徽省郎溪縣中醫(yī)院(242100) 溫興韜 程澤莉
南京中醫(yī)藥大學(210029) 楊大華
原發(fā)表于《南京中醫(yī)藥大學學報》2000年7月第4期
筆者在南京進修期間，有幸隨南京中醫(yī)藥大學的黃煌老師侍診。黃老師學識淵博，特別推崇仲景之學，對經(jīng)方的認識與運用有諸多獨特的地方。臨證立方謹嚴，用藥精當，善于化裁運用經(jīng)方，治療各種疑難雜病，而獲得良好的療效。筆者因此學到了很多寶貴的經(jīng)驗，大大開闊了眼界及思路，并糾正了以往對中醫(yī)諸多錯誤的認識。茲就本人侍診的切身體會，對黃老師的臨證思維特點作一探析。
1、以經(jīng)方為本，注重加減
黃老師臨證用藥簡練，處方均以經(jīng)方為本，隨證加減，靈活地運用于各種病證。他把仲景經(jīng)方稱之為中醫(yī)的方根，后世許多名方都是在經(jīng)方基礎上演變而成的，如
芍藥湯是在
黃芩湯基礎上加減而成，
柴胡疏肝散則脫胎于
四逆散。認為只有把《
傷寒論》《金匱要略》這兩本書弄通了，才能在臨床上左右逢源，觸類旁通。歷史上眾多名家無不對經(jīng)方推崇倍至，如成無已說：“仲景之方最為群方之祖�！�
朱丹溪說：“仲景諸方實為萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩。”
黃老師在經(jīng)方的具體運用方面，很注重靈活加減。他說經(jīng)方的結構非常嚴謹，藥味稍變或只是劑量稍變則其主治功效即隨之而變，如
桂枝湯，桂枝加桂湯、桂枝加芍藥三方僅劑量稍變則主治功效便不同。經(jīng)方的加減包含著很深的學問，仲景原文中對
小柴胡湯、四逆散、
小青龍湯等方的加減變化作了很詳盡的描述，示后人以規(guī)矩法則。他認為只有真正掌握經(jīng)方加減的規(guī)律，才能正確運用經(jīng)方，并能在臨床適時地根據(jù)具體病癥而創(chuàng)制新方，不至于陷于一知半解地套用經(jīng)方。他說原文中小柴胡湯的加減變化雖多，但柴胡、
甘草始終未減，可知柴胡、甘草是本方的核心，抓住這一特點，才能更進一步掌握該方的加減變化及臨床運用。
又如，
桂枝湯或加
黃芪或加
大黃，而無黃芪、大黃同用之方。
白虎湯可加
人參而不配黃芪等。他認為這是經(jīng)方加減的上乘境界，是深入研究運用經(jīng)方的關鍵所在。黃老師臨證所作的加減，均是遵照經(jīng)方的加減法則進行，而不同于一般的某一經(jīng)方為基礎膚淺地加減些時方藥物。
2、堅持六經(jīng)辨證
黃老師認為中醫(yī)的辨證體系雖多，但對學習運用經(jīng)方來說，還是六經(jīng)辨證最為適用。六經(jīng)辨證最顯著的特點就是據(jù)證用藥，不揣度用藥，即所謂“有是證用是藥”。經(jīng)文中多半是對病證的直接描述，幾個典型癥狀的組合便予以某方某藥，或據(jù)某一癥而加或減某藥。黃老師臨證便是這樣見證用藥，有的放矢。所以療效顯著。但這種用藥是對仲景全文作了深刻領會， 真正從深層次去掌握了仲景的加減法則 。如仲景使用
附子多見脈微細，但四逆散證亦可見此脈，不可因此而用附子。亦不可一見項背強幾幾便加
葛根。所謂“但見一證便是”不可機械地去理解。再如經(jīng)文中常提到
心悸，而仲景或用
山梔或用
黃連或用桂枝、
茯苓，都應仔細區(qū)別。
黃老師臨證特別重視經(jīng)文中所描述的諸癥狀，如惡風、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、臍下悸、氣上沖胸等。這些癥狀的出現(xiàn)與否對西醫(yī)的治療往往并無甚意義，而對正確應用經(jīng)方卻有著極大的價值，這是決定經(jīng)方療效的一個重要因素。如心下痞滿，按之痛甚則不論身體虛羸與否皆不宜單用補法。強調要正確理解這些證狀含義，并能在臨證時準確識別，選方用藥才不致誤入歧途。
3、明辨方證藥證
藥證是藥物的應用指征，方證是方劑的應用指征。黃老師認為這是中醫(yī)的科學內核，是組方用藥的依據(jù)所在，弄清了方證、藥證，臨證才能有的放矢。他將多年的研究成果編著成書。在《中醫(yī)十大類方》中，詳細闡明了有代表性的十大類共104首中醫(yī)方劑的方證及臨床應用。在《張仲景50味藥證》中，對仲景應用較多的50味中藥的藥證作了較詳盡的論述。
