ydh 2007-01-22 21:46
小
柴胡湯
小柴胡湯是最為常用的經(jīng)方。其臨床應(yīng)用有以下特點：
——
發(fā)熱性
感染性疾病的最大特征和共性就是表現(xiàn)為發(fā)熱。適合使用小柴胡湯的疾病其特點是“寒熱往來”。寒熱往來可表現(xiàn)為弛張熱，即最高體溫達39度以上，日溫差達2度以上。也可表現(xiàn)為低熱、微熱。既可為客觀體溫計測到的發(fā)熱，更可為病人自己感覺到但卻測不到的發(fā)熱。不要因為小柴胡湯從早開到晚就認(rèn)為它是絕對安全的，這種安全首先是建立在熱病的基礎(chǔ)上的。它的主要打擊目標(biāo)還是發(fā)熱！疾病的性質(zhì)是代謝增強的狀態(tài)。是熱��！
——遷延性
傳統(tǒng)認(rèn)為小柴胡湯是少陽病的主方。少陽病的特點就是遷延性。感染性疾病的遷延階段往往處于極期（陽明病)之后。此時，病原體的繁殖基本被控制，但人體的生理機能尚未得到及時恢復(fù)，加之殘余毒素的刺激，便表現(xiàn)為寒熱往來，休作有時的狀態(tài)。疾病處在這個狀態(tài)中，既不會立刻好轉(zhuǎn)，也不會馬上惡化。就是這樣時好時壞，時輕時重，讓病人和家屬覺得心煩。這種狀態(tài)，可以出現(xiàn)在極期之后，也可以出現(xiàn)于前驅(qū)期（太陽病)之后而沒有進入極期。其出現(xiàn)的病日既可見于“
傷寒四五日”，又可見于“傷寒十三日”，沒有定數(shù)。遷延性的特點是疾病持續(xù)的時間長，病程久。但病程只能作為參考，不能作為疾病輕重的依據(jù)。這種遷延性，除了和疾病本身的發(fā)展規(guī)律有關(guān)外，還可因為誤治或失治療。遷延性也表現(xiàn)為癥狀的反復(fù)發(fā)作，可有規(guī)律，也可無任何規(guī)律�？傊�，表現(xiàn)為慢性病長期存在。
——虛弱性
徐靈胎說小柴胡湯妙在用
人參。他從側(cè)面點出了適合小柴胡湯的病人在體質(zhì)上的虛弱性。從張仲景的原文來看，“血弱氣盡”才會“腠理開”，從而易于感染和反復(fù)感染�！皞钜院�，更發(fā)熱者”，大病之后，焉有壯體？虛弱性說的是體質(zhì)，不僅包括病后的體質(zhì)，也包括平素的體質(zhì)。后者以腺病體多見。因為體質(zhì)虛弱，有時比常人顯得過于敏感。虛弱性也往往是因為或伴隨消化功能的障礙。從張仲景用人參的規(guī)律來看，多有“不能食”的表現(xiàn)�！澳挥嬍场眲t與消化道受毒素刺激有關(guān)，也受食欲中樞機能低下的影響。而“心煩喜嘔”也說明消化道非常敏感。體質(zhì)的虛弱常常出現(xiàn)在消化道機能虛弱的基礎(chǔ)上，因此方中配伍
姜、草、棗這些護胃之品。
——廣泛性
小柴胡湯臨床使用范圍十分廣泛，據(jù)不完全統(tǒng)計，小柴胡湯治療的疾病大約上百種。在這些疾病中，絕大多數(shù)是感染性疾病。感染性疾病往往可以涉及全身各個部位，影響諸多功能系統(tǒng)。從上部的中耳炎、
結(jié)膜炎、扁
桃體炎，到支氣管炎、
肺炎、
胸膜炎、
