內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第8期
問題索引：
一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的病因？
二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？
三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？
五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的治療？
具體解答：
一、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的病因？
【解答】病因
（一)瓣葉 ①風(fēng)濕性損害最為常見，占二尖瓣關(guān)閉不全的1/3。②二尖瓣脫垂。③感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉。④肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。⑤先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損常合并二尖瓣前葉裂，導(dǎo)致關(guān)閉不全。
（二)瓣環(huán)擴(kuò)大 ①任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。②二尖瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化。
（三)腱索 先天性或獲得性的腱索病變。
（四)乳頭肌 乳頭肌缺血短暫，可出現(xiàn)短暫的二尖瓣關(guān)閉不全；乳頭肌壞死，產(chǎn)生永久性二尖瓣關(guān)閉不全，乳頭肌完全斷裂可發(fā)生嚴(yán)重致命的急性二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉穿孔、乳頭肌斷裂、創(chuàng)傷損傷二尖瓣結(jié)構(gòu)或人工瓣損壞等可發(fā)生急性二尖瓣關(guān)閉不全。
二、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)？
【解答】臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1.急性 輕度二尖瓣反流僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭，甚至發(fā)生急性肺水腫、心源性休克。
2.慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)的突出癥狀是疲乏無力，活動(dòng)耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。發(fā)展至晚期則出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)，包括腹脹、食欲減退、肝臟淤血腫大等。
（二)體征
1.慢性二尖瓣關(guān)閉不全
（1)心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。
（2)心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度關(guān)閉不全時(shí)，第一心音減弱。二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)第一心音多正常。由于左心室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，第二心音分裂增寬。嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及第三心音。
（3)心臟雜音：二尖瓣關(guān)閉不全的典型雜音為心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)性雜音，雜音強(qiáng)度＞3/6級(jí)，可伴有收縮期震顫。前葉異常時(shí)，雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常時(shí)，雜音則向心底部傳導(dǎo)。
2.急性二尖瓣關(guān)閉不全 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)。非擴(kuò)張的左心房強(qiáng)有力收縮所致心尖區(qū)第四心音常可聞及。心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征，可在心尖區(qū)聞及＞3/6級(jí)的收縮期粗糙的吹風(fēng)性雜音，出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)雙肺可聞及干、濕性啰音。
三、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的X線和超聲心動(dòng)圖檢查？
【解答】X線和超聲心動(dòng)圖檢查
（一)X線檢查 輕度可無明顯異常。重度反流常見左心房、左心室增大，左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。晚期可見右心室增大，二尖瓣環(huán)鈣化可為鈣化陰影。
（二)超聲心動(dòng)圖 診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)100%，可半定量反流程度。
四、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的并發(fā)癥？
【解答】并發(fā)癥
心房顫動(dòng)可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者；感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄常見，心力衰竭在急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生。栓塞較二尖瓣狹窄少見。
五、【問題】二尖瓣關(guān)閉不全的治療？
【解答】（一)內(nèi)科治療
1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動(dòng)脈球囊反搏。
2.慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者，若無左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓，其運(yùn)動(dòng)不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。
（二)手術(shù)治療
（1)急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。
（2)慢性：手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA Ⅲ或Ⅳ級(jí)；②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI)＞30ml/m2；③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。
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