病例分析中醫(yī)科門診記錄病例示范

第十六節(jié) 中醫(yī)科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲       門診號(hào)910103

初診記錄

1991-1-3  上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛，無(wú)曖氣、泛酸，無(wú)惡心、嘔吐，腹痛與飲食無(wú)明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來(lái)院求診。

脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。

體檢  神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無(wú)壓痛。

檢驗(yàn)  血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+++。

辨證分析  患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽(yáng)絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)垦＃�心悸汗出�?/P>

處理       

1.測(cè)血壓、脈搏1/4h      

2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：

  云南白藥0.5qid

  白芨粉6g bid

3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即

  10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入

  安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步診斷

1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）

  眩暈（氣血兩虧）

2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血

安小康

出院小結(jié)

1991-1-29  患者因上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次來(lái)診，經(jīng)輸液、止血治療，病情不能控制，于1月4日入院。入院時(shí)呈貧血貌，血壓18/11kPa，腹軟，無(wú)壓痛、肝于肋下1cm，脾未觸及，血紅蛋白88g/L，大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，面色蒼白，肢末不溫，心悸汗出，神疲頭昏，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白。入院診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)），眩暈（氣血兩虧）。西醫(yī)：急性上消化道出血，消化性潰瘍，失血性貧血。胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍，眼科檢查見眼低出血及白內(nèi)障。

入院后根據(jù)癥舌脈表現(xiàn)，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血，云南白藥、白芨粉以急治其標(biāo)，再予健脾養(yǎng)胃以治其本，配合西藥輸液、止血、支持療法，病情穩(wěn)定，腹痛緩解，血壓19/12kPa，大便隱血試驗(yàn)陰性，眼底出血好轉(zhuǎn)，血紅蛋白上升至116g/L，肝、腎功能正常，脈弦緩，舌苔薄白。目前病情好轉(zhuǎn)、平穩(wěn)，今日出院，共住院25天。

出院診斷：

中醫(yī)：1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）

    2.眩暈（氣血兩虧）

    3.圓翳內(nèi)障

西醫(yī)：1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍

    2.眼底出血，原因未明；

    3.白內(nèi)障，早期，老年性，雙側(cè)

出院時(shí)囑咐

1.繼續(xù)服用健脾養(yǎng)胃方藥，小建中湯加減。出院帶藥：炙黃12.0 川桂枝9.0  生白芍18.0 生米仁15.0 紅藤9.0 冬瓜子15.0 炒山藥15.0 黃精15.0 玉竹9.0 甘草3.0 大棗十枚 七劑，每日一劑，水煎兩次，上、下午分服。

2.注意寒溫，防止受涼，注意飲食，忌吃生冷、油炸、刺激性食物。

3.休息2周，2月后門診胃鏡或上消化道鋇餐復(fù)查。

尉正行

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