肺結(jié)核、肝炎，再到下部的睪丸炎，乃至全身各處的淋巴結(jié)炎，真是無所不治��！在《傷寒論》中，小柴胡湯的條文也特別多，涉及的癥狀更是從頭到腳，遍及全身。也足見古人使用本方之廣。小柴胡湯又叫“三禁湯”，言外之意是除了適應(yīng)于“汗”、 “吐”、“下”以外的其他場合，都有使用本方的機會。日本漢方家丹波元堅所說“傷寒諸方，惟小柴胡湯為用最多，而諸病屢稱述之”。小柴胡湯是全身的抗炎劑，屬于通治之方，觀其或然證可知所涉及系統(tǒng)之多。因為或然證多，所以方后加減法也一樣多。湯本求真所著的《皇漢醫(yī)學(xué)》中記載的加味方就有10余張。至于合方和由此變化的衍生方在經(jīng)方中也很多。臨床要根據(jù)炎癥的不同部位而作出不同的加減調(diào)節(jié)，使之更加適應(yīng)具體的病情變化。嘗聽說許多老中醫(yī)都喜歡使用該方，并贊曰：“小柴從早開到晚，雖不中也不遠�！� “學(xué)會柴胡湯，看病就有方�！备猩跽咴谂R證吃不準(zhǔn)方證時，就先開個小柴胡湯擋一下，然后再慢慢思考恰當(dāng)經(jīng)方。正是如此廣泛，才被今天的藥廠開發(fā)為“
小柴胡沖劑”。
綜上所述，不難看出小柴胡湯證的實質(zhì)類似于亞急性或慢性炎癥綜合征。
我們很有必要對小柴胡湯相關(guān)問題進行探討：
問題一：對“往來寒熱”的認(rèn)識
“寒熱往來”是小柴胡湯證的典型熱象。這種熱象類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的弛張熱和間歇熱型。弛張熱多見于
風(fēng)濕熱和化膿性感染；間歇熱多見于
瘧疾。
問題二：對“胸脅苦滿”的認(rèn)識
“胸脅苦滿”是經(jīng)方腹證的重要內(nèi)容之一。仲景所說的“胸脅苦滿”是有特定內(nèi)涵的，它包括主觀和客觀兩個方面。前者主要表現(xiàn)為胸脅內(nèi)有壅塞脹滿的感覺。后者則是醫(yī)者的他覺，其腹診方法是：病人仰臥，下肢伸直，醫(yī)者以指端自肋骨弓下沿前胸壁里面向胸腔按壓，觸及抵抗物或有壓痛，即可認(rèn)定為“胸脅苦滿”腹證。也有認(rèn)為是心窩部發(fā)硬，肋弓下有壓迫性苦痛，肝區(qū)有抵抗和疼痛等感覺，若用食指與大拇指捏住兩脅部的皮膚及皮下組織，可有組織腫脹變厚的感覺，同時患者有痛覺過敏。這種腹證也有學(xué)者稱為“季肋部浮腫帶”。胸脅苦滿的出現(xiàn)與否，是很多疑難雜病是否可以選用小柴胡湯及柴胡類方的最有力證據(jù)。胸脅苦滿可能與肝脾因發(fā)炎腫脹刺激其包膜相關(guān)，也與胸膜的炎癥刺激有關(guān)。日本學(xué)者對胸脅苦滿的病理生理研究中，“發(fā)現(xiàn)具有該證的患者，其局部組織液中出現(xiàn)脂肪酸、類固醇以及膠原纖維增加等現(xiàn)象，并認(rèn)為這是間葉系統(tǒng)免疫性炎癥的一種�！保ㄅ斯鹁�，樊正倫編著《日本漢方醫(yī)學(xué)》，中國中醫(yī)藥出版社，1994：516)
關(guān)于“胸脅苦滿”的形成機理，有研究認(rèn)為是腹腔內(nèi)器官如肝、胃、脾、胰和膈肌等與Ⅵ～Ⅷ
脊髓胸節(jié)密切相關(guān)的臟器發(fā)生病理變化，通過內(nèi)臟——體壁反射所致（謝建軍，中日腹診比較研究，國醫(yī)論壇，1991，5：26)。所以，當(dāng)肝、脾、胰等臟器發(fā)生病變可以出現(xiàn)胸脅苦滿，
