若外邪所傷，豈能如是之專乎？亦有外邪傷于專部而為病者，此必滯入血脈，發(fā)為腫痛，則有之。若氣分之病，而偏著不移，久而不愈，或時愈時發(fā)者，未有不根于內(nèi)者也�；蛐皻庥膳K腑而溢于本經(jīng)，或臟腑不足，以致經(jīng)氣不充，而邪氣乘虛中之也。各視兼證，以辨虛實而治之。凡由五內(nèi)外溢者，大致于神明之間必有變動，或飲食、二便有異也。
世但知大便滑利之傷氣，而不知小便滑利之更傷氣也；但知小便頻數(shù)之傷陰，而不知以二苓、澤瀉、木通等強利小便，而小便并不能利者之更傷陽也。近日醫(yī)家，惑于前人治病以小便清利為捷徑之語，不拘何病，率用二茯、澤瀉，往往真氣下脫，邪氣內(nèi)陷，纏綿不解。殊不知前人之意，是謂三焦氣化通暢，即自小水通行，所謂里和也，以小便清利為里和之標驗也。后人只當求所以和里之法，不當?shù)”�。蓋膀胱貼切命門，為命門元氣發(fā)噓之第一關隘。《內(nèi)經(jīng)》謂∶三焦膀胱，應于毫毛腠理。以元氣行于膀胱，充于三焦，達于毛理也。今瀉膀胱，是直瀉元氣發(fā)噓之根矣。故陰虛之人不可利小便，陽虛之人尤不可利小便。
錢仲陽曰∶小熱解毒，大熱利小便。李東垣曰∶肺受熱邪，津液氣化之源絕，則寒水斷流，膀胱受濕熱，癃閉約束，則小便不通，宜木通以治之。朱二允曰∶小便利，則諸經(jīng)火邪皆從小便而下降矣。夫火蓄于內(nèi)，有宜通大便者，是熱結于腸胃之渣滓，在濁道，不在清道也；有宜利小便者，是熱邪yin溢于三焦之血脈，清道為熱濁所搏，宜以養(yǎng)陰之藥，如生地、花粉之類，復其津液，使熱邪浮動，從血脈退出于津水之中，而以滲藥利之而俱下，故小便利者，陰生而火退也。亦有熱邪清濁兩結者，張子和有玉燭散，陶節(jié)庵有黃龍湯，皆四物、承氣合方，胡宗憲更謂先養(yǎng)陰活血，使毒不沾連于肝，然后可以承氣下之。是又分先后治法也。故水蓄于內(nèi)，宜利小便；火蓄于內(nèi)，亦不外利小便。
仲景治傷寒蓄水，用五苓散，多飲暖水者，豈所蓄之水不足利耶？蓋此證雖云蓄水，亦兼蓄熱，水與熱各搏于一偏，澤、茯、暖水并進，使兩邪一齊并去，不致水去熱起。且其時表邪未凈，方中桂枝既宣膀胱氣化，亦以清理表邪也。邪水不能作汗，必借暖水之精，以蒸動作汗也，手法之密何如耶？以一方一法，而兩解里邪，一解表邪，手法之迅何如耶？
古人利小便法，不可勝紀，大致不外養(yǎng)陰、理氣兩途，是利小便之先，正有大段事在，而小便之利，特其征驗耳！今人不求所以利小便之故，不拘何病而混用之；又不求所以利小便之法，僅取澤、茯而直用之，在外感則邪氣內(nèi)陷，在內(nèi)傷則真陽下泄，抑更有喪心之說焉。小便一利，表氣乍陷，升氣乍匿，病形必為之暫隱，遂指為病減，以欺病家，旋即推手，以卸禍于后來之醫(yī)也。誤用麻、桂而汗脫，誤用硝、黃而泄脫，世皆知之；誤用澤、茯而滲脫，獨無有知者，以其雖用滲藥，而小便不必見利，元氣脫于無形故也。此禍近日兒科尤甚，不問何病，一利之后，垂頭喪氣，中氣不續(xù)，不能自言，旋變喘促；更謂氣擁而破降之，遂四肢微掣，目胞下垂，額冷汗出，而魂不返矣。大抵小兒病，平日多是風寒、乳滯，或久臥濕褥，身傷于濕也；夏月?lián)肀茫谴笕松砩蠠釟狻⒑箽�，逼入小兒身中、腹中也。治宜宣開疏化，佐以清降，其滲利斂澀，皆未可輕試。
