藥證、方證、體質(zhì)辨證法是有別于臟腑辨證的中醫(yī)診治疾病方法之一。本著提出問(wèn)題、解決問(wèn)題為指導(dǎo)思想，我將這一年來(lái)在臨床實(shí)踐中對(duì)藥證、方證、體質(zhì)所作的一些思考和心得體會(huì)，整理如下，冀在拋磚引玉，共同提高。
1 拓展藥證的內(nèi)容
“藥證是中國(guó)人幾千年中與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是經(jīng)中國(guó)人用自已的身體親自嘗試得出的結(jié)論”。[1]我們除了總結(jié)前人的藥證外，還應(yīng)通過(guò)臨床的實(shí)踐和觀察將之拓展。例如：
石膏的臨床應(yīng)用指征，根據(jù)《
傷寒雜病論》，吉益東洞歸納為“主治煩渴也，旁治譫語(yǔ)煩燥身熱”；[2]黃煌歸納為“身熱汗出而煩渴，脈滑數(shù)或浮大、洪大者”。[3]近現(xiàn)代醫(yī)家中最善于盡石膏之用莫過(guò)于張錫純，在其對(duì)石膏的論述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣飲新汲井
泉水而不瀉者，即放膽用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之啟發(fā)，病人訴喜冷飲，飲后暢快；或喜食
西瓜、
梨子或口中呼熱氣；胸腹熱，均為石膏證。形象地說(shuō)，當(dāng)我們?cè)陂L(zhǎng)跑或激烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的大汗淋漓，口干欲飲冷即為石膏證。作為使用石膏的客觀指征之一舌面干燥、舌苔薄一證在單純的
白虎湯證或白虎加
人參湯證中可以出現(xiàn)，但如果病人的病情較復(fù)雜，兼夾濕邪，如白虎加
蒼術(shù)湯證或
瀉黃散證中，舌質(zhì)紅苔黃或黃膩，汗出或渴癥并不明顯，這時(shí)候詢問(wèn)病人喜冷飲否、呼熱氣否、胸腹覺熱否，就可以作為應(yīng)用石膏的指征。再者，臨證中常遇到外感病人
發(fā)熱、渴喜冷飲、唇紅舌干，但卻無(wú)汗時(shí)，該如何用石膏？張錫純創(chuàng)石膏阿斯匹林湯給了我們啟示，即用阿斯匹林制造汗出一癥，“待周身正汗之時(shí)，乘熱將石膏湯飲下三分之二以助阿斯匹林發(fā)表之功”。[5] 以上是單純針對(duì)藥證的內(nèi)容根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)和臨證實(shí)踐加以發(fā)揮。就同
一味藥而言，藥證內(nèi)容的拓展還涉及以下幾個(gè)方面：
�。�1)服法不同，藥證有別。如石膏，張錫純有如下的服法：①“用鮮梨片，蘸生石膏細(xì)末嚼咽之”治“上焦陡覺煩熱惡心，聞藥氣即
嘔吐”，[6]諸藥不受者。②“多煎徐服溫飲”， “欲其藥力常在上焦中焦，而寒涼不致下侵致滑瀉也”。[7]“上焦煩熱太甚者，原非輕劑所能療。而投以重劑，徐徐飲下，乃為合法”。[8]③“壯熱不退，胃腑燥實(shí)，大便燥結(jié)者”，“多用石膏至二三兩許，煎湯一大碗，……一次溫飲數(shù)羹匙。初飲略促其期，待熱見退，或大便通下，尤宜徐徐少飲，以壯熱全消，仍不至滑泄為度” [9]。無(wú)須贅言，通過(guò)閱讀以上摘錄的文獻(xiàn)，大家都能學(xué)習(xí)到利用石膏不同的服用方法，來(lái)治療臨床上出現(xiàn)不同的證。
（2)煎法不同，藥證不同。如栝蔞實(shí)在