此等臟器毫無異狀，亦時常得以觸診，若此抵抗物處反多，勢必有種種之關(guān)系，其主要者，恐由該部淋巴腺之腫脹硬結(jié)。蓋胸脅苦滿主目的。即為腦或五官、咽喉、氣管、支氣管、肺、胸膜、心、胃、腸、肝、脾、胰、腎、子宮等各病癥，而有抵抗物時，投以小柴胡湯，則可隨之而愈。此抵抗物亦漸此消失，此為幾多經(jīng)驗之事實。由此觀之，其理除求于淋巴系統(tǒng)之外，無它辭可以說明之。是余所謂之胸脅苦滿之腹證，大概不外屬于前胸壁里面部的淋巴腫脹硬結(jié)，所以仲景創(chuàng)立小柴胡湯者，為治此續(xù)發(fā)的淋巴腫脹硬結(jié)，非其應(yīng)用之主目的。畢竟不過是續(xù)發(fā)的便狀，不惟容易得以觸之，且常因硬結(jié)而不變也。
另外，日本漢方醫(yī)還把“胸脅苦滿”分為真性和假性兩種。前者是真皮、結(jié)締組織的漿液性炎癥，為全身性間葉系統(tǒng)炎癥的部分表現(xiàn)。后者為腹肌緊張，是與精神神經(jīng)相關(guān)聯(lián)的癥狀。真性的“胸脅苦滿”是使用柴胡方劑的重要指征。如此看來，“胸脅苦滿”在現(xiàn)實操作時有其困難性。而且，當(dāng)病情不是很嚴(yán)重時，“胸脅苦滿”未必明顯表現(xiàn)出來。再者，“胸脅苦滿”和病人的敏感性也有一定關(guān)系，反應(yīng)遲鈍者未必出現(xiàn)明顯體征。吉益東洞和湯本求真都認(rèn)為“胸脅苦滿”是使用小柴胡湯的必備指征，我們認(rèn)為過于理想化了。雖然，張仲景也在小柴胡湯證的多數(shù)條文中反復(fù)提到該方證，“胸脅苦滿”也是作為主要使用指征。但如果臨床上非“胸脅苦滿”不用小柴胡湯，則是過于呆板了，無疑將錯過許多使用機會。在主要指征不明顯時不妨尋找第二指征，“金指標(biāo)”沒有出現(xiàn)則按照“銀指標(biāo)”來使用經(jīng)方。
問題三：小柴胡湯煎服法的探討
小柴胡湯的煎服法是采用二次煎煮，其去滓重煎的目的是濃縮，而不是什么所謂的“調(diào)和藥性”。有人認(rèn)為是“嘔”不耐多服藥而需要濃縮，但其他治嘔的方劑為什么不濃縮？觀仲景每次服藥量多為一升，本方用水量很大，煎煮時間又不能太長，而一次性濃縮不去滓，一些有效成分必將被藥渣重新吸收而影響煎出率，這就是為什么濃縮要去滓而不直接由一斗二升煎煮到三升的原因。在服藥次數(shù)上，原文說每日三服，但發(fā)熱嚴(yán)重或下半夜發(fā)病的時辰病，也應(yīng)該于晚睡前加服一次，以保證有效的血藥濃度，不必固守經(jīng)文死于句下。
讓我們先看看五版教材《傷寒論講義》是怎么說的。第138頁說小柴胡湯“且方用去滓再煎之法，是取其氣味醇和……”傷寒家王晉三說：“去渣再煎，恐剛?cè)岵幌酀�，有礙于和也�！保愐嗳�，《傷寒論譯釋》，上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997，532)很明顯，“去渣再煎”是為了取其氣味醇和，更好地發(fā)揮小柴胡湯的和劑作用。這些都是比較權(quán)威的說法。但我們還是要有以下的質(zhì)疑。
一問：既然“去渣再煎”是為了調(diào)和藥性，有助于和解，那么，
桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，也應(yīng)該屬于廣義上的和解劑，為什么不“去滓再煎”。而且作為小柴胡湯和
桂枝湯的合方的
柴胡桂枝湯，更應(yīng)該是和解劑，為什么也不“去滓再煎”？可見，把“去滓再煎”理解為有助于和解是片面的。
二問：那么，“去滓再煎”是不是柴胡劑的使用慣例呢？這種觀點帶有普遍性。這也同樣是認(rèn)識上的誤區(qū)。柴胡劑都要“去滓再煎”么？不盡然！翻翻《傷寒論》就知道了。
半夏瀉心湯和旋復(fù)
