黃煌教授臨證病案:20080031腹脹、肛墜、陰吹、失眠案

某女，50
初診：2008-08-18。形體中等，面白。
胃部手術(shù)后腹脹、肛墜、胸悶，兩側(cè)肋不適；上周尿路感染，陰道往下排熱氣感（陰吹)；眠差。胸悶則肛墜甚，眠后好轉(zhuǎn)。手足冷，熱時則手足燙。飽食后上腹疼痛。時有惡心、暈車。舌淡胖苔白，脈弦細(xì)。結(jié)腸息肉，5月20日內(nèi)鏡治療。輔助檢查：膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，慢性胃炎伴有膽汁反流。
處方：[1]
二診：2008-09-08。藥后肛門墜脹、陰吹、失眠諸癥緩解，陰部發(fā)熱感明顯好轉(zhuǎn)。但兩目干澀、舌灼熱、心悸、大便不爽。感覺有氣在劍突下，一直吸引到胸中而后上不來，而不適感嚴(yán)重。劍突下按之疼痛。大便偏稀，時有成形。舌暗胖苔薄，脈細(xì)弦。
處方：[2]
三診：2008-10-14。眼干好轉(zhuǎn)、食欲增加，但畏光流淚，舌尖尚有不適，大便偏干。
處方：[3]
（請回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及對本案的思�?

胃部手術(shù)后腹脹【中氣不樞之象，胃部手術(shù)傷中氣為甚，形質(zhì)的損傷必然導(dǎo)致功能的降低】、
應(yīng)當(dāng)用四君理中輩調(diào)理中氣

肛墜【肝脾下陷，抑或大腸燥金不升】、
應(yīng)當(dāng)以桂枝砂仁之類升達(dá)肝脾，或者升麻桔梗之類升達(dá)陽明大腸，

胸悶，兩側(cè)肋不適【少陽不樞，氣郁】，；
應(yīng)當(dāng)用四逆散（《桂林古本》稱柴胡枳實(shí)芍藥散)

上周尿路感染，陰道往下排熱氣感（陰吹)【正不足則邪侵之。何處有邪則何處不足。尿路感染是濕濁之邪上犯，陰道向下排熱氣感反而可能是正氣逐邪自衛(wèi)之舉。】；
應(yīng)當(dāng)用澤蘭滑石肉桂之類逐濕氣清郁熱而收納相火


眠差【內(nèi)經(jīng)云：胃不和則臥不安。失眠者必相火不降，相火不降因于胃不和。】。
降胃當(dāng)用半夏


胸悶則肛墜甚【胸悶為少陽不樞，少陽不樞則相火不降，相火不降則厥陰肝木無以升發(fā)而下陷】，


眠后好轉(zhuǎn)【睡眠之后正氣來復(fù)，則好轉(zhuǎn)】。


手足冷，熱時則手足燙。【此四逆癥，甲木不降，乙木不升，陽氣大衰，陽（氣)不（能固)攝陰（精)。
誠如倪海廈師所言，非獨(dú)四肢發(fā)涼逆冷方為四逆癥，四肢發(fā)熱或逆冷，手足出汗不止或過于干燥諸癥皆四逆也。
《圓運(yùn)動》中彭師亦言：手足心熱煩者，甲木不降、心包相火逆行，故手心熱。乙木不升，鬱生下熱，故足心熱也。手心、乃心包經(jīng)穴道。心包屬相火，故膽經(jīng)相火之氣不降、心包相火不降、手心即能作熱。足心乃腎經(jīng)穴道。肝木生于腎水，肝木之氣不升、下陷于腎水之位、故足心即能作熱。
?????? 陽足者手足心化熱，陽虛者手足心化寒�！�
用四逆湯


飽食后上腹疼痛�！靖共刻弁唇阅究送林�象，上腹痛多膽木克胃土，多嘔吐呃逆口腔潰瘍口臭咽干之證，下腹痛多肝木克脾土，多腹脹滿體重乏力大便先干后稀，甚至稀溏泄瀉之證。另外，二組癥狀同時相見者也不在少數(shù)】
芍藥甘草湯


