黃煌教授臨證病案:20080027膽汁淤積性肝硬化、神經(jīng)性皮炎、干燥綜合癥案

某女，60歲。
初診：2008-09-06。膽汁淤積性肝硬化，神經(jīng)性皮炎，干燥綜合癥。今年7月7日查總膽紅素：90.7 umol/L，直接膽紅素：61.6 umol/L，間接膽紅素29.1 umol/L，血清總蛋白93.9g/L，白蛋白30.6 g/L，球蛋白63.3 g/L，白球比0.48，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45.3 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶187.2 u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶128.4u/L。手足經(jīng)常抽筋，有麻木感，疼痛感；皮膚瘙癢，影響睡眠；下肢浮腫；經(jīng)常腹瀉；有饑餓感，但沒有飽的感覺；小便黃。前面在南京某西醫(yī)院住院治療，沒有好轉(zhuǎn)出院。
黃師處方：---【1】-----??
二診：2008-09-23 身癢好轉(zhuǎn)，抽筋好轉(zhuǎn)，下肢浮腫略有好轉(zhuǎn)，大便日3次，舌淡紅苔薄。
處方： 原方續(xù)服。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散、茵陳五苓散化裁
處方：柴胡12黃芩9黨參9半夏9炙甘草6當(dāng)歸12白芍30川芎12白術(shù)30澤瀉12茯苓12赤芍60茵陳18桂枝9豬苓12干姜10大棗20

大真武湯合當(dāng)歸芍藥散、茵陳五苓散化裁，病入血，血不利為水。

膽汁淤積性肝硬化而見手足經(jīng)常抽筋，主方應(yīng)該選用芍藥甘草湯，同是又患有神經(jīng)性皮炎及干燥綜合征是否可以認(rèn)為是患者自身的物質(zhì)基礎(chǔ)不足而致機(jī)體免疫功能紊亂，而下肢的浮腫則應(yīng)該是由于低蛋白血證所致，經(jīng)常腹瀉則提示其吸收功能減退（脾虛)。再?gòu)念^分析：下肢浮腫（由于)－－－低蛋白血證（來源于)－－肝硬化（由于)－－－膽汁淤積，那么是否可以這樣認(rèn)為：以解決膽汁的淤積為治療本病的主要手段，同時(shí)加上天然蛋白，一方面可以補(bǔ)充低落的白蛋白而有助于浮腫的消除，一方面又能幫助解決吸收不良的問題，故我考慮選用芍藥甘草湯合茵陳五苓散：
赤芍３０　　　白芍３０　　甘草６　　白術(shù)６０　　茵陳１５　　豬茯苓各２０　　澤瀉２０
肉桂６（后下)
該患者體形及舌脈情況版主未作交代，是否是提示讓咱們所患疾病為出發(fā)點(diǎn)來考慮治療方法？

膽汁淤積性肝硬化可用大劑量芍藥甘草湯，患者手足易抽筋，疼痛也是芍藥甘草湯的適應(yīng)證。皮膚瘙癢是膽汗淤積所致可一并治療。下肢浮腫，經(jīng)常腹瀉，小便黃是水液代謝不利，可用真武湯。另患者有饑餓感，無(wú)飽感有可能是黃芪體質(zhì)，可合黃芪桂枝五物湯。
赤芍30 白芍30 炙甘草6 制附子6 白術(shù)20 茯苓20 干姜10 黃芪30 桂枝12 大棗20

小便黃是否是提示有黃疸的存在？總之，病情交代得不夠清楚。這樣會(huì)影響選方的思路的。

本案的焦點(diǎn)是膽汁瘀積性肝硬化．

本案的焦點(diǎn)是膽汁瘀積性肝硬化．神經(jīng)性皮炎是膽汁瘀積在血液中刺激皮膚所致．干燥綜合癥是精血不足不能榮潤(rùn)，提示免疫功能失調(diào)，都不作為主癥處理，侍原發(fā)病好轉(zhuǎn)自然緩解．膽汁瘀積性肝硬化
用芍藥甘草湯，可使奧底氏擴(kuò)約肌松馳，促進(jìn)利膽退黃．手足抽筋，疼痛也提示芍藥甘草湯證的存在，故作為底方．下肢浮腫，經(jīng)常腹瀉是痰飲為患可用苓桂術(shù)甘湯主之．?dāng)M方如下：赤芍３０克，白芍３０克，甘草１０克，桂枝１０克，茯苓２０克，炒白術(shù)１５克，生姜１０克，大棗２０克．
另有饑餓感，無(wú)飽感是人體低蛋白需求能量的信號(hào)，不作主癥治療．