代赭湯都不是柴胡劑，為什么也要“去滓再煎”？可見，“去滓再煎”不能作為柴胡劑的使用慣例。
三問：“去滓再煎”是否與其主治病癥有
嘔吐有關(guān)呢？觀“去滓再煎”的方劑大多都有嘔及
胃氣上逆。但柴胡桂枝
干姜湯不嘔卻也“去滓再煎”，而治嘔的方子也并非都“去滓再煎”。這既不能說明與治療嘔吐有關(guān)，但也同樣不能說明就與治療嘔吐毫無關(guān)系。
四問：“去滓再煎”的方劑大都使用半夏，那么，再煎是否為了殺半夏毒呢？也不盡然！如果為了殺毒，那么，用2升的大半夏湯為什么不“去滓再煎”而只用半升的方劑卻要如此？再者，配伍了
生姜即可殺毒，也沒必要多此一舉。又，柴胡桂枝干姜湯沒有半夏，為何卻也要“去滓再煎”？可見，“去滓再煎”與使用半夏無關(guān)！
五問：有人說“去滓再煎”的目的是為了產(chǎn)生新成分�！叭プ以偌濉焙椭暗乃幬锍煞质欠裼凶兓�？答案無疑是肯定的。國外有人研究認(rèn)為，小柴胡湯“這種煎煮很有科學(xué)性。此時，柴胡內(nèi)所含的柴胡皂甙a,b幾乎消失而成b1,b2”（張文釗，《腹診證治》，科學(xué)技術(shù)出版社，1998，113)。對于所產(chǎn)生的新成分，那么，我們不禁要問：人參皂甙有何變化？
黃芩甙有何變化？
甘草酸又有何變化？……畢竟，小柴胡湯的作用不能由一味柴胡起作用！再說，1700年前的張仲景，是不會考慮到這個層面的。這不是張仲景“去滓再煎”的本意。
六問：“去滓再煎”的真正目的是什么？作者贊成林伯良先生的觀點——濃縮！讓我們來復(fù)習(xí)一下他的相關(guān)思想吧。歸納為：一是大劑量的柴胡劑才采用“去滓再煎”，而中小劑量卻使用普通方法。二是從藥物煎煮的角度來看，用水量和所煎煮的藥物量成比例，即藥量多用水也多。但按照張仲景的煎煮時間規(guī)定，常常（不全是)是將水量煎煮掉一半，煎煮時間不能太長。自然，煎煮所得到的藥汁也相應(yīng)要多。三是從病人角度來考慮，張仲景給病人服藥的量每次不會超過1升。按照柯氏換算，每升相當(dāng)于200毫升。這個計量比較合適，病人的胃也能接受。而且，喝藥多了，也影響飲食。張仲景考慮很周到，不但考慮病人需要什么，還考慮到病人能耐受多少。所以，欲作日三服，則一定要煮取3升，才能保證用藥量。
七問：去滓的目的是為了再煎，再煎的目的是為了濃縮，那么，不去滓就不能濃縮？或為什么非要去滓才能濃縮？不去滓也同樣可以濃縮！之所以要去滓濃縮，推測張仲景可能是基于以下考慮：
一是方劑中含有比較多的干性藥，而且用量比較多，擔(dān)心在濃縮的過程中“再吸水”，把有效成分重新吸入藥物中。我們不知道當(dāng)年張仲景使用的柴胡是什么品種，使根還是草。如果是草，那么，半斤柴胡的吸水量也是很多的。而且，濃縮的都是精品，如果不去滓，吸進去的都是高濃度藥汁，造成藥物有效成分的無端丟失。
二是張仲景一定認(rèn)為沒有必要煎煮那么長時間，所以在煮取一半就將渣滓去掉。換言之，這個時間有效成分基本上就都能煮出來了。而
炙甘草湯用水和酒達15升，卻沒有去滓，而是直接濃縮到3升。這可能考慮到大劑量
地黃需要長時間煎煮才能把有效成分煎出�？梢�，去不去渣滓與所煎煮的具體藥物也有關(guān)系。
三是“去滓再煎”的同時，揮發(fā)的不僅僅是水分，也同樣有藥物的可揮發(fā)成分。通過這種方法，可以減少藥氣（即揮發(fā)性成分)。當(dāng)病人有“嘔吐”及嘔吐傾向時，既不允許多服藥，也不該服用氣味濃厚的藥物。張仲景是否也基于這種考慮呢？
