中醫(yī) 中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件
　　　　　　　　　　　　　　　　　　國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號
　　　　　　　　　　　　　　關于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知

　
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
　根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○二年八月二十二日

　
　　　　　　　　　　　　　　　　中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）
　　第一章　基本要求
第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
　第二條　病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
　第三條　病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
　第四條　住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
　第五條　病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。
　第六條　病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中
出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
　第七條　病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
　進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
　第八條　上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
　第九條　因搶救急�；颊撸�未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
　第十條　病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。
　第十一條　對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；
　患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。
　因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
　
　第二章　門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
　　第十二條　門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
　第十三條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
　第十四條　門(急)診病歷記錄為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
　復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
　第十五條　門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
　第十六條　搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第三章　住院病歷書寫要求及內(nèi)容
　第七條　住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。醫(yī).學全.在.線 bhskgw.cn
　第十八條　住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入院出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。
　第十九條　入院記錄的要求及內(nèi)容：
　(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。
　(二) 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
　(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
　與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
　(五)個人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。
　(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓、一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
　(七)�？魄闆r應當根據(jù)�？菩枰�記錄專科特殊情況。
　(八)輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
　(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
　第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關的住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
　第二十一條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
　第二十二條　患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。
　第二十三條　病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。
　內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

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