小陷胸湯中的煎法是“以水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，內(nèi)諸藥，煮取二升�！逼渌幾C是心下悶痛而大便不通，而在
枳實(shí)薤白桂枝湯，卻僅“煮數(shù)沸”，藥證則變?yōu)椤按⒖韧�，胸背痛�！?br > �。�3)用量不同，藥證不同。
（4)炮制不同，藥證不同。后二者容易理解，不多舉例。
2 擴(kuò)大證的內(nèi)涵
“至于證的為義，所涉甚廣，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及名種痛癢，各種異常現(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可以概稱之為證”[10]。這是劉渡舟對(duì)證所下的定義�？梢钥闯�，在他眼里異常的及病人的痛苦稱之為證。當(dāng)我們用體質(zhì)辨證法指導(dǎo)臨床時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的性格、脾氣、愛好、飲食喜惡、相貌、皮膚等也可以作為證。如
柴胡體質(zhì)患者，一般喜怒不形于色，表情呆板，呈漿糊臉，但兩目有神，臉形較長(zhǎng)，臉部棱角分明，肌肉較堅(jiān)緊，寡言內(nèi)向，情緒波動(dòng)大，喜辛辣食物；
黃芪體質(zhì)也缺少表情，但臉部的肌肉松浮，圓臉或國(guó)字臉，目光乏神，無(wú)欲貌，心平氣和，反應(yīng)遲鈍，對(duì)什么事情都不感興趣；陽(yáng)熱體質(zhì)任性，自信、甚至自負(fù)，膽大，性格豪爽仗義，精力充沛，動(dòng)作敏捷，喜動(dòng)不喜靜，做事果斷，雷厲風(fēng)行，說(shuō)話節(jié)奏快，脾氣大，喜葷食、甜食；
半夏體質(zhì)患者就診時(shí)可見其臉部表情生動(dòng)，詳細(xì)地、形象地、藝術(shù)化地描述自我感覺到的癥狀，肢體語(yǔ)言豐富，眼神靈活，心細(xì)膽不大，性格為理想主義、完美主義，為人處事較謹(jǐn)慎，優(yōu)柔寡斷，多疑善慮，反應(yīng)敏捷，領(lǐng)悟力強(qiáng)，在音樂、繪畫、文學(xué)、語(yǔ)言、藝術(shù)等某一方面有特長(zhǎng)或天賦，一般智商高，對(duì)自已的病情很關(guān)注，易接受暗示，生活質(zhì)量要求較高，但易患心理障礙性疾病。
醫(yī)生對(duì)病人皮膚的望、切診所得到的證客觀性強(qiáng)，作為臨床應(yīng)用某類方或某些藥物的依據(jù)可靠性高。如桂枝體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、陽(yáng)熱體質(zhì)和石膏證均多見于皮膚白、細(xì)分之，桂枝體質(zhì)乃“面色薄”或“面體少色”，白而不泛紅，紋理較細(xì)，肌表濕潤(rùn)，肌肉較硬；黃芪體質(zhì)則為白而虛浮，肌肉松軟，缺乏光澤，肌表也濕潤(rùn)，但皮膚為干性；陽(yáng)熱體質(zhì)皮膚白而細(xì)膩，白里泛紅，甚至皮膚血絡(luò)都清晰顯現(xiàn)，碰傷皮膚易見青紫，且不易消退；適用于較大劑量石膏長(zhǎng)期服用的慢性病人（如
糖尿病)，多見膚色白，肉軟不松，汗多，皮膚卻干澀且癢。相較而言，腹部和小腿的皮膚比面部皮膚受日曬、化妝的影響小，所以臨證腹診和小腿診不可疏漏。
3 確定藥證的主證
