病例分析骨科（矯形外科）門(mén)診記錄病例示范

1991-7-20  左脛、腓骨骨折、石膏固定已約11周。石膏固定良好，患肢無(wú)腫痛，間接震痛陰性。

處理

1.拆除石膏，患肢攝X線片，檢示骨折部對(duì)位良好及初步愈合。

2.回家休息，逐步開(kāi)始患肢下地活動(dòng)

3.半月后復(fù)診及攝X線片復(fù)查

李立

（張文林）

急診記錄（二）

姓名 王淑英 性別 女 年齡  55    門(mén)診號(hào) 911005

1991-10-5  19：30右手跌傷1小時(shí)。

患者于1小時(shí)前走過(guò)大街失慎跌倒，右手撐地，當(dāng)即腕部腫、痛、腕部活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，去某街道醫(yī)作X線檢查，診斷為“骨折”，未作任何處理，即來(lái)我院急診。醫(yī) 學(xué) 全 在線 bhskgw.cn

體檢  一般情況尚好。右手腕呈“餐叉”畸形，局部腫脹，橈骨遠(yuǎn)端環(huán)壓痛+，前臂縱軸壓痛+，腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限。五指活動(dòng)及感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)好。

處理

1.于骨折處注入1%普魯卡因10ml作血腫內(nèi)麻醉。手法復(fù)位，有前臂石膏托三點(diǎn)加壓塑形，固定腕于功能位

2.去痛片^#20 S.^#1tid

3.三七傷藥片2瓶，S.^#3tid

4.回家后患肢懸吊3天，并作五指伸屈活動(dòng)

5.患肢如有劇痛或麻木，可隨時(shí)來(lái)院復(fù)診。

6.傷后7天來(lái)院復(fù)診

診斷

橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折），右

江輝

（李家順）

門(mén)診記錄

姓名 張強(qiáng)俊 性別 男 年齡 50      門(mén)診號(hào) 911009

初診記錄

1991-10-9 右肩疼痛、活動(dòng)困難1個(gè)月。

患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因自覺(jué)右肩周?chē)�疼痛，繼而活動(dòng)困難；雖每日晨起作右肩劃圈活動(dòng)，服用去痛片，仍無(wú)好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來(lái)，局部無(wú)紅、腫，四肢其他關(guān)節(jié)亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

平素身體健康，無(wú)上述類(lèi)似病史。

體檢  一般情況尚好，右肩外形正常，三角肌比健側(cè)略萎縮，肩周肌肉有廣泛壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、前舉、后伸均受限。頸部活動(dòng)好，右肘、腕關(guān)節(jié)正常，右手五指活動(dòng)及感覺(jué)亦正常。

X線片  右肱骨大結(jié)節(jié)處骨質(zhì)密度減低，其他無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

檢驗(yàn)  ESR5mm/h,Anti-hemolysin O 1500U,RF 。

處理

1.抗炎松25mg×40，S.25mg tid

2.每天作右肩外展活動(dòng)練習(xí)3次，每次10min

3.2周后門(mén)診復(fù)查  

診斷

肩關(guān)節(jié)周?chē)�炎（凍結(jié)肩），右

沈大中

臨床醫(yī)學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)示范

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