徽省郎溪縣中醫(yī)院(242100) 溫興韜 程澤莉
南京中醫(yī)藥大學(xué)(210029) 楊大華
原發(fā)表于《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2000年7月第4期
筆者在南京進(jìn)修期間，有幸隨南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌老師侍診。黃老師學(xué)識(shí)淵博，特別推崇仲景之學(xué)，對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)與運(yùn)用有諸多獨(dú)特的地方。臨證立方謹(jǐn)嚴(yán)，用藥精當(dāng)，善于化裁運(yùn)用經(jīng)方，治療各種疑難雜病，而獲得良好的療效。筆者因此學(xué)到了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，大大開闊了眼界及思路，并糾正了以往對(duì)中醫(yī)諸多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。茲就本人侍診的切身體會(huì)，對(duì)黃老師的臨證思維特點(diǎn)作一探析。
1、以經(jīng)方為本，注重加減
黃老師臨證用藥簡(jiǎn)練，處方均以經(jīng)方為本，隨證加減，靈活地運(yùn)用于各種病證。他把仲景經(jīng)方稱之為中醫(yī)的方根，后世許多名方都是在經(jīng)方基礎(chǔ)上演變而成的，如
芍藥湯是在
黃芩湯基礎(chǔ)上加減而成，
柴胡疏肝散則脫胎于
四逆散。認(rèn)為只有把《
傷寒論》《金匱要略》這兩本書弄通了，才能在臨床上左右逢源，觸類旁通。歷史上眾多名家無(wú)不對(duì)經(jīng)方推崇倍至，如成無(wú)已說(shuō)：“仲景之方最為群方之祖�！�
朱丹溪說(shuō)：“仲景諸方實(shí)為萬(wàn)世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩�！�
黃老師在經(jīng)方的具體運(yùn)用方面，很注重靈活加減。他說(shuō)經(jīng)方的結(jié)構(gòu)非常嚴(yán)謹(jǐn)，藥味稍變或只是劑量稍變則其主治功效即隨之而變，如
桂枝湯，桂枝加桂湯、桂枝加芍藥三方僅劑量稍變則主治功效便不同。經(jīng)方的加減包含著很深的學(xué)問(wèn)，仲景原文中對(duì)
小柴胡湯、四逆散、
小青龍湯等方的加減變化作了很詳盡的描述，示后人以規(guī)矩法則。他認(rèn)為只有真正掌握經(jīng)方加減的規(guī)律，才能正確運(yùn)用經(jīng)方，并能在臨床適時(shí)地根據(jù)具體病癥而創(chuàng)制新方，不至于陷于一知半解地套用經(jīng)方。他說(shuō)原文中小柴胡湯的加減變化雖多，但柴胡、
甘草始終未減，可知柴胡、甘草是本方的核心，抓住這一特點(diǎn)，才能更進(jìn)一步掌握該方的加減變化及臨床運(yùn)用。
又如，
桂枝湯或加
黃芪或加
大黃，而無(wú)黃芪、大黃同用之方。
白虎湯可加
人參而不配黃芪等。他認(rèn)為這是經(jīng)方加減的上乘境界，是深入研究運(yùn)用經(jīng)方的關(guān)鍵所在。黃老師臨證所作的加減，均是遵照經(jīng)方的加減法則進(jìn)行，而不同于一般的某一經(jīng)方為基礎(chǔ)膚淺地加減些時(shí)方藥物。
2、堅(jiān)持六經(jīng)辨證
黃老師認(rèn)為中醫(yī)的辨證體系雖多，但對(duì)學(xué)習(xí)運(yùn)用經(jīng)方來(lái)說(shuō)，還是六經(jīng)辨證最為適用。六經(jīng)辨證最顯著的特點(diǎn)就是據(jù)證用藥，不揣度用藥，即所謂“有是證用是藥”。經(jīng)文中多半是對(duì)病證的直接描述，幾個(gè)典型癥狀的組合便予以某方某藥，或據(jù)某一癥而加或減某藥。黃老師臨證便是這樣見證用藥，有的放矢。所以療效顯著。但這種用藥是對(duì)仲景全文作了深刻領(lǐng)會(huì)， 真正從深層次去掌握了仲景的加減法則 。如仲景使用