吉益東洞所著《藥征》一書中每味藥均明確“主治”和“旁治”。其“主治”即藥物的主證，意為使用該藥必效之證或者說(shuō)該證在使用該藥時(shí)出現(xiàn)頻率最高，最具有特異性�！芭灾巍币鉃槌霈F(xiàn)該證時(shí)可以考慮使用也可以使用其它藥物。所以確定何為藥物的主證就顯得尤為重要。同舉石膏這味藥，現(xiàn)代的藥理研究和臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)石膏可平喘止咳、透疹降溫、降血糖、利尿止血止痛止癢、治瘡瘍燒燙傷，但臨床遇到以上情況時(shí)，并不是隨意地應(yīng)用石膏，而是應(yīng)依據(jù)“汗出而煩渴”這一石膏主證，如此才能取得療效。依此主證用石膏，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)石膏既可利尿（用于泌尿系感染)又可止尿（用于尿崩證)，既可開胃（用于厭食癥)又可降低進(jìn)食欲（用于糖尿病或嚴(yán)重饑餓癥)，既可減肥又可增重，既可通便又可止瀉。所以臨證我們?nèi)绻职l(fā)現(xiàn)石膏的某一新作用時(shí)，千萬(wàn)別忘記這都是基于石膏主證的前提下，衍生出來(lái)的旁證。其他藥物也應(yīng)作如是觀。
4 確定方證要具有客觀性、普遍性和可重復(fù)性
中醫(yī)在治病時(shí)所強(qiáng)調(diào)的異病同治，此“同”往往歸結(jié)于病機(jī)相同，但臨證時(shí)在辨證得出的病機(jī)帶有很大的隨意性、主觀性和不確定性。另外，我們?cè)陂喿x各類期刊及醫(yī)籍時(shí)所涉及某一名方的新用、廣用或活用時(shí)，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)其治療所包含的病十分廣泛，癥狀也包羅萬(wàn)象。例如
補(bǔ)中益氣湯，作為一首屢經(jīng)臨床驗(yàn)證療效很高的名方，根據(jù)期刊的驗(yàn)案報(bào)道，其治療的病遍及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官各科，涉及的癥狀更是繁多。既然諸多的病和癥均可用一方去治療，那么可以肯定在這些病人身上存在著共性。我們?cè)诖_定共性時(shí)，一定要把握其客觀性和普遍性，唯其如此，才具有可重復(fù)性。中醫(yī)診病的望聞問(wèn)切四診中，望聞切診所得較之問(wèn)診更具有客觀性。就補(bǔ)中益氣湯證而言，望聞切診上形體較瘦，臉色或白或萎黃或無(wú)華，肌肉松軟，精神疲倦，臉部表情呆滯，唇淡，目光乏神，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)欠靈活，對(duì)醫(yī)者所問(wèn)做出回答語(yǔ)速較慢、聲調(diào)不高，反應(yīng)不快、不積極，動(dòng)作遲緩，肢體語(yǔ)言不多，腹部平、軟、松，缺乏底力。問(wèn)診上所得或患者的主訴，既可以有
便秘、
遺尿、
閉經(jīng)、
不射精、陽(yáng)強(qiáng)、
失眠、汗閉，又可以有
泄瀉、
癃閉、
崩漏、滑精、
陽(yáng)痿、
嗜睡、多汗等等�？梢韵胍�，不同病人身上出現(xiàn)互為矛盾的癥狀，不同醫(yī)生在診病時(shí)辨證得出論治方藥不同。其至同一醫(yī)生在面對(duì)均適用于補(bǔ)中益氣湯治療的不同病人互為矛盾的癥狀時(shí)，也很難保證能撥開迷霧，識(shí)得其廬山真面目。即使是“肢軟乏力”這一眾所公認(rèn)的氣虛之癥，在補(bǔ)中益氣湯證出現(xiàn)的頻率較高，但在臨證時(shí)也應(yīng)結(jié)合望聞診所得判斷是否為補(bǔ)中益氣湯證。因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/pharm/2009/20090113042139_85935.shtml" target="_blank">腎氣丸證，