同意zure！真武湯 合 黃芪桂枝五物湯 合 大劑量 芍藥甘草湯，合方有甘草附子湯之意亦能祛濕。

芍藥甘草湯合五苓散加黃芪。

樓主的四診提供不足，推測(cè)：有低蛋白故其人應(yīng)面萎黃浮腫貌，應(yīng)選黃芪類方用黃芪桂枝五物湯合五苓散

同意zure！

因?yàn)樵摶颊叩哪懠t素水平太高，所以我還是堅(jiān)持芍藥甘草湯合茵陳五苓散。但我同意ＺＵＲＥ兄在方中加入干姜大棗。

小柴胡湯加五苓散重用白術(shù) 芍藥

同意王曉軍的觀點(diǎn)，加入丹參如何？

再作一個(gè)補(bǔ)充：服中藥的同時(shí)可配合服用熊去氧膽酸片。

我以為應(yīng)該用芍藥甘草湯合茵陳五苓散加黃芪

用優(yōu)思弗當(dāng)然好，但黃師一般是不會(huì)用的，胡希恕醫(yī)案中就喜用大劑量的丹參與茵陳蒿保肝降酶。

干燥綜合癥黃師通常用為小柴胡湯加減治療
且陰黃黃師用茵陳五苓散合四逆湯治療
“20070011原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化案”黃師用赤白芍各30炙甘草10治療有效
本案陽(yáng)虛不明顯，可不用附子類方
故本案參考以上黃師用方習(xí)慣 當(dāng)用 小柴胡湯&茵陳五苓散&大劑量芍藥甘草湯

當(dāng)歸芍藥散合五苓散,重用白芍.

黃芪建中湯合防己黃芪湯

本案球蛋白和r-GT較高均為膽汁淤積所致，且通常與病情的嚴(yán)重程度相平行。
膽汁淤積狀態(tài)使用黃芪后常導(dǎo)致病情加重，個(gè)人體會(huì)，不定正確！

還有，大便不實(shí)的肝病患者用茵陳最好不要超過30克，否則會(huì)導(dǎo)致便瀉加重。。。。。。

還有一個(gè)問題請(qǐng)教樓主：那就是關(guān)于膽汁淤積性肝硬化的診斷手段如何？換句話說：在臨床上，我們通過什么才能準(zhǔn)確的得出患者所患的是膽汁淤積性肝硬化的呢？能否請(qǐng)樓主給詳細(xì)的解說一下？！謝謝��！

膽汁淤積癥狀體征是明顯黃疸、皮膚搔癢；
常參考化驗(yàn)指標(biāo)：高膽紅素、r-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)與AKP(堿性磷酸酶)常明顯增高。。。。。。
膽汁淤積加肝硬化的表現(xiàn)=膽汁淤積性肝硬化
診斷當(dāng)然是肝穿病理最準(zhǔn)確；
膽汁淤積性肝硬化還分原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化。。。。。。
僅供參考！

謝謝小榮兄！有勞了�。�

當(dāng)然，繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化還有膽汁淤積的原發(fā)病變及其表現(xiàn)，例如膽道系統(tǒng)的堵塞；
該案合并有干燥綜合癥提示原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化的可能性大些；與自體免疫相關(guān)。。。。。。
西醫(yī)聊起來太復(fù)雜了，不如中醫(yī)，知其要者一言而終！

提一點(diǎn)意見，為了便于大家更好的學(xué)習(xí)交流探討黃師的醫(yī)案，起到提高臨床水平的作用，病人 的望形，察色，切脈情況應(yīng)有較詳記錄。