仲景論傷寒少陰病利止，息高者死，時眩冒者死。又謂∶霍亂利止者，亡血也，脈不出者死。吾診病虛損者兩人，皆上咳下遺，遺止兩三月即死。蓋遺者，陰陽不相維也，然猶有精，而氣猶足以激出之；止則精神當日旺，病證當日瘳，乃反身日見困，神日見衰，脈形日細，至數(shù)日數(shù)，斷續(xù)不勻，早晚無定，此乃陰陽偏絕，無氣以激其離根之元氣，僅縈縈于中焦而未散耳！故咳聲日低，呼吸日短，飲食時進時退，漸見稍動即喘，神魂不寧。此時補脾則中滿，補肺則上壅，而補腎與命門真陰真陽，溫養(yǎng)攝納，引氣歸元，雖為對病之劑，亦是催命之符。何者？下焦元氣空虛無主，五臟營運之氣久已不歸其根，一旦補藥得力，中焦氣將下運，如桶脫底而一去不得返矣。孫一奎治馬二尹傷食，誤服大黃、芒硝、巴豆重劑，尚未得瀉，以六君子救之，而曰∶慮其得藥后，脾陽內(nèi)動，諸藥性發(fā)，將大瀉不止，如瓶水底漏而不可禁也，須備人參數(shù)斤以預之。其機括正與此同�？棕苟Y亦謂∶痢止而手足厥逆，脈反沉細無神，不能食者，死也。仲景為利止脈不出者，出人參四逆湯，亦不忍坐視，聊盡人事而已。夫利出濁道，又屬暴病，猶且如此，況遺出命根，又在久病之后者乎！
肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂。經(jīng)曰∶肝苦急，急食辛以散之，以辛補之，以酸泄之。肝為將軍之官，而膽附之，凡十一臟取決于膽也。東垣曰∶膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲、腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也�；蚋翁摱Σ荒苁妫蚋斡舳Σ坏檬�，日久遂氣停血滯，水邪泛濫，火勢內(nèi)灼而外暴矣。其故由于勞倦太過，致傷中氣，以及憂思不節(jié)，致傷神化也；內(nèi)傷飲食，外感寒濕，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其郁、開其結也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎？后世專講平肝，不拘何病，率入苦涼清降，是伐肝也。殊不知肝氣愈郁愈逆，疏泄之性橫逆于中，其實者暴而上沖，其虛者折而下陷，皆有橫悍逼迫之勢而不可御也，必順其性而舒之，自然相化于無有。如東垣重講脾胃，必遠肝木，所指藥品，乃防風、羌活、川芎、白芷諸辛散之品也，即陳皮、濃樸，且屢伸泄氣之戒矣。其義不大可思乎？丹溪號善用苦寒，而意重開郁，常用之藥，不外香附、川芎、白芷、半夏也。其義不更可思乎？故知古人平肝之法，乃芳香鼓舞，舒以平之，非白芍、枳殼寒降以伐之也。然則肝盛者當何如？曰∶肝盛固當泄也，豈百病皆可泄肝乎？醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病�！秲�(nèi)經(jīng)》曰∶升降出入。又曰∶疏其氣而使之調(diào)。故東垣之講胃氣，河間之講玄府，丹溪之講開郁，天士之講通絡，未有逾于舒肝之義者也。所謂肝盛者，風火自盛，升散之力太過也。后人每以郁而上沖頭痛、頭脹者，為肝陽太旺、更有以遺精、白濁、煩躁、不眠諸下陷之證，指為肝陽太旺者，不亦戾乎！
