病歷書寫規(guī)范實(shí)用手冊(cè)

第一章 病歷書寫的基本要求

第二章 病歷的內(nèi)容及要求

　　住院病歷
　　入院記錄
　　再住院病歷（再入院記錄）
　　門診病歷

第三章 各�？撇�歷的書寫要求

　　呼吸內(nèi)科病歷
　　消化內(nèi)科病歷
　　心血管內(nèi)科病歷
　　泌尿內(nèi)科病歷
　　血液內(nèi)科病歷
　　代謝與內(nèi)分泌科病歷
　　傳染病科病歷
　　急性中毒病歷
　　基本外科病歷
　　腹部外科病歷
　　燒傷外科病歷
　　胸外科病歷
　　泌尿外科病歷
　　骨科病歷
　　神經(jīng)內(nèi)科病歷
　　神經(jīng)外科病歷
　　精神科病歷
　　婦科病歷
　　產(chǎn)科病歷
　　兒科病歷
　　新生兒科病歷
　　眼科病歷
　　耳鼻喉科病歷
　　口腔科病歷
　　中醫(yī)科病歷
       皮膚科病歷
　　康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷

第四章 各種記錄的書寫要求

　　病程記錄
　　輪轉(zhuǎn)交班記錄
　　輪轉(zhuǎn)接班記錄
　　轉(zhuǎn)科及接收記錄
　　會(huì)診記錄
　　術(shù)前討論記錄及術(shù)前小結(jié)
　　手術(shù)記錄
　　術(shù)后記錄
　　出院記錄
　　死亡記錄和死亡病例討論記錄
　　病歷首頁填寫要求
　　各種檢查報(bào)告單貼寫要求

第五章 護(hù)理文件及責(zé)任制護(hù)理病歷的書寫要求

　　體溫單
　　醫(yī)囑單
　　臨床護(hù)理記錄單
　　責(zé)任制護(hù)理病歷
　　護(hù)理計(jì)劃單
　　護(hù)理記錄單

第六章 病歷排列順序

　　在院病歷排列順序
　　出院病歷排列順序

第七章 病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

　　住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
　　門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

附錄1 遺傳性疾病患者兩系Ⅲ級(jí)親屬詢問表
附錄2 病歷書寫中常見錯(cuò)別字
附錄3 醫(yī)院常用食物及水果含水量
附錄4 責(zé)任制護(hù)理病歷表格
附錄5 護(hù)理計(jì)劃單
附錄6 護(hù)理記錄單