病例分析眼科門診記錄病例示范

復(fù)診記錄

1991-9-18  急性發(fā)作期青光眼老人，昨經(jīng)治療后眼痛減輕，視物稍清楚，無頭痛、惡心。

體檢  視力 右眼0.1

右眼球結(jié)膜混合充血+，角膜輕度水腫，前房較淺，瞳孔縮小，約為3×2.5mm.

測眼壓：右眼5.5/6.5=1.8kPa(13.55mmHg)

左眼5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

處理

1.1%匹羅卡品眼藥水滴雙眼，tid

2.其他口服藥物同前。

祝雷

（韓志明  朱莉  奚壽增修訂）

急診記錄（三）

姓名 張銀生 性別 男 年齡 58        門診號  920217

初診記錄

1992-2-27  21：00  左眼被柴爿擊傷左眼，即感左眼疼痛，流淚、視物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼瞼青腫，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，傷眼涂金霉素眼膏后用紗布覆蓋，并給予三七藥片及去痛片口服，服藥后自覺眼痛減輕，午后起感左眼脹痛逐漸加劇，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐2次，再服去痛片后疼痛不減，再去衛(wèi)生院復(fù)診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈，安定后轉(zhuǎn)至本院。

體檢  視力 右眼0.8  左眼  指數(shù)/10cm

右眼  外眼無特殊，晶體皮質(zhì)輕度混濁，眼底見視盤正常，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，A：V=1：2，并有交叉壓跡，視網(wǎng)膜無出血及滲出。

左眼  上、下瞼青紫腫脹，皮膚無破損，球結(jié)膜下大片出血，顳下方球結(jié)膜弧形裂傷和約8mm，角膜呈霧狀混濁，顳下方條狀上皮擦傷，前房下1/3積血，上半部稍深，房水呈血性混濁。上方虹膜可見細(xì)微震顫，虹膜根部12點～2點處離斷，瞳孔中度數(shù)散大呈D形，顳側(cè)瞳孔緣有鋸齒狀缺口，睫狀體區(qū)壓痛明顯，瞳孔區(qū)見晶體向鼻下方移位，玻璃體前部有少量積血，眼底不能窺及。指測眼壓T₊₂。

處理

立即入院

初步診斷

左眼部鈍挫傷

1.繼發(fā)性青光眼  2. 前房積血（++） 3.晶體半脫位  4.虹膜根部斷離  5.玻璃體積血 

6.角膜擦傷  7.球結(jié)膜裂傷，結(jié)膜下出血  8.上下瞼皮下出血

李建

出院小結(jié)

1992-3-17  患者因左眼被柴爿擊傷后15小時，感左眼疼痛、視力下降，伴頭痛、惡心嘔吐，于今年2月7日午夜急診入院。當(dāng)時左眼視力10cm指數(shù)，球結(jié)膜裂傷長約8mm，角膜條狀上皮擦傷，角膜上皮層水腫，前房下部1/3積血，上部虹膜震顫，虹膜根部12~2點處斷離，瞳孔變形，晶體向鼻下方移位，玻璃體前部有少量積血，眼底不能窺及，指測眼壓T+2。入院后即將結(jié)膜傷口縫合，全身應(yīng)用降眼壓藥物及止血劑，因眼壓控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶體冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后眼壓正常，眼痛、頭痛消失，視力提高。目前左眼視力1m指數(shù)，+10.00DS→2，濾枕彌漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔藥物性散大，玻璃體下部可見絮狀混濁，眼底未見異常。據(jù)此決定出院治療。今日出院，共住院19日。

出院診斷

1.挫傷，左眼（1）青光眼，繼發(fā)性（2）前房積血（++）（3）晶體半脫位（4）虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂（5）虹膜睫狀體炎，外傷性（6）玻璃體積血（7）角膜擦傷（8）球結(jié)膜裂傷及結(jié)膜下出血（9）皮下出血，上下瞼

2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，雙眼

3.白內(nèi)障，老年性，初發(fā)期，雙眼

4.老視，右眼

5.高血壓�、蚱�，原發(fā)性；視網(wǎng)膜動脈硬化Ⅱ級，雙眼。

6.殘冠|5，齲病6|

囑咐

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d

2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d

3.安妥碘0.4g1M 1/d

4.Vit C 0.2g 3/d

5.避免劇烈運(yùn)動，1周后復(fù)診

李如初/祝雷

復(fù)診記錄

1992-3-24

左眼挫傷，晶體半脫位及繼發(fā)性青光眼，行晶體摘除及小梁切除術(shù)后出院一周復(fù)查，左眼無疼痛感，時有異物感，分泌物較多。

體檢  視力  右眼0.8  左眼  指數(shù)+1m+10.00  DS→0.2

左眼結(jié)膜輕度充血，上角角鞏緣線部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，藥物性散大，玻璃體下部絮狀混濁，眼底無異常發(fā)現(xiàn)。

眼壓  右眼 5.5/5.5=2.12kPa左眼5.5/6.0=1.94kPa

處理

1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼4/d

2.Vit C0.2g 3/d

3.ATP 20mg 3/d

4.安妥碘注射液0.4g1M 1/d

祝雷

（奚壽增修訂）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

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