黃煌教授臨證病案:黃煌教授經(jīng)方治療重癥膽絞痛一例

黃煌教授經(jīng)方治療重癥膽絞痛一例
薛蓓云、李小榮整理
嚴某,男,36歲。家住蘇北。2010年11月1日省中初診。
體質(zhì)描述：形中體壯，大眼睛，炯炯有神，顏面晦暗。
現(xiàn)病史：今年初常在半夜出現(xiàn)上腹部疼痛，急診多次未能確診。頻率為每月發(fā)作2次左右。今年4月在某肝膽醫(yī)院確診為膽囊頸部結(jié)石。因懼怕手術(shù)而服中藥治療（具體不詳)，體重由原先180斤降為現(xiàn)在140斤。惶恐中急來南京求診，刻診：平素右季肋區(qū)及上腹部隱隱不適，可以忍受，食欲佳，自我控制。疼痛發(fā)作時，感右肋間疼痛欲斷，難以忍受。平素大便尚調(diào)，服外院中藥期間大便變稀。
體征：心下飽滿按之疼痛。咽喉暗紅。舌質(zhì)暗紅，舌苔厚滑。
B超：膽囊炎，膽結(jié)石（12.5×8.4mm)，脂肪肝，雙腎小囊腫。
處方：柴胡20克 黃芩10克姜半夏10克 枳殼30克白芍30克制大黃10克梔子10克 厚樸15克黃柏10克干姜10克紅棗20克14劑。
二診（2010年12曰21日)：服藥21劑，期間疼痛無大發(fā)作，偶有腹脹，體重增加4-5斤，心下壓之不適。守方14劑。三診（2011年2月22日)：患者自訴病情至年前一直較穩(wěn)定，春節(jié)期間因不慎感冒，之后每天白天右季肋區(qū)有不同程度的疼痛，且每晚飯后七點定時發(fā)作，疼痛劇烈，伴有惡心，但無嘔吐�；颊呒催B續(xù)加大劑量服用中藥或輸液（抗生素及解痙藥)，疼痛略減�？滔旅嫔�晦暗發(fā)黑加重，餐后雙脅下及腰背疼痛，多食加重，少食又有餓感，怕冷，乏力，大便偏稀如泥狀而兼有不盡感。舌淡紫邊有齒痕，苔中后黃膩。腹診同前。處方：柴胡25克黃芩10克姜半夏15克枳殼30克白芍30克制大黃10克制附片15克黃連3克干姜10克紅棗20克肉桂10克北細辛5克??7劑。
四診：（20110年3月8日)3天服藥3劑，雙脅下及腰背疼痛明顯開始緩解，服第4劑后至今幾乎未再發(fā)作。偶有右脅不適。精神轉(zhuǎn)好，膚色變亮，大便量變多，日行1-2次，質(zhì)轉(zhuǎn)干。舌淡紫，苔中后薄黃膩。處方1：守上方14劑，囑2-3天服一劑；處方2：濃縮附子理中丸10粒，每日2次。醫(yī)矚：勿勞累，勿受涼，調(diào)飲食，暢情志，隨訪B超。
案語：
1、這是一例典型的大柴胡湯證案。首診及二診黃師毫不遲疑地選用了大柴胡湯合梔子厚樸湯合梔子柏皮湯，療效不錯，這也是常規(guī)思路。值得關(guān)注的是年后的變化，老師在大柴胡湯的基礎(chǔ)上合用了大黃附子細辛湯加黃連肉桂，3劑起效，療效斐然。這充分體現(xiàn)了合方的魅力。
2、淺析合方的轉(zhuǎn)變與年后的發(fā)作與受寒有關(guān)，故黃師選擇了寒溫并用，與烏梅丸有異曲同工之妙。黃師在處方時提到：“胃寒、大便稀、夜間定時痛者選烏梅丸”。
3、該患者來診前的消瘦，應(yīng)該也是讓患者的體質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵點。如果說年后的膽石癥發(fā)作表達了患者的真實體質(zhì)，那就是虛實夾雜、寒熱并存，故黃師在改變合方的同時，在四診中加用了丸劑附子理中丸以溫中扶正。
4、在經(jīng)方醫(yī)學方-人-病診療三角中，人是第一位的，是根，經(jīng)方始終關(guān)注的是病的人。

這個病例又引發(fā)了我對大柴胡湯和小陷胸湯兩個方證之間鑒別的思考。當病人以心下滿痛為主癥時，怎樣鑒別使用？

方證的鑒別如從體質(zhì)和疾病譜方面來考慮可能就會簡潔些，供參考。

年前病人既無小柴胡之虛，又無大柴胡之實，四逆散 當為首選。從年后的變化看，病人的陽氣明顯削弱，是否和服用大柴胡有關(guān)？（當然患者也用了別的中西藥)

