病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 轉(zhuǎn)院記錄及死亡報告

      死 亡 報 告

病案號

門診號901305

姓名 王秀珍 性別 女 年齡 72歲 籍貫 寧波 工作單位 上海糖果廠 職別 退休工人

  入院時間  1990年3月5日9：00時  科別普外  病區(qū)  5

  入院時主要診斷  急性化膿性阻塞性膽管炎，中毒性休克

  死亡時間  1990年3月7日10：00時

  死亡診斷  同上

  并發(fā)癥急性腎功能衰竭

  入院時病史、體征及檢驗主要發(fā)現(xiàn)

右上腹脹痛2天，高熱、黃疸1天，于1990年3月5日急診入院。患者近三年來反復發(fā)作右上腹痛，曾4次出現(xiàn)黃疸、高熱。1989年10月在本院門診靜脈膽道造影，疑有膽總管結(jié)石。本次發(fā)病已2天，為右上腹持續(xù)性脹痛，嘔吐兩次，為胃內(nèi)容物。腰部有放射痛。3月6日高熱40℃，畏寒，出現(xiàn)黃疸。入院檢查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，T40℃，P118/min，煩躁不安，出冷汗，鞏膜及皮膚明顯黃染，腹脹，腹式呼吸存在，右上腹明顯觸痛，輕度肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴減弱。血像：白分24×109/L（24000）,中性94%，淋巴6%。肝功：膽紅素141.9μmol/L(8.3mg/dl)，ALT98U。醫(yī) 學 全在線bhskgw.cn

住院經(jīng)過及死亡時情況：

入院后即行手術(shù)前準備（胃腸減壓、輸液、輸血，5%碳酸氫鈉，抗生素等），經(jīng)40min后入手術(shù)室剖腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗直徑約2cm，張力大，充血水腫。切開后有膿性膽汁沖出，取出泥塊狀結(jié)石5枚。膽總管下端結(jié)石難以完全取出，極為費時。另膽囊明顯充血、水腫、未予切除。手術(shù)中經(jīng)T型管膽道造影。術(shù)時血壓低下，波動于5.3～12/4～8kPa(40～90/30～60mmHg)之間，輸血800ml。術(shù)后血壓不穩(wěn)，加用多巴胺及間羥胺，大劑量氫化可的松。尿量減少，術(shù)后第1日僅120ml。術(shù)后第2日血壓下降，因急性腎功能衰竭死亡。

死亡原因

急性化膿性阻塞性膽管炎，導致中毒性休克、急性腎功能衰竭。

診療工作檢查

1.手術(shù)過遲  該患者發(fā)病后來本院急診室，留觀中出現(xiàn)高熱、黃疸，一天后方收治入院，屆時已處于明顯休克，BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，煩躁不安。原應及早手術(shù)、但急診人員對病情進展缺乏警惕，錯過早期手術(shù)機會。

2.手術(shù)方式不適當  在明顯休克下，手術(shù)應以簡單、快速、解除主要矛盾為主，主要以膽總管切開引流為主，不強求費時費力地取凈膽道結(jié)石，加重休克。

3.膽管炎明顯者，應作膽囊造瘺術(shù)，忌行術(shù)中經(jīng)T型管膽道造影。

普通外科  主任醫(yī)師  應有仁  主治醫(yī)師  吳  非  醫(yī)師  李鳳臣

死亡通知書編號  90-0120  發(fā)出日期  1990年3月12日 

醫(yī)院負責人意見  同意上述檢查。應認真汲取經(jīng)驗教訓，提高醫(yī)療質(zhì)量。

院長  賈大明

1990年3月13日

（高瀚  修訂）

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