附子多見脈微細(xì)，但四逆散證亦可見此脈，不可因此而用附子。亦不可一見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾便加
葛根。所謂“但見一證便是”不可機(jī)械地去理解。再如經(jīng)文中常提到
心悸，而仲景或用
山梔或用
黃連或用桂枝、
茯苓，都應(yīng)仔細(xì)區(qū)別。
黃老師臨證特別重視經(jīng)文中所描述的諸癥狀，如惡風(fēng)、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、臍下悸、氣上沖胸等。這些癥狀的出現(xiàn)與否對(duì)西醫(yī)的治療往往并無(wú)甚意義，而對(duì)正確應(yīng)用經(jīng)方卻有著極大的價(jià)值，這是決定經(jīng)方療效的一個(gè)重要因素。如心下痞滿，按之痛甚則不論身體虛羸與否皆不宜單用補(bǔ)法。強(qiáng)調(diào)要正確理解這些證狀含義，并能在臨證時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別，選方用藥才不致誤入歧途。
3、明辨方證藥證
藥證是藥物的應(yīng)用指征，方證是方劑的應(yīng)用指征。黃老師認(rèn)為這是中醫(yī)的科學(xué)內(nèi)核，是組方用藥的依據(jù)所在，弄清了方證、藥證，臨證才能有的放矢。他將多年的研究成果編著成書。在《中醫(yī)十大類方》中，詳細(xì)闡明了有代表性的十大類共104首中醫(yī)方劑的方證及臨床應(yīng)用。在《張仲景50味藥證》中，對(duì)仲景應(yīng)用較多的50味中藥的藥證作了較詳盡的論述。
黃老師臨證很少談?wù)摬C(jī), 不說(shuō)患者是脾虛、腎虛或氣虛、血虛之類。注意的是辯明方證、藥證。遣方用藥的依據(jù)悉本方證、藥證。他說(shuō)仲景使用茯苓，多見于眩悸、口渴、小便不利，使用
白術(shù)多見于口渴、小便不利、
眩暈、四肢沉重、疼痛、心下逆滿、浮腫等證。而未言脾虛用何藥、氣虛用何藥。強(qiáng)調(diào)要從病人的客觀指標(biāo)上對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)識(shí)，避免主觀臆測(cè)與推理。除上述藥證外，黃老師使用白術(shù)，茯苓多見于淡嫩胖大之舌。
黃芪，人參通常都認(rèn)作是補(bǔ)氣藥，而黃老師認(rèn)為兩者的藥證有較大的區(qū)別，不可混用。黃芪主治汗出而腫，且見形體黃胖，肌肉松軟，腹壁軟弱無(wú)力等證。而人參主治體液不足，多見形體消瘦，腹肌堅(jiān)緊之人。證見心下痞硬、
嘔吐、脈沉遲、煩渴等。臨床不可忽視兩者的鑒別運(yùn)用。不能認(rèn)為某患者是氣虛則隨便用人參或黃芪。我以往曾有誤用人參、黃芪而致病情加重卻百思不得其解，隨黃老師學(xué)習(xí)后才明白其中的道理。
他認(rèn)為金元明清時(shí)期，病機(jī)學(xué)說(shuō)的發(fā)展，雖有積極的一面，但許多地方反而背離了仲景旨義，以致后學(xué)更加迷惑，藥物的使用失去了應(yīng)有的法度。這一點(diǎn)清代醫(yī)家陳修園、徐靈胎等曾頗多論述。
4、倡導(dǎo)體質(zhì)辨證
古代少數(shù)醫(yī)家已注意到體質(zhì)辨證，如張景岳說(shuō)：“當(dāng)識(shí)因人因證之辯，蓋人者本也；證者，標(biāo)也。證隨人見，成效所由。故當(dāng)以人為先，因證次之�！笨马嵅灿蓄愃频恼撌�。