黃連解毒湯證也可以出現(xiàn)肢軟乏力，但他們的治療用藥卻大相徑庭。從這個(gè)意義上說(shuō)，病人的主訴癥狀有時(shí)顯得并不那么重要，甚至帶有欺騙性，最具客觀性的是呈現(xiàn)在醫(yī)者面前病人的狀態(tài)和客觀表象，包括眼神、膚色、唇色、表情、反應(yīng)、肌膚潤(rùn)干、松硬等等，如果我們把適用補(bǔ)中益氣湯治療的幾個(gè)病人放在一起，會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的癥狀各不相同，但他們的表情、反應(yīng)、體形、神態(tài)、甚至聲音、語(yǔ)速、相貌、腹部所見是那么的相似，這就是我們要強(qiáng)調(diào)的共性，即相同的人。
我們?cè)诖_定方證所選擇的癥狀應(yīng)盡量避免用一些容易產(chǎn)生歧義或帶有主觀感受的詞匯。如補(bǔ)中益氣湯證常出現(xiàn)“氣短”一癥，不同醫(yī)者所理解的含義不同，輕重程度也不同。病人喜嘆息，是氣短；呼吸頻率加快，也是氣短；說(shuō)話費(fèi)力，聲音不揚(yáng)，同樣可以理解為氣短。而且這一癥狀，對(duì)補(bǔ)中益氣湯證而言，不具有特異性，因?yàn)樘嗟姆阶C會(huì)出現(xiàn)這個(gè)癥狀了。
5 方證的稼接
《傷寒雜病論》對(duì)各方證有明確的界定，后世許多著名醫(yī)家創(chuàng)立的許多名方也規(guī)定了諸多的證。臨證時(shí)我們可以根據(jù)某些方作用相同，將它們的證互為稼接，以擴(kuò)大其適用范圍，也為判定方證提高了準(zhǔn)確率。就《傷寒雜病論》而言，
溫經(jīng)湯、桂枝
茯苓丸、
桃核承氣湯均為祛瘀血?jiǎng)运鼈兏髯栽凇秱s病論》中所規(guī)定的某些證可以互見�！督饏T要略》言及：“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無(wú)寒熱，脈微大來(lái)遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血�！薄安≌呷鐭釥�，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也�！本哂叙鲅钠毡樾�，在上述三方證中也可出現(xiàn)。如果將此條文與溫經(jīng)湯的“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，
手掌煩熱，唇口干燥�！被�，則可以補(bǔ)充為“暮即發(fā)熱，手掌煩熱”，但“脈反無(wú)熱”，“少腹里急，腹?jié)M”，此滿為“其人言我滿”，外觀并不見滿，唇干燥乃“唇萎”之輕者，口干燥，“但欲漱水，不欲咽”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中對(duì)
血府逐瘀湯所治之病列了十九個(gè)證屢經(jīng)臨床驗(yàn)證，可信度很高，我們可以將十九證與張仲景列的瘀
血證互為補(bǔ)充，如血府逐瘀湯證的“心里熱”和“晚發(fā)一陣熱”（與“暮即發(fā)熱”同義)但“脈反無(wú)熱”，也可將十九證稼接在
桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、
桃核承氣湯方證上。如此，臨證在面對(duì)諸多證時(shí)才不易為其迷惑而致錯(cuò)誤的判斷。