《內(nèi)經(jīng)》論中風，皆指外中于風者，只是隱傷天地不正之氣，如前所謂陰虛者，感溫升之氣而發(fā)病；陽虛者，感斂肅之氣而發(fā)病是也。榮血耗燥，不與衛(wèi)氣相維，衛(wèi)氣衰散，無力自主，遂隱為空氣暗風所持矣。張景岳毅然發(fā)“非風”之論，直指為即古之“煎厥”，其理固是，而情形究有不同。天地之間，空中轉(zhuǎn)運之大氣，即風也。其力甚銳，豈必拔木揚沙哉？莊子曰∶人在風中。仲景曰∶人因風氣而生長。皆謂空氣即風也。當中風發(fā)病時，其周身脈絡皆有空氣馳驟乎？其中非如厥證之專為本氣內(nèi)亂也�！秲�(nèi)經(jīng)》又謂∶陽之氣，以天地之疾風名之。此“風”字與外風全不相涉，正合厥證機括。中風之風，雖亦有此亢陽之氣，而其發(fā)病，究因感于空氣，竄入筋脈也。故前人治法，總兼散風之意，不為無見。其與痙、厥、癲癇異者∶風為之病，其傷在筋，故有口眼 斜，肢節(jié)痿緩之象；厥之為病，其傷在氣，血虛氣逆，加以外寒，束于皮膚，逆氣內(nèi)迫上奔而發(fā)病也，故氣復即醒，醒即如常，而無遷延之患，以其在氣分故也。但正當氣逆之時，血未嘗不隨之而逆，故昏不知人。其形靜者，氣機窒塞之甚也。其有放血而愈者，邪不在血，血未瘀敗也；若血敗而色全黑，及血瘀而放不得出者，死矣。癲癇之病，其傷在血，寒、熱、燥、濕之邪，雜然凝滯于血脈，血脈通心，故發(fā)必昏悶，而又有抽掣叫呼者，皆心肝氣為血困之象，即所謂天地之疾風是也。厥有一愈不發(fā)，癲癇必屢發(fā)難愈者，正以在血故也。《內(nèi)經(jīng)》謂厥成為癲疾。氣病日久，亦將滯入血脈也。痙之為病，亦傷在筋，而暴因風、寒、濕之外邪，其來也驟，筋中之本氣未虧，故證見邪正格拒之象，而愈后并無似中風之余患也。一為筋中之血虛，而暗風走之；一為筋中之氣滯，而外邪持之也。其熱病血不養(yǎng)筋而痙者，乃轉(zhuǎn)筋之敗證，血竭氣衰，但略見口噤、齒、螈 ，而無脊反、頭搖、目赤、格拒之象也。中惡客忤而卒死者，即厥也。但所感或挾空中穢惡之氣，故其治或放血，或汗，或下，皆以泄氣血中有余之邪也。要之，此四病者，雖有病機病體之不同，而吾有一言以該之，歸于調(diào)肝也。經(jīng)謂十一臟取決于膽，肝膽一氣也。肝膽之氣充足條暢，噓吸停勻，其根不空，其標不折，斷不致有倉皇逆亂之事。故治法雖各因其臟，各因其氣，而總必寓之以調(diào)肝。肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也。木曰曲直，腎陰不燥，則肝能曲而藏，而心得下交；脾陽不陷，則肝能直而伸，而心得外照。世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。
又有所謂五尸者、飛尸、伏尸、遁尸、風尸、疰尸。其發(fā)也，或目光一眩而厥仆，或身上胸內(nèi)一處急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥仆。或怒而發(fā)，或憂而發(fā)，或勞而發(fā)，或驚而發(fā)，或食惡味而發(fā)，或聞穢氣而發(fā)，或入廟、入墓、問病、見尸、見孝服而發(fā)，或聞哭而發(fā)，或自悲哭而發(fā)，或見血而發(fā)，或遇大風驟寒而發(fā)。