時有惡心、暈車【此膽胃上逆之象】。

舌淡胖苔白，【痰濕之象。血不利則為水，漸作濕，后化痰，再為瘀血】

脈弦細(xì)�！炯�(xì)為津不足，弦為病所在肝，為邪屬痰飲】。
當(dāng)滋其陰，至少不能傷其陰


結(jié)腸息肉【息肉之形成其實(shí)和食物殘?jiān)�停積一個道理，二者皆因寒濕作祟。只不過前者是痰濕壅積于腸壁之內(nèi)，外遏氣血為形腫，西醫(yī)曰息肉；后者阻滯于腸腔之中，積久則作便秘】


，5月20日內(nèi)鏡治療。輔助檢查：膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，【和結(jié)腸息肉形成一個道理】

慢性胃炎伴有膽汁反流�！灸懳干夏鎻奈麽t(yī)角度的映像，瑞康深受清末民初中西匯通醫(yī)家影響，深信中西未必可以結(jié)合，卻一定可以匯通。此案例可作為中西能夠匯通之一例也】


處方：炙甘草15干姜12炮附子10姜半夏10黨參10白術(shù)10桂枝10赤白芍各10丹皮10阿膠10（烊化)柴胡10枳實(shí)7澤蘭8滑石6
單位：克。3付，水煎服，日一劑


請大家多多指教。我班門弄斧，關(guān)公門前耍大刀，淺顯的很，愿能博取大家一笑。
其中必有很多謬誤，希諸師諒之

很希望結(jié)識善用經(jīng)方的朋友，我的QQ：215305068，晚上一般都在線。謝謝

上中醫(yī)瑞康拜上

是個半夏體質(zhì)。
疾病基本集中在消化系統(tǒng)，還明顯表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
1、八味解郁湯；
2、溫膽湯用干姜；
3、半夏瀉心湯加枳實(shí)。
很想知道患者胃部什么時間做了什么手術(shù)。

1.八味解郁湯合豬苓湯
2.大柴胡湯加黃連
3.半夏厚樸湯

四逆散和黃連溫膽湯加減
柴胡6 白芍12 枳實(shí)12 郁金12
川連2   黃芩6法夏12 陳皮6
竹茹6   茯苓15  澤瀉12 檳榔6
生甘草3

1、解郁湯
2、大柴胡湯
3、大柴胡湯合黃連解毒湯

方一：八味解郁湯；
方二：大柴胡湯;
方三：芍藥甘草湯，芍40克，草10克；
關(guān)于陰吹的認(rèn)識簡單的說上幾句。過去治愈過幾例，但給我印象最深、最值得思考的是那例久治不效的的老年婦女 。她患腦梗死后遺癥繼發(fā)出現(xiàn)陰吹，多方治療不效。語多，敘述軀體癥狀特別多，焦慮、緊張、筋惕肉瞤、前陰排氣有聲，后經(jīng)愛人用抗焦慮藥緩解。她說：中醫(yī)說的陰吹實(shí)際就是陰道肌肉痙攣所致，是神經(jīng)官能癥的局部表現(xiàn)。這只是西醫(yī)的解釋，我覺得很有道理，認(rèn)可這種說法。但《金匱》原文曰：“胃氣下泄，陰吹正喧，此谷氣之實(shí)也，膏發(fā)煎導(dǎo)之�！焙笫泪t(yī)家提出不同看法，有的認(rèn)為病機(jī)不可解，有的認(rèn)為是錯簡。我認(rèn)為此條文沒有問題，谷氣實(shí)是大便干燥、不爽的代用詞。胃氣下泄排氣不爽，氣瀉前陰出現(xiàn)陰吹。豬膏發(fā)煎潤導(dǎo)大便，便通氣自歸矣。除此以外調(diào)胃承氣，柴胡加龍牡湯，芍藥甘草也可應(yīng)用，目的是解痙通便。如大便不實(shí)飲家的陰吹《溫病條辨》用橘半桂苓枳姜湯治療，溫膽湯也可考慮。
本例迎風(fēng)流淚是淚管阻塞，大便偏干也是谷氣實(shí)所致，故選芍藥甘草湯解痙通便（通淚道)。