黃芪桂枝五物湯主治的“外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，該方的黃芪可視為治“尊榮人”之體，桂枝
芍藥證為“外證身體不仁”，可將“外證身體不仁”稼接至柴胡
桂枝湯、桂枝茯苓丸、桂枝芍藥
知母湯、溫經(jīng)湯、
當(dāng)歸四逆湯等含有桂枝芍藥這一藥對(duì)的方證上。半夏
瀉心湯，一般均認(rèn)為治療上熱（證見口苦口臭、心煩失眠、心下痞)下寒（證見腸鳴便溏)。如果我們把“干嘔吐逆，吐涎沫”，屬于《金匱要略》半夏干
姜散證稼接至
半夏瀉心湯證，那么，它還可以治療上寒下熱，“既有清涎自涌或嘔吐清水，口淡，又見大便粘膩不爽，小便短赤�！�11
方證稼接不僅擴(kuò)大方證的內(nèi)容，增加其適應(yīng)治療范圍，其意義還在于幫助醫(yī)者在面對(duì)眾多的癥狀用一元論的方法判定方證。
6 證應(yīng)依從于體質(zhì)的辨別才更具有臨床意義
臨床醫(yī)生獲取病人信息的途徑是依靠傳統(tǒng)四診所得到的證，如果病人的癥狀較典型或較多和熟悉，那么選方下藥就比較容易和直接。但更多情況下病人能夠提供的主訴甚少或異常的病象不多，醫(yī)生往往覺得無(wú)從下手，選方有如大海撈針，或者干脆自已湊藥組方，療效也不如人意。這時(shí)候，體質(zhì)辨別就可以起個(gè)指南針的作用，不至于南轅北轍。如膽怯易驚，失眠多夢(mèng)，大家都容易想到屬
溫膽湯證（半夏體質(zhì))，但實(shí)際上補(bǔ)中益氣湯證（黃芪體質(zhì))、柴胡加龍牡湯證（柴胡體質(zhì))、血府逐瘀湯證（瘀血體質(zhì))、桂枝加龍牡湯證（桂枝體質(zhì))、黃連解毒湯證（陽(yáng)熱體質(zhì))等，都可以見有膽怯易驚，失眠多夢(mèng)之證，而且都可能成為不同體質(zhì)患者的主訴之證，但他們的區(qū)別根本性在于體質(zhì)的不同。再者，同屬于祛瘀血?jiǎng)┑奶液顺袣鉁?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113054344_93851.shtml" target="_blank">大黃體質(zhì))、血府逐瘀湯（柴胡體質(zhì))、
補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪體質(zhì))、溫經(jīng)湯（桂枝體質(zhì))、
大黃庶蟲丸（陰虛
虛勞體質(zhì))如果用體質(zhì)把它們加以區(qū)分，則一目了然，臨證應(yīng)用起來(lái)也容易的多。
方證應(yīng)依從于體質(zhì)的辨別，那藥證呢？有時(shí)候也需要具體到什么樣的人。例如，
白術(shù)這味藥，在《傷寒雜病論》中，用于渴癥的有
五苓散、茯苓
澤瀉湯、
豬苓散、
理中丸（其方后加減云“渴欲飲水者，加白術(shù)，足成前四兩半”)諸方，用于不渴的有腎著湯、理中丸（“寒多不用水者，理中丸主之”)�！跋露嗾哌�用術(shù)”，“若大便堅(jiān)，小便利者，去桂加白術(shù)湯主之”。無(wú)汗用白術(shù)的有
麻黃加術(shù)湯、
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，多汗用白術(shù)的有
防已黃芪湯、苓姜術(shù)甘湯、真武湯、越婢加術(shù)湯、
甘草附子湯。小便不利用白術(shù)，小便自利也用白術(shù)，如苓姜術(shù)甘湯。理中丸后加減云：“吐多者，去術(shù)加
生姜三兩”，而五苓散用于“水入口即吐”，茯苓