此皆風、寒、燥、濕雜合之邪，刺入血脈，內(nèi)傷五臟之神也。自古醫(yī)書，未有確指病根者，以泰西醫(yī)說考之，乃逆氣鼓激，惡血上攻于腦也。其先痛而后厥者，由腦氣筋而漸感于腦也。所謂腦氣筋者，如脂如膜，發(fā)原于髓，資養(yǎng)于血。故邪伏于營血之分而不散，以致血絡有變，一經(jīng)外有所觸，感動其邪，與血相激，其機如電之迅而病作矣�！秲�(nèi)經(jīng)》曰∶血氣者，人之神也。又曰∶血者，神氣也。故血亂而神即失常也。此皆痼疾，與癲癇同類。治之總以疏肝、宣心、濡血、搜筋為法；肝氣舒、心氣暢、血流通、筋條達、而正氣不結，邪無所容矣。其用藥，大致多生津、化瘀也。津充則五臟皆潤，瘀行則百脈皆通。而古書只有祛痰、理氣之議，宜其百無一效耳！
中風者，內(nèi)燥化風，而復感于邪之所作也。內(nèi)燥之故，亦致不同，有濕熱久菀化為燥痰，壅滿胃絡，一旦或因勞倦，或因憂郁，或因天時不正，忽然暈倒，昏迷無知，四肢抽掣，呼吸有痰者，此熱痰擁入心包，而氣閉不通之證也。其證神昏而不醒，肢 而不緩，或更兼拘急不便也。病在中焦以上，為肝脾之邪實，治宜開之、降之，滌痰、化血，佐以養(yǎng)陰。有陰虛內(nèi)涸，無從奉心，心氣大潰，筋脈緩弛，一旦不因勞倦，不因憂郁，不因天時不正，卒然仆倒，口目 僻，流涎不止，兩腮暈紅，手足微掣，緩縱不收，偏痿不用，呼吸有聲無痰，神識忽明忽昧無定者，此下焦陰津耗竭，無以維氣，氣散筋枯之所致也。病在下焦肝腎，陰空陽散，大開不合，治宜滋之、斂之，養(yǎng)心、平肝，佐以行氣。蓋此之所謂中風，即《內(nèi)經(jīng)》所謂發(fā)為痿厥，是痿、厥合并之病也。觀于《內(nèi)經(jīng)》論厥，有寒有熱，而論痿獨曰生于大熱也。玩于斯義，亦可知陰陽、虛實、微甚之別矣。夫中風未有不由于陰虛者，但有陰虛而陽氣內(nèi)陷，有陰虛而陽氣外散，有專真氣內(nèi)空，有兼痰涎內(nèi)實。故前證偏于厥多，厥多者，陽氣怯而陷，故內(nèi)攻有力。何者？痰血有以滯之也，其后恒積為內(nèi)熱。后證偏于痿多，痿多者，陽氣悍而散，故癱緩無力，何者？津血不足以維之也，其后或轉(zhuǎn)為內(nèi)寒。有病而即死者，有病而遷延歲月者，入臟與入絡之辨也，又虛脫與實閉之分也。至于其脈，大率左沉弦而右洪緩。何者？陽氣內(nèi)陷而結，陰津內(nèi)竭而枯也。有兩手沉細弦勁者，純于陽虛也；有沉而洪散，重按指下一片模糊者，純于陰虛也。又有浮弦細勁者，浮薄而散者，有汗即死，無汗可治。有三部繼續(xù)不勻，漉漉如珠者，有兩關孤硬，而尺浮空者，此皆元氣已脫也。有三部洪弦滑實，粗硬如索，沖指而起者，是陰竭而痰涎內(nèi)實也，身靜即死，四肢躁擾，有力如狂，宜大承氣加人參、地黃急下之。有浮候弦細，中沉緩滑兼洪，重按始空者，此陽微虛，而內(nèi)有濕熱之痰，中風極善之脈也。又有下焦陽氣虛寒，中焦肝胃燥熱，寒格其熱，上沖于心，其脈浮空，或洪大，而按之弦細呆長也。
夫中風，大病也。前人議論歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。東垣言虛，其時有內(nèi)實者何也？河間言火，其時有無火者何也？丹溪言痰，其時有無痰者何也？惟探其本于津枯血滯，明其機于陽氣內(nèi)陷與陽氣外散，辨其證于痰之有無、外感之輕重，究其變于化寒、化熱，而大義賅于此矣。
