心 絞 痛
目的要求 :
1.掌握典型
心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和治療原則。
2.熟悉心絞痛的發(fā)病原理,臨床分型、心電圖表現(xiàn)、診斷根據(jù)和主要鑒別診斷。
3.了解心絞痛的預(yù)防和預(yù)后。
教學(xué)內(nèi)容 :
定義 :
心絞痛是心肌灌注與心肌需求平衡失調(diào)所致，冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄50-70%，狹窄病變的長(zhǎng)度、數(shù)目、血管張力。
病因和發(fā)病機(jī)理 : 冠狀
動(dòng)脈粥樣硬化 其他：主動(dòng)脈瓣病變、
肥厚型心肌病等。
基本病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘發(fā)因素為心肌氧的供需失去平衡 , 即需血量暫時(shí)性增高造成供血不足,后者引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛 .闡述近年來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣造成血流暫時(shí)減少 , 作為促進(jìn)心絞痛發(fā)作的重要機(jī)理,已有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。
臨床表現(xiàn) ：
癥狀： 發(fā)作性
胸痛的特點(diǎn)：
�。� 1)胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。
�。� 2)壓迫、發(fā)悶或緊縮感，常不自覺(jué)停止原來(lái)的活動(dòng)。
（ 3)常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過(guò)速等誘發(fā)。
�。� 4)疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解，舌下含服硝酸
甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。
體征：
（ 1)發(fā)作時(shí)心率增快，血壓升高，焦慮等。
（ 2)第三或第四心音奔馬律。
（ 3)心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致
二尖瓣關(guān)閉不全。
（ 4)第二心音逆分裂或交替脈。
�。� 5)SA發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無(wú)改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。 醫(yī)學(xué)全.在.線
bhskgw.cn心絞痛的分級(jí)（ CCS)：
I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。
II級(jí)：一般體力力輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，平地步行2個(gè)街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛。
III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1-2個(gè)街區(qū)、登1樓引發(fā)心絞痛。
�、艏�(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 :
1. 靜息時(shí)心電圖 ；
2. 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖 ；
3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ；
4. 心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) ,Holter 的臨床應(yīng)用及價(jià)值 ；
5. 放射性核素檢查 ,SPECT；
6. 冠狀動(dòng)脈造影 : 金標(biāo)準(zhǔn)。
診斷和鑒別診斷 : 診斷依據(jù)主要為病史結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素及心電圖綜合分析，必要時(shí)作其他實(shí)驗(yàn)室檢查。大致判定由于冠狀動(dòng)脈痙攣為主或梗阻狹窄為主。
鑒別診斷 :
1. 急性
心肌梗死；
2. 其他心臟病引起的冠狀動(dòng)脈供血改變 ；
3. 非心臟性疾病引起的胸痛。
冠心病與心絞痛的診斷分型 :
無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血
心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛
不穩(wěn)定型心絞痛
心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
缺血性心肌病型 缺血性心肌病
猝死型 猝死
預(yù)防 : 同動(dòng)脈粥樣硬化的防治及冠心病危險(xiǎn)因素的控制。
治療 ： 原則為改善冠狀動(dòng)脈的供血,減輕心肌的耗氧。
�。ㄒ�)發(fā)作時(shí)的治療 :
1、休息。
2、硝酸酯類藥物：
硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消
心痛5-10mg，舌下含服。
（二)緩解期治療：
1、治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾�。贺氀�、甲亢、
發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速，藥物（異丙腎、
苯丙胺、可卡因等)。
2、控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素。
3、硝酸酯類：消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油，單硝酸異山梨醇酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天一次，不易耐藥—依姆多有效時(shí)間約12小時(shí))。
4、β受體阻滯劑：
阿替洛爾、
美托洛爾、
比索洛爾等。注意禁忌證，不宜突然停藥。
5、鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長(zhǎng)效)；硫氮卓酮；異搏定。
6、PTCA或CABG：左室功能受損（EF<30%)、左主干病變、三支病變，一般考慮CABG；兩支或單支病變則PTCA。
手術(shù)治療 : 闡明冠狀 A 旁路手術(shù)的指征及療效。 PTCA 。
預(yù)后： 分別闡述不同類型心絞痛的不同預(yù)后。
教學(xué)方法： 課堂講授，見(jiàn)習(xí)典型心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