澤瀉湯用于“吐而渴，欲飲水者”。由此可見，渴與不渴，便秘與下利，小便自利與不利，無(wú)汗與多汗，吐與不吐，均可用白術(shù)。當(dāng)年吉益東洞在確定何為白術(shù)的藥證時(shí)，想必他也犯難，所以干脆以“利水”這一作用名詞而非具體的癥狀，作為白術(shù)的“主治”，并將“小便自利”與“不利”并列排在一起。其原因用雙相調(diào)節(jié)作用來(lái)解釋，或者說(shuō)以上互為矛盾的癥狀乃常與變之別，都不如說(shuō)白術(shù)所治療的患以上諸癥的病人的體質(zhì)是相同的，即“患者的面色多為黃腫貌，特別是早晨尤為明顯，下肢浮腫�；颊呒∪馑绍�，常訴說(shuō)身體困乏，懶于活動(dòng)，動(dòng)則易出汗，并好發(fā)
眩暈、身體疼痛�！保�12］即使是明確了主證的藥物，也可以結(jié)合體質(zhì)的辨別。如石膏，經(jīng)臨床觀察，易出現(xiàn)石膏證的體質(zhì)類型是體不豐，肉軟但不松墜，膚白唇紅，平時(shí)怕熱易出汗。臨床遇到此類體質(zhì)要留心是否存在石膏證，見證如是外感病初診即可給予大劑量石膏一日之內(nèi)頻飲；如是慢性病患者，則耐受得住較大量石膏的長(zhǎng)期服用，而且效果好。當(dāng)然，不可否認(rèn)體豐或膚黑或肉堅(jiān)或平時(shí)不易出汗者也會(huì)出現(xiàn)石膏證，也有用石膏的機(jī)會(huì)，但這類體質(zhì)只可暫用不可久用，量宜輕不宜重，而且還應(yīng)注意鑒別出現(xiàn)類石膏證的熱、渴、汗之證是否為黃連解毒湯證、
生地證、黃芪白術(shù)證等。
7 用類癥方法歸納藥證、方證
《中醫(yī)十大類方》和《張仲景五十味藥證》，分別是用類方、類藥法歸納方證和藥證。我們還可以用類癥法來(lái)區(qū)別藥物的不同作用，如渴癥，汗吐下后之渴，兼心下痞硬，屬人參證；渴而不嘔口中粘，屬栝蔞根證；渴兼胸腹動(dòng)或脅下痞硬，屬
牡蠣證；渴兼汗出，舌面干薄白苔，屬石膏證；渴兼無(wú)汗，舌紅無(wú)苔，屬生地證；渴兼煩悸，屬黃連證；渴而水入口即吐，或渴而不欲飲水，屬茯苓、澤瀉、白術(shù)證；渴兼便溏，頸項(xiàng)強(qiáng)，屬
葛根證；渴兼煩汗出，舌紅為知母證；渴兼咳吐稀白痰涎，屬
干姜、
細(xì)辛證。（“以細(xì)辛干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。”)以上諸藥，栝蔞根之渴當(dāng)最甚，所以《金匱要略》言“其人苦渴”。在《傷寒雜病論》中，仲景明言含有渴癥（或
消渴或欲飲水或思水)的湯方有：
白虎加人參湯，柴胡桂枝干姜湯，
小柴胡湯方后加減，五苓散、
豬苓湯、理中丸方后加減、腎氣丸、栝蔞
瞿麥丸、
烏梅丸、栝蔞
牡蠣散、
文蛤散、
白頭翁湯、茯苓澤瀉湯、芪芍桂酒湯、豬苓散、苓甘五味姜辛夏湯等諸方。
烏梅丸證中的“消渴”屬黃連證，所以葛根苓連湯證、諸瀉心湯證、黃連
阿膠湯證、干
姜黃連
黃芩人參湯證、
黃連湯證的客證有渴癥，這是以癥類方�？拾Y還當(dāng)與其他類似癥鑒別。如小建中湯證的“咽干口燥”，病人僅覺得口咽干，并無(wú)渴感，不欲飲水，或僅飲少量溫水；溫經(jīng)湯證的“唇口干燥”，但欲漱水不欲咽；
大承氣湯證的“口燥咽干”，兼口臭，舌紅苔黃膩而干；已椒藶黃丸證的“口舌干燥”，卻不渴，舌胖苔白膩，舌面濕潤(rùn)。通過(guò)以上對(duì)渴癥橫向、縱向的藥證方證和類似癥的比較，我們就有了一個(gè)比較清晰的思路，臨床遇到渴癥才能心中有數(shù)，真正做到隨證治之。
8 體質(zhì)轉(zhuǎn)化與方證之間的關(guān)系