《內(nèi)經(jīng)》曰∶厥逆者，寒濕之起也�！肚Ы鸱健芳岸爸^此即腳氣。似矣。腳氣有風濕、寒濕之不同。風濕，多挾熱也。又有奔豚，亦下焦寒濕證。皆邪氣自下部鼓肝、腎之虛陽上沖于心，使真氣離根而上浮，最為危急之候。其故由于風、寒、濕邪，自足心涌泉穴竄入，或自腰臍竄入。其緩者，菀為濕熱，化內(nèi)風而上沖；其急者，是風勝也，不待化熱，而即上沖。久延不愈，遂結為腎積之奔豚，所謂豬癲風也，是膀胱氣逆也。又有一種本無外邪，肝腎內(nèi)冷，陰風鼓動水邪，上掩心肝生陽，迫悶卒厥，神昏不醒，舌強不語，口眼 僻，四肢螈拘急者，亦奔豚之類，急證也。宜溫宣重鎮(zhèn)，如黑錫丹之類主之。其輕者，擬方如下∶熟附片、 龍骨各四錢，烏藥、九節(jié)菖蒲各三錢，桂枝、牛膝各二錢，木瓜、吳萸各一錢，細辛、沉香各六分。此方宣通心肺清陽，溫化肝腎伏陰，即《金匱要略》首條所敘之證治也�！督饏T》曰∶見肝之病，知肝傳脾，即當實脾；脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。此謂肝之陰氣，挾腎之水邪，上勝脾陽，治當健脾之陽，制腎之水，水退火升，則肺金清肅之令不行，而肝木生發(fā)之令得矣。此專指肝腎虛冷言，故曰肝虛用此法也。后人不識其義，疑誤疑衍，亦昧矣。故中風有一種純寒無陽之證，其根發(fā)于里，即寒濕腳氣、奔豚之類，于東垣、河間、丹溪所稱痰火之中風，渺不相涉。歷來論中風者，泥于三家，不暇及此矣。喻嘉言《醫(yī)門法津》中寒篇末，發(fā)明許叔微椒附湯方證，其義與此相發(fā)，當詳玩之。
天下有奇證，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，繼咳嗽，二年，始得診之；脈數(shù)而澀，以溫補脾腎，兼理肺氣治之，即愈。半年回家，又接考試，病復發(fā)，又半年，始得診之；身熱，時時汗出，咳嗽氣急，自言少腹有氣上涌，當其涌時，鼻出不及，從口沖出，其勢洶涌，不可吸止，日夜數(shù)發(fā)，逼迫難堪，診脈浮弦而數(shù)，此有風濕在表也，先以芳香宣理脾肺，佐以固腎，一劑，得冷汗續(xù)續(xù)半日，諸證頓瘳；繼以溫固肝腎之劑調(diào)理之，氣病仍復時發(fā)，發(fā)時或兼咳，或不兼咳，脈象必數(shù)疾，而不洪大，及愈，即平調(diào)如常人。但身體日漸疲軟，中間疑其風邪從臍入，疑其寒從足心入，用藥溫補下元，更佐以外治，莫不暫效，而旋發(fā)，再用即無功。所更奇者，教令靜坐，吸氣稍長，用意深納，旋即身大寒熱如瘧狀，初尚以為藥力能振動陽氣而化瘧也；及次日，不寒熱矣，身體輕爽倍常，方大喜。間不半月，又沖發(fā)如故，再教納氣，又發(fā)寒熱如前，殊莫解吸氣深納之何以遂致寒熱也？
小便赤澀，大便艱秘，口味初強漸弱，自秋及冬，經(jīng)余手治，皆用溫潤鎮(zhèn)固之法。間或別延他醫(yī)，指為陰虛，稍用涼潤，即水瀉而氣陷不續(xù)；又疑有蟲，藥中佐入百部、雷丸；又思寒邪深伏下焦，宜用溫下，以大黃、牽牛入溫補劑中，得下，亦于病無增損也。其后漸覺喉痛如破，又如腫塞，不能下食。視之，略無紅腫之事，但小舌墜下，脈象亦漸細澀少神，知其腎氣不能上朝，督脈蕭索，無能為矣。臘月回家，遷延三月，身痿不能起于床矣，終莫得救挽之術也。沖氣雖損病常證，亦未有似www.med126.com此洶涌莫遏者。詳述之，以俟高明者之指示焉。