這說(shuō)明不同的體質(zhì)是產(chǎn)生證型的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以體質(zhì)為本，證候?yàn)闃?biāo)，因此辨體質(zhì)是第一位的。黃老師經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究，發(fā)現(xiàn)了某些藥物與特定的體質(zhì)有著相對(duì)應(yīng)的關(guān)系。提出了臨床常見的五種體質(zhì)類型，即“桂枝體質(zhì)，柴胡體質(zhì)、
麻黃體質(zhì)、大黃體質(zhì)、黃芪體質(zhì)”。體質(zhì)的識(shí)別、主要是根據(jù)患者體型、膚色、脈象、腹證、舌象等比較客觀的體證，因時(shí)結(jié)合患者平時(shí)好發(fā)的癥狀來(lái)判斷。不同體質(zhì)類型的人具有對(duì)不同疾病的易感性和不同的反應(yīng)狀態(tài)。所以辨別不同的體質(zhì)是臨床取效的關(guān)鍵所在，為正確選方用藥提供了捷徑。
如證見體型偏瘦、面色青黃、缺乏光澤、皮膚干燥、肌肉堅(jiān)緊、舌質(zhì)堅(jiān)老暗而有紫點(diǎn)，脈弦細(xì)等則屬柴胡體質(zhì)，若并見寒熱往來(lái)、脅滿、口苦等柴胡證則可選用以柴胡為主的方劑。
桂枝體質(zhì)表現(xiàn)為形體偏瘦、皮膚細(xì)嫩、易出汗、心悸等，呈現(xiàn)“文弱書生”樣。而麻黃體質(zhì)為體型略胖、皮膚粗糙、易閉汗、喘、浮腫等。桂枝體質(zhì)的人易出現(xiàn)桂枝證，宜選用桂枝類方，而不宜選用以麻黃為主的方藥。我以往使用麻、桂二方時(shí)總是心有余悸，如今掌握了辨別兩者的體質(zhì)特點(diǎn)，臨床運(yùn)用頻頻得手。
5、重視運(yùn)用腹診
《醫(yī)林誤案》 中有一篇題為“四診不全，諸家名醫(yī)錯(cuò)辨”。引述《張氏醫(yī)通》一則醫(yī)案。一患者
發(fā)熱嘔吐，經(jīng)誤治后出現(xiàn)頭面汗出如蒸，喘促不寧，兩足逆冷。在場(chǎng)名醫(yī)或認(rèn)作陽(yáng)欲脫亡，欲猛進(jìn)人參、附子，或認(rèn)作大實(shí)，欲投人參白虎。張石頑查患者心下按之大痛，舌上灰剌如。認(rèn)為是食慎中宮，不能鼓運(yùn)。”予以
涼膈散一服而愈。由此可見腹診亦是中醫(yī)四診的重要組成部分，不可偏廢。
在仲景原文中，可以看出不少腹診內(nèi)容，歷代名醫(yī)亦有闡述，但臨床界未能高度重視。 黃老師臨證時(shí)時(shí)注意運(yùn)用腹診，他認(rèn)為胸腹部為“五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之發(fā)源�！毙馗共颗c五臟六腑的關(guān)系最為密切。所以通過(guò)腹診能夠更直接、更迅速、更客觀、更真實(shí)地反映臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等方面的病理變化。尤其在診斷和鑒別胸腹部疾病，辨別證候，指導(dǎo)治療等方面更具有其它診法所無(wú)法替代的作用。如仲景所論述的大
小結(jié)胸證、痞證、蓄
血證、胸脅苦滿證等，都只有靠腹診才能做出正確的診斷和鑒別。而且腹診還具有客觀性強(qiáng)，重復(fù)性高的特點(diǎn)，可補(bǔ)舌診、脈診之不足。
黃老師認(rèn)為中醫(yī)腹診的意義決不是僅僅為了排除急腹癥，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值。既有宏觀辨證的意義，而且不少腹證可直接決定選方用藥。如傷寒誤下：“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，
大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜
半夏瀉心湯�！鄙俑共蝗蕜t是
腎氣丸證，肚腹松軟者屬黃芪證。
黃老師臨證診察病證與遣方用藥皆一絲不茍，在方證沒(méi)有弄清楚之前，從不輕易下筆處方用藥。他這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，高超的治療水平及全新的思維方式是我們學(xué)習(xí)的楷模。