人的身體和疾病處在一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，體質(zhì)相對(duì)而言在一個(gè)時(shí)期內(nèi)固定不變。但當(dāng)人的身體或疾病的動(dòng)態(tài)變化由量變的累積產(chǎn)生質(zhì)變時(shí)，體質(zhì)也相應(yīng)地發(fā)生了根本性的變化。體質(zhì)的轉(zhuǎn)化有虛實(shí)兩個(gè)方面，轉(zhuǎn)化的方式分突變和漸變。轉(zhuǎn)化的條件常見的有：①婦女孕產(chǎn)，絕經(jīng)期；②大出血、器官移植、手術(shù)、放化療；③長(zhǎng)期服用某種（類)藥物或飲食偏嗜，如乙肝患者長(zhǎng)期服用清熱解毒類中藥或嗜濃茶、甜食等；④慢性疾病的影響；⑤長(zhǎng)期處于某種不良的情緒狀態(tài)，如悲傷、憂郁、恐懼等。上述五個(gè)條件，①②屬于突變，③④⑤則為漸變。體質(zhì)不管如何轉(zhuǎn)化，最終都要落實(shí)到方藥治療這個(gè)問(wèn)題上，所以探討、尋找和發(fā)現(xiàn)體質(zhì)轉(zhuǎn)化與方證之間的關(guān)系，才有臨床指導(dǎo)意義。
事實(shí)上，體質(zhì)在轉(zhuǎn)化的過(guò)程中就可以發(fā)現(xiàn)其往哪一方向轉(zhuǎn)化的征兆。就
大柴胡湯證患者而言，可以從兩個(gè)方面來(lái)把握：①根據(jù)體質(zhì)的遺傳性和面貌的相似，患者其父或其母屬黃芪體質(zhì)或陽(yáng)熱體質(zhì)，那么該患者往黃芪體質(zhì)或陽(yáng)熱體質(zhì)轉(zhuǎn)化的可能性大；②在大柴胡湯證階段，患者證見體豐汗多肉軟、易餓不耐饑者體質(zhì)的進(jìn)一步發(fā)展往往是五苓散證或黃芪類方證。相反，證見體瘦不易出汗、肌肉結(jié)實(shí)、耐饑者體質(zhì)的進(jìn)一步發(fā)展是黃連解毒湯證。
大柴胡湯證患者體質(zhì)轉(zhuǎn)化方式既可以是突變也可以是漸變。如
胃脘痛患者在上
消化道出血之前如屬大柴胡湯證，之后就可能突變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/pharm/2009/20090113030436_78745.shtml" target="_blank">黃芪建中湯證。也可以是在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)辄S連解毒湯證，五苓散證或黃芪類方證，此漸變過(guò)程在產(chǎn)生質(zhì)變之前所見之證一般為大柴胡湯與黃連解毒湯合方證，大柴胡湯與五苓散合方證或五苓散與黃芪類方合方證等。以上是我在臨床中發(fā)現(xiàn)的一些規(guī)律，是否具有普遍性還有待于今后實(shí)踐中大家共同進(jìn)行檢驗(yàn)、補(bǔ)充和修改。根據(jù)這個(gè)思路，我們可以有意識(shí)地尋找、發(fā)現(xiàn)體質(zhì)轉(zhuǎn)化與方證之間一些規(guī)律性的東西，以更好地指導(dǎo)臨床。
需要指出的是，并不是所有的大柴胡湯證患者在疾病發(fā)展過(guò)程中體質(zhì)和方證一定會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)化，可以至始至終保持著大柴胡湯證。
體質(zhì)辨證法使中醫(yī)整體觀念在臨床中得到了具體的落實(shí)，藥證、方證為中醫(yī)規(guī)范化指出了一條金光大道。以上對(duì)藥證、方證、體質(zhì)辨證法談了自已的一些想法，但更多具體的工作還需同道共同努力。