方1同意李小榮
方2同意空穴來風(fēng)
方3：一時想不出，經(jīng)方中說得有道理。由于大便偏干，我以為可續(xù)用大柴胡，加重芍藥

根據(jù)其表現(xiàn)，我認(rèn)為此患者應(yīng)該屬于柴胡證的范疇，如其有胸悶兩側(cè)肋不適，此乃胸脅苦滿，手足冷熱時則手足燙，屬于寒熱往來，再結(jié)合其腹脹惡心則可推測其當(dāng)有食欲不佳（心煩喜嘔默默不欲飲食)，上周曾有尿路的感染，加之眠差，以及輔助檢查所提示的膽囊結(jié)石和膽汁反流，我考慮選方如下：1：柴苓湯合四逆散及六一散：柴胡10  黃芩10  制半夏20  黨參10 六一散20（包煎)桂枝6  豬苓12 茯苓20   澤瀉20  白術(shù)10  枳殼枳實(shí)各10 赤白芍各12  干姜3  紅棗10
2：方選大柴胡湯加黃連
3：上方去黃連，赤白芍各加10克   再加甘草6克

1、患者形體中等，手足冷、胸脅苦滿、脈弦細(xì)，為“四逆散”方證；同時患者出現(xiàn)尿路感染，為豬苓湯加梔子、連翹方證。
故給予四逆散合豬苓湯加梔子、連翹。
2、“按之心下滿痛”，予大柴胡湯
3、八味除煩湯

1.四逆散合半夏厚樸湯加六一散
2.四逆散合當(dāng)歸芍藥散
3.大柴胡湯

患者是內(nèi)鏡下的胃部小手術(shù)，具體情況需等核實(shí)后再告知大家。謝謝！

1，半夏瀉心湯合四逆散；
2，八味解郁湯合酸棗仁湯；
3，八味解郁湯加黃芩連翹牡丹皮山梔。

1.小柴胡湯合半夏瀉心湯;
2.大柴胡湯;
3.五苓散.

二診可用半夏瀉心湯.

黃師處方，供參考
【1】柴胡15g   白芍15g   枳殼15g  生甘草15g   制半夏12 g  茯苓12g   川樸12g   蘇梗12g   干姜6g   紅棗20g  
【2】柴胡12g   黃芩6g 制半夏12g 白芍20g   枳殼20 g 制大黃5g  干姜6g  
紅棗15g  川樸12g   青皮10 g   陳皮10g
【3】柴胡10g 黃芩10g   制半夏10g   枳殼20g   白芍20g   制大黃5g   干姜5g 紅棗15g   梔子10g   青皮5g 陳皮5g  

1方乃八味解郁湯
2方乃大柴胡湯合小承氣湯加青陳皮
3方乃大柴胡湯加梔子、青陳皮

請教版主：青皮，陳皮在這里起什么作用？

青陳皮配合枳殼加強(qiáng)理氣的作用！

黃師二診方用大柴胡加厚樸青陳皮重在調(diào)暢氣機(jī),三診方見其表現(xiàn)有熱象遂將方中黃芩加量,去厚樸之苦溫助熱而防其化燥,又減青陳二皮的半量,亦是防止其助長氣火之付作用,且又將梔子增其間,此乃是梔子厚樸湯之活用變法,真的是能夠給我輩以啟發(fā)啊!!----這些微妙的藥味的增減以及藥量的損益無一處不體現(xiàn)著經(jīng)方醫(yī)學(xué)智慧的精髓!!!

二診時的“心悸、大便不爽。感覺有氣在劍突下，一直吸引到胸中而后上不來，而不適感嚴(yán)重”且一診時有暈車，這與苓桂術(shù)甘湯證的“心下逆滿，氣上沖沖，起則頭眩”如何鑒別？請指教。

形體中等，面白。柴胡體質(zhì)桂枝體質(zhì)

腹脹、肛墜、胸悶，兩側(cè)肋不適；柴胡證

上周尿路感染，陰道往下排熱氣感（陰吹)；眠差。胸悶則肛墜甚，眠后好轉(zhuǎn)。里熱

手足冷，熱時則手足燙。燈籠病

時有惡心、暈車。舌淡胖苔白，飲上逆

柴胡加龍牡合梔子厚樸湯

2診。大柴胡

二診眼睛干澀。
其實(shí)就是瀉肝火滋肝陰。

方一小柴胡合溫膽湯
方二  柴胡加龍骨牡蠣湯
方三  溫膽湯

豬苓 茯苓 澤瀉 阿膠 化石 柴胡 枳殼 白芍 干草

歸置 豬苓 茯苓 白術(shù) 澤瀉 黃連黃芩半夏 升降 干草 黨參

三診 半夏 后撲 茯苓 素更 升降