病例分析 病室報告本 附二 精神科護理記錄

附二 精神科護理記錄

內(nèi)容和要求

1.體溫、脈搏、體重、血壓及每日大小便次數(shù)等，按精神科一般護理常規(guī)規(guī)定進行檢查，并記錄體溫單上。女患者的月經(jīng)起止日期，亦應記入護理記錄內(nèi)。護理記錄安排在病程記錄之后。按分級護理要求，按時書寫護理記錄。

2.住院期間應將下列重點事項詳記于護理記錄內(nèi)，描述要具體。

（1）突出的病情變化，如木僵中突然興奮、抑郁中忽見躁動；或相反，由興奮、躁動轉為木僵、抑郁等應寫明發(fā)生時間，可能有關的環(huán)境因素及病情特點等。

（2）發(fā)現(xiàn)逃跑、自傷、傷人或自殺企圖時，應詳記其言行表現(xiàn)。例如患者說：“我不想活啦，我要死！”或觀察到患者暗中準備逃跑工具如仿制開門鑰匙；或見人下跪、叩頭求饒，為自責自罪表現(xiàn)。應及時向醫(yī)師匯報，及時采取防治措施，加強觀察，嚴加防范。

（3）發(fā)生意外事件時，應立即向醫(yī)師匯報，及時組織搶救，并做好善后處理工作。應詳記其發(fā)生時間、地點、范圍及具體經(jīng)過情況等。醫(yī) 學 全在線 bhskgw.cn

（4）突然出現(xiàn)的幻覺或妄想，應詳記其開始時間、環(huán)境因素，以及幻覺、妄想的具體內(nèi)容。注意患者當時的意識是否清晰。

（5）飲食及睡眠情況。對拒食患者，應根據(jù)其具體表現(xiàn)，分析原因，加以誘導。如見患者將菜飯聞而不吃，可能為嗅幻覺或被害妄想所致；閉目不語或閉口不食，可能為木僵、違拗表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)飲食減少，應查明原因，注意有無惡心、嘔吐、或張口、下咽困難等情況。此外，還要注意有無飲食過量、狼吞虎咽，或揀吃泥土、蛋殼、棄菜、污物等異嗜癖。睡眠情況與病情有關，要注意觀察并記錄。

3.并發(fā)高熱、昏迷的患者，或發(fā)生意外事件后病情嚴重者，可根據(jù)醫(yī)囑進行特別護理，并按規(guī)定記好特護記錄。

4.工娛療法、集體活動中，患者的表現(xiàn)及病情的突然變化，探視后的病情波動，均應記入。

5.以上內(nèi)容還應擇要記入護士交班本內(nèi)，作書面交班。