謝謝小榮哥！體悟中。

我也有同樣的考慮。而且從首診的體征來看又包含小陷胸在內(nèi)。小榮哥提醒到體質(zhì)和疾病譜，黃老師應(yīng)該是從體壯和膽部結(jié)石炎癥方面考慮選擇大柴胡的。體重的減輕是否已經(jīng)有了體質(zhì)轉(zhuǎn)化的苗頭呢？梔子厚樸湯和梔子柏皮湯的加入是否加劇了這種轉(zhuǎn)化？

歡迎兩位探討，兩位是怎樣看待二診時體重增加？

病人長期疼痛，睡眠與進食很難保證，所以變瘦，服藥后疼痛減輕，食眠正常，所以體重有所恢復。

四逆散 藥僅四味，量也不大，藥性平和，似乎難當重任。但從一些醫(yī)案來看，的確可以治療來勢兇猛的急腹癥---比如疼痛劇烈的急性胰腺炎，黃老師的《經(jīng)方100首》中就有這樣的案例，當時的判斷也是基于：既無小柴胡之虛，又無大柴胡之實，姑且投四逆散，竟收意外之效。
患者一診可用四逆散（白芍用量可稍大)加金錢草 雞內(nèi)金 等，可保陽氣不損。
以上是個人淺見，班門弄斧，不甚惶恐。

黃師用大黃附子細辛湯，乃點睛之筆，為此病的轉(zhuǎn)折，向愈。我輩還須好好學習經(jīng)方之髓。

為什么三診時3貼藥就病情轉(zhuǎn)機那么大
這里值得思考

今日患者來復診，神采飛揚，顏面膚色變亮，腹痛再未發(fā)生，唯惡心感時有，無嘔吐，胃納可，眠可。大便不稀。自訴體重增加2公斤。舌質(zhì)淡紫，苔中后薄膩，舌面有水感。
處方：柴胡20克黃芩10克姜半夏15克枳殼15克白芍15克制大黃10克干姜10克紅棗20克肉桂10克黃連3克   15劑，隔天服一劑  并囑勿累。
萬變不離其宗，老師去了附子細辛，仍以大柴胡湯打底加黃連肉桂來治病調(diào)體。真是簡單明了！

好案。有啟發(fā)。

大黃附子湯治療協(xié)下偏痛。

    

我曾治一婦人 年40 體胖大柴胡質(zhì) 膽石癥 痛劇經(jīng)輸液不解 初用大柴胡湯有效 后舌質(zhì)漸暗有齒痕 每于夜半發(fā)作性劇痛伴血壓急劇升高210/130 幾經(jīng)周折后用大黃附子細辛湯合大柴胡湯得以控制.

初診時的顏面晦暗便已反映出了體質(zhì)的轉(zhuǎn)變傾向
辨證須入微  用藥方如神呀

幾經(jīng)周折后用大黃附子細辛湯合大柴胡湯得以控制.

        

后來回訪了嗎，長期效果怎么樣？

五年前我回老家探親，家鄉(xiāng)一位在煤礦上工作的、長期在井下鋪設(shè)巷道的礦工，其四十來歲，因間斷性上腹部疼痛去煤礦醫(yī)院檢查，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，西醫(yī)因結(jié)石顆粒小并且數(shù)目多，且疼痛不嚴重，就沒有給其治療。他正好碰到我，就請我開中藥，我見其柴胡體質(zhì)，體質(zhì)較為壯實，就處以四逆散各10克（用的是赤芍)合金錢草海金砂各20廣郁金15，囑其長期間斷服用，服三天停一天或者服五天停兩天，當時他問我需服用多久，我因心里沒有把握，便交代他最少服用三月，他服后逐漸腹通少作，半年后他去醫(yī)院復查，結(jié)石數(shù)目減少，后來他又間斷服用兩月才停藥。他所在礦上組織體檢，他又順便專門做了檢查，結(jié)石全部消失。他把這個消息告訴了他在老家的母親，我才知道他服用了半年好了。因為這個處方他找不到我轉(zhuǎn)方，他就一直服用了近半年之久。他訴說結(jié)石消失一年后，我電話回訪他他表示腹痛未復發(fā)。我問其又去醫(yī)院檢查了嗎，他說不再疼痛了就沒再去專門檢查，也不知道停藥一年多了是否又新生了結(jié)石。

辯證很正確得，呵呵，看到吐了