黃老師臨證很少談論病機, 不說患者是脾虛、腎虛或氣虛、血虛之類。注意的是辯明方證、藥證。遣方用藥的依據(jù)悉本方證、藥證。他說仲景使用茯苓，多見于眩悸、口渴、小便不利，使用
白術多見于口渴、小便不利、
眩暈、四肢沉重、疼痛、心下逆滿、浮腫等證。而未言脾虛用何藥、氣虛用何藥。強調要從病人的客觀指標上對病情進行認識，避免主觀臆測與推理。除上述藥證外，黃老師使用白術，茯苓多見于淡嫩胖大之舌。
黃芪，人參通常都認作是補氣藥，而黃老師認為兩者的藥證有較大的區(qū)別，不可混用。黃芪主治汗出而腫，且見形體黃胖，肌肉松軟，腹壁軟弱無力等證。而人參主治體液不足，多見形體消瘦，腹肌堅緊之人。證見心下痞硬、
嘔吐、脈沉遲、煩渴等。臨床不可忽視兩者的鑒別運用。不能認為某患者是氣虛則隨便用人參或黃芪。我以往曾有誤用人參、黃芪而致病情加重卻百思不得其解，隨黃老師學習后才明白其中的道理。
他認為金元明清時期，病機學說的發(fā)展，雖有積極的一面，但許多地方反而背離了仲景旨義，以致后學更加迷惑，藥物的使用失去了應有的法度。這一點清代醫(yī)家陳修園、徐靈胎等曾頗多論述。
4、倡導體質辨證
古代少數(shù)醫(yī)家已注意到體質辨證，如張景岳說：“當識因人因證之辯，蓋人者本也；證者，標也。證隨人見，成效所由。故當以人為先，因證次之�！笨马嵅灿蓄愃频恼撌觥�
這說明不同的體質是產(chǎn)生證型的物質基礎，所以體質為本，證候為標，因此辨體質是第一位的。黃老師經(jīng)過長期的臨床研究，發(fā)現(xiàn)了某些藥物與特定的體質有著相對應的關系。提出了臨床常見的五種體質類型，即“桂枝體質，柴胡體質、
麻黃體質、大黃體質、黃芪體質”。體質的識別、主要是根據(jù)患者體型、膚色、脈象、腹證、舌象等比較客觀的體證，因時結合患者平時好發(fā)的癥狀來判斷。不同體質類型的人具有對不同疾病的易感性和不同的反應狀態(tài)。所以辨別不同的體質是臨床取效的關鍵所在，為正確選方用藥提供了捷徑。
如證見體型偏瘦、面色青黃、缺乏光澤、皮膚干燥、肌肉堅緊、舌質堅老暗而有紫點，脈弦細等則屬柴胡體質，若并見寒熱往來、脅滿、口苦等柴胡證則可選用以柴胡為主的方劑。
桂枝體質表現(xiàn)為形體偏瘦、皮膚細嫩、易出汗、心悸等，呈現(xiàn)“文弱書生”樣。而麻黃體質為體型略胖、皮膚粗糙、易閉汗、喘、浮腫等。桂枝體質的人易出現(xiàn)桂枝證，宜選用桂枝類方，而不宜選用以麻黃為主的方藥。我以往使用麻、桂二方時總是心有余悸，如今掌握了辨別兩者的體質特點，臨床運用頻頻得手。
5、重視運用腹診
《醫(yī)林誤案》 中有一篇題為“四診不全，諸家名醫(yī)錯辨”。引述《張氏醫(yī)通》一則醫(yī)案。一患者
發(fā)熱嘔吐，經(jīng)誤治后出現(xiàn)頭面汗出如蒸，喘促不寧，兩足逆冷。在場名醫(yī)或認作陽欲脫亡，欲猛進人參、附子，或認作大實，欲投人參白虎。張石頑查患者心下按之大痛，舌上灰剌如。認為是食慎中宮，不能鼓運。”予以
涼膈散一服而愈。由此可見腹診亦是中醫(yī)四診的重要組成部分，不可偏廢。
在仲景原文中，可以看出不少腹診內容，歷代名醫(yī)亦有闡述，但臨床界未能高度重視。 黃老師臨證時時注意運用腹診，他認為胸腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源�！毙馗共颗c五臟六腑的關系最為密切。所以通過腹診能夠更直接、更迅速、更客觀、更真實地反映臟腑經(jīng)絡、氣血津液等方面的病理變化。尤其在診斷和鑒別胸腹部疾病，辨別證候，指導治療等方面更具有其它診法所無法替代的作用。如仲景所論述的大
小結胸證、痞證、蓄
血證、胸脅苦滿證等，都只有靠腹診才能做出正確的診斷和鑒別。而且腹診還具有客觀性強，重復性高的特點，可補舌診、脈診之不足。
黃老師認為中醫(yī)腹診的意義決不是僅僅為了排除急腹癥，具有獨特的臨床價值。既有宏觀辨證的意義，而且不少腹證可直接決定選方用藥。如傷寒誤下：“心下滿而硬痛者，此為結胸也，
大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜
半夏瀉心湯�！鄙俑共蝗蕜t是
腎氣丸證，肚腹松軟者屬黃芪證。
黃老師臨證診察病證與遣方用藥皆一絲不茍，在方證沒有弄清楚之前，從不輕易下筆處方用藥。他這種嚴謹?shù)膽B(tài)度，高超的治療水平及全新的思維方式是我們學習的楷模。