八問：不“去滓再煎”是否就一定影響療效？后世對于張仲景經(jīng)驗的使用，并非都是完完整整重復(fù)的。非常少的醫(yī)家才會按照張仲景的規(guī)定來用經(jīng)方。我們從后世的驗案來看，小柴胡湯不“去滓再煎”也一樣有效。因為我們今天很少使用張仲景原量，因此，也自然少了一條“去滓再煎”的必要理由。
九問：“去滓再煎”在今天的可行性如何？“去滓再煎”在今天已經(jīng)淡化，這是不爭的事實。特別是煎藥機等
器械的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的方法無疑受到?jīng)_擊。但對于張仲景的堅定實踐者來說，這種方法會得到認(rèn)真繼承而不會失傳。
ydh 2007-01-22 21:50
這是一年前寫的東西,傳上來是想聽聽大家的意見.
ydh 2007-01-22 22:03
"此等臟器毫無異狀，亦時常得以觸診，若此抵抗物處反多，勢必有種種之關(guān)系，其主要者，恐由該部淋巴腺之腫脹硬結(jié)。蓋胸脅苦滿主目的。即為腦或五官、咽喉、氣管、支氣管、肺、胸膜、心、胃、腸、肝、脾、胰、腎、子宮等各病癥，而有抵抗物時，投以小柴胡湯，則可隨之而愈。此抵抗物亦漸此消失，此為幾多經(jīng)驗之事實。由此觀之，其理除求于淋巴系統(tǒng)之外，無它辭可以說明之。是余所謂之胸脅苦滿之腹證，大概不外屬于前胸壁里面部的淋巴腫脹硬結(jié)，所以仲景創(chuàng)立小柴胡湯者，為治此續(xù)發(fā)的淋巴腫脹硬結(jié)，非其應(yīng)用之主目的。畢竟不過是續(xù)發(fā)的便狀，不惟容易得以觸之，且常因硬結(jié)而不變也。"
說明:這一段文字是從網(wǎng)上下載的參考資料,因為是草稿,還沒有來得及刪除,所以顯得不協(xié)調(diào).可能有病毒感染或系統(tǒng)障礙,在問題三中出現(xiàn)許多亂碼,非常歉意!
黃煌 2007-01-22 22:51
ydh的論文太好了，很有深度，但不難懂。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的語言去詮釋經(jīng)方方證，是經(jīng)方研究的重要途徑。望ydh繼續(xù)這項研究工作！
lvyongyun001 2007-01-22 23:29
支持ydh兄！
小弟拭目以待！
andy 2007-01-23 09:10
好文章，收藏了，對這類文章我盼望已久了
謝謝ydh兄，請繼續(xù)�。�！
沙丘沙 2007-01-23 17:34
樓主深入淺出,厚積薄發(fā)。令在下受益良多，謝謝。
我想補充三點。一、所謂“馳張熱”、“稽留熱”，必須是在自然狀態(tài)下觀察，發(fā)熱，尤其是高熱，不作任何除理，只為觀察熱型，是不實際的。尤其是現(xiàn)階段，人們急功近利也表現(xiàn)在治病的過程中，見熱則要求盡快退熱。因此所謂的熱型，只是理論上如此，臨床實際沒有多大的意義。二、觀于小柴胡湯中的人參，方后加減，去人參者有三條，人多從之。獨徐大椿說，小柴胡湯的功用全在人參。我應(yīng)用小柴胡湯若重劑（柴胡50克以上)必用人參（以
太子參代之)，若柴胡用量在20克以下，則隨證加減，可用可不用。柴胡雖然性平，但重劑應(yīng)用，如勇猛之大將，必配穩(wěn)重之政委。三、臨床體會，小柴胡湯用于發(fā)熱患者，其發(fā)汗之力不次于