凡風、寒、濕、熱，散漫于周身之腠理者，無聚殲之術也，則因其散而發(fā)之；痰、血、水、食，結積于胃與二腸、膀胱之內(nèi)者，已屬有形，勢難消散，則因其聚而泄之、滲之；邪在上脘，慍慍欲吐，是欲升不遂也，則因而吐之；邪在大腸，里急后重，是欲下不暢也，則因而利之。此順乎病之勢而利導之之治也。溫熱無形，散處于腸胃膜絡之中，既不外越，又不內(nèi)結，則以酸斂入泄劑，撮其邪而竭之；瘀血有形，結聚于腸胃膜絡之中，其質(zhì)凝滯，不能撮而去也，則以辛溫入攻血劑，溫其血而化之。腎氣不納，根本浮動，喘、嘔、暈眩，酸咸重鎮(zhèn)，高者抑之，中氣虛陷，泄利無度，呼吸不及，固澀升補，下者舉之。此矯乎病之勢而挽回之之治也。凡病誤降者，欲救之，不可急升也；誤升者，欲救之，不可急降也；誤寒者，欲救之，不可急以大熱也；誤熱者，欲救之，不可急以大寒也。寒、熱猶或可急也，升、降斷不可急也。嘗見先以承氣誤下，中氣下陷，急以參、 升之，虛氣上越，喘逼不能食而死矣。此當健中澀下，不可升提其上也。
凡病皆宜攻也，而有時兼補者，以其內(nèi)虛也。內(nèi)虛之義有二∶一為內(nèi)之正氣自虛也；一為邪氣在表，其表為實，邪未入里，其內(nèi)尚虛也。新病邪淺，加補氣血藥于攻病劑中，故病去而無余患；若久病正氣受傷，邪已內(nèi)陷，一加補藥，便與邪值，而攻藥不能盡其所長矣。故華元化、張仲景、孫真人書中，治久病諸方，反重用攻擊，不佐以補者，為邪氣在里故也。此法率以丸而不以湯者，急藥緩服也。待至攻去其邪，里邪勢殺，而后以補藥盡其余焰，故效捷而亦無余患也。后人識力不及，每謂風寒初起，正氣未虧，無庸兼補，更有謂邪氣在表，兼補即引邪入里者，往往攻藥不得補藥之力，邪氣糾纏不盡，或攻傷正氣，邪轉(zhuǎn)內(nèi)陷者，其弊由于不識古人急補之義也。及治久病，邪氣膠固，反夾雜補藥，更有專補不攻，謂正氣充足，病自漸瘳者，殊不知邪氣盤踞于里，補藥性力皆走里而守中，其氣正與邪氣相值，不能與正氣相接也，往往使邪氣根株愈牢，堅不可拔，遷延不救者，其弊由于不識古人急攻之義也。大凡攻補兼施者，須詳虛處有邪無邪，為第一要義；虛處有邪，則補虛之藥，不免固邪矣。此施治之最棘手者。古人補母瀉子之法，殆起于此。如肺氣既虛，而又有風熱或痰飲之實邪，此宜補脾而攻肺，不得補肺與攻肺并用也。
腎主志，肝主怒，脾主思。凡肝熱郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝陽不得宣達，下陷于腎，是怒氣激其志氣，使志不得靜也。肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下，泄之不止，腎精為肝風煽盡，而氣脫矣。治法∶酸涼、辛涼清肝之燥，疏肝之郁而升發(fā)之，使不下陷；若不應者，是脾虛不能升載肝氣也，加健脾以托之。若以苦寒清心，心肝木火之邪一齊下溜，搏于腎陰，愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼開、兼滋、兼斂，而不可清降也。此證男婦皆有，若濕熱盛者，可加苦寒、咸寒以堅之。