本案部分內(nèi)容沒有記錄，但考慮到對(duì)大家有所幫助，還是實(shí)事求是地發(fā)了上來了。此中不足，請(qǐng)各位見諒！

黃師處方，供參考：
柴胡12g 肉桂6g桂枝6g   干姜6g   天花粉15g  牡蠣12 g   黃芩6g   生甘草6g 
當(dāng)歸12g  白芍30g   赤芍60g   川芎10g   白術(shù)20g 茯苓20g   澤瀉20g

肢浮腫；經(jīng)常腹瀉；有饑餓感，但沒有飽的感覺，不知烏梅丸加減如何。

樓主能夠分析一下黃師當(dāng)時(shí)的選方思路嗎?為什么要用柴 胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散呢?

??????劉渡舟在《結(jié)合臨床論柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用》一文中陣慎吾說柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”者最恰。劉老結(jié)合臨床感悟出“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”是既有少陽(yáng)熱象又有太陰寒證，柴胡桂枝干姜湯有小柴胡湯合理中湯之意，與大柴胡湯遙相對(duì)應(yīng)，一治實(shí)熱，一治虛寒。
   本案中患者“膽汁淤積性肝硬化，干燥綜合癥”可視為柴胡湯體質(zhì)，小便黃、皮膚瘙癢可視為少陽(yáng)熱象，腹瀉乃太陰虛寒，故可窺黃師用柴胡桂枝干姜湯之意；腹瀉、浮腫、抽筋疼痛可視為當(dāng)歸芍藥散證，大劑量赤芍退黃，故本案用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合芍藥甘草湯。
??個(gè)人淺見，請(qǐng)大家指正！

 本案關(guān)鍵是膽汁淤積性肝硬化，這點(diǎn)可以參考上面大家的討論。治療中應(yīng)該注重患者體質(zhì),特別是貧血。
????當(dāng)歸芍藥散是和血利水劑，《處方解說》中所主為虛弱淤血和水毒所致的癥候。黃師經(jīng)常用于：腹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，肝炎，黃疸，肝硬化等，常伴大便不成形、貧血、浮腫貌、下肢浮腫、頭痛頭暈、心悸、肌肉痙攣跳動(dòng)等。用大量的芍藥可以退黃。綜合考慮患者是一位久治未愈，貧血、經(jīng)常腹瀉，體質(zhì)虛弱的60歲女性，應(yīng)該是再恰當(dāng)不過了。
????柴胡桂枝干姜湯是一張應(yīng)被人更加重視的方，桂枝、干姜、甘草,溫助脾陽(yáng)，仲景常用干姜治療下利；柴胡、黃芩、花粉、牡蠣，舒解少陽(yáng)清熱生津；牡蠣散結(jié)。在《傷寒論》中為少陽(yáng)郁熱兼津虧痰結(jié)而設(shè)。黃師言在日本經(jīng)常用來治療女性虛弱癥候；《方函口訣》用緩痃湯(柴胡桂枝干姜湯加鱉甲、芍藥)治療癥積；胡希恕曾用柴胡桂枝干姜湯、當(dāng)歸芍藥散治療肝炎、黃疸、肝硬化；劉渡舟常用本方加大桂姜量治療“少陽(yáng)肝膽郁熱、太陰脾家虛寒”的一類疾病;其他應(yīng)用也比較廣泛。患者常有體力虛弱、畏寒、貧血、心悸、氣短、神經(jīng)過敏、往來寒熱、口干口苦等癥狀。

樓主辛苦了,謝謝您的詳細(xì)解說!!

這是個(gè)好帖，能學(xué)到很多東西，謝謝小榮哥哥和曉軍，曉軍還是學(xué)生吧?說話有點(diǎn)可愛 700)this.width=700;" >

開始選當(dāng)歸芍藥散，看答案后黃師加了柴胡桂枝干姜湯，看來此方對(duì)肝病作用不能小看。

柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散合芍藥甘草湯。
我意：桂枝茯苓丸+茵陳五苓散

不知道能不能用柴歸湯

敘述也太簡(jiǎn)略了吧

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