麻黃湯。因而我早已視小柴胡湯為太陽病的發(fā)汗方。以病機論，麻、桂二方為辛溫解表劑，小柴胡湯為辛涼解表劑，除小柴胡的七證外，臨床實際，外感發(fā)熱，在
麻黃湯與
白虎湯之間者，用小柴胡湯良效。
graydragon 2007-01-23 20:21
還有小柴胡湯的加減應(yīng)用，如小柴胡去半夏加
栝樓湯、小柴胡湯加
石膏用于哮喘等過敏性疾病。
zure 2007-01-24 11:01
QUOTE:
引用第6樓沙丘沙于2007-01-23 17:34發(fā)表的“”:
三、臨床體會，小柴胡湯用于發(fā)熱患者，其發(fā)汗之力不次于麻黃湯。因而我早已視小柴胡湯為太陽病的發(fā)汗方。以病機論，麻、桂二方為辛溫解表劑，小柴胡湯為辛涼解表劑，除小柴胡的七證外，臨床實際，外感發(fā)熱，在麻黃湯與白虎湯之間者，用小柴胡湯良效。
此貼令在下受益良多，特別是小柴胡湯治療熱病的理論，使我耳目一新。觀黃煌教授《經(jīng)方的魅力》一書，小柴胡湯一節(jié)，說外感病，發(fā)熱而體溫持續(xù)者，用小柴胡湯加
連翹40g，不明其理。今見二先生所論，才略知其意。只是不知這跟小柴胡湯治少陽病是否矛盾。另外，小柴胡湯治熱性病，是否要加連翹，石膏等清熱藥并重用。曾見化膿性扁桃體炎患者，發(fā)熱39度，不知何方對證�，F(xiàn)在看來，也可用小柴胡湯了
hotspring 2007-01-24 21:35
姚廷周先生否定小柴胡湯是少陽病方,認(rèn)為是太陽病方.其實,哪一經(jīng)不是十分重要的,著眼于刻下狀態(tài)和方藥之所長,使二者相吻合,那才是關(guān)鍵.
溫小文 2007-01-27 11:24
這個貼子很具收藏價值。我也來加點東西，希望對網(wǎng)友們多角度理解柴胡湯有幫助。以下的內(nèi)容摘錄自趙洪均老師《柴胡湯新解——中西醫(yī)結(jié)合論和法》。
1、和解——尤其是“和”字，乃調(diào)理之義，是最一般意義上的治療。任何方法，都是調(diào)理法。
2、功用：今經(jīng)文小柴胡湯證計有第37、96、97、99、100、10l、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394共十七條：其中有兩條言及小柴胡功用。第104條言其解外。第230條言其和胃。由此兩條看小柴胡，實乃表里分消、寒熱雙解之劑。
3、方義：病傳至少陽，已有正氣奪，故用人參、甘草、
大棗以扶正；邪至少陽，必已有熱，故用黃芩以清熱；半夏生姜正對心煩喜嘔。
4、自中西醫(yī)結(jié)合藥理研究結(jié)果看小柴胡湯：
今日已經(jīng)證實，柴胡的藥理作用頗近于解熱鎮(zhèn)痛西藥；黃芩除有廣譜抗菌作用外，兼有解熱、鎮(zhèn)靜、降壓，利膽、利尿等作用；大棗富含維生素B、C；生姜、半夏可止嘔并調(diào)理消化功能；入?yún)�、甘草補虛并興奮機體。這樣組方很接近一位西醫(yī)治有發(fā)燒的病人開抗菌素＋解熱鎮(zhèn)痛藥十維生素B、C十止嘔藥十助消
化藥十其它營養(yǎng)藥。因此，自西醫(yī)看來，這個方子顯然適用于大多數(shù)因感染而發(fā)熱的病人，而且比一般西醫(yī)開的方子照顧還要全面。
5、正用柴胡：由柴胡及柴胡湯藥理來看，它確實對治療正邪結(jié)于脅下——即西醫(yī)所謂隔下器官感染有獨到之處。凡此類病證，應(yīng)優(yōu)先使用柴胡湯類。這樣自西醫(yī)看也很好理解什么是少陽病。
