病歷示范病案書寫規(guī)范胸部外科病歷

第二十節(jié) 胸部外科病歷

一、胸部外科病歷書寫要求

（一）   病史  一般記錄要求與普通外科相同，但應(yīng)注意以下各項(xiàng)：

1．肺、胸膜及縱隔疾病，注意有無咳嗽、咯血、咯痰（性質(zhì)、量、時間和次數(shù)）、發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難及其治療經(jīng)過。

2．食管疾病，注意有無進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐、消瘦及吞入異物或腐蝕劑的病史。

3．心臟疾病，注意心悸、氣短、咯血、端坐呼吸，以及有無浮腫、發(fā)紺、蹲踞姿態(tài)、胸痛（部位、程度、有無牽涉性）。兒童患者有無反復(fù)呼吸道感染、缺氧發(fā)作和發(fā)育障礙，有無風(fēng)濕病或高血壓史。

4．胸部外傷，注意損傷部位、時間、當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。

5．詢問以往治療經(jīng)過，藥物劑量及效果，有無副作用，或手術(shù)及放射治療情況。有無特殊傳染源接觸史（結(jié)核、包蟲病等）。索取X線平片、心電圖、內(nèi)鏡等參考資料。

（二）體格檢查  在一般體檢的基礎(chǔ)上，著重注意發(fā)育、營養(yǎng)狀況，有無發(fā)紺、頸靜脈怒張、氣管移位、杵狀指、趾，并注意胸廓形態(tài)及心臟搏動情況，有無震顫及其部位，心臟雜音的部位，性質(zhì)、強(qiáng)度時期和傳導(dǎo)方向。腫瘤患者注意鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁淺靜脈曲張，以及有無神經(jīng)受壓和骨、腦、肝轉(zhuǎn)移等體征。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查

1．手術(shù)病例除作一般血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出血時間、血凝時間、肝、腎功能檢查外，根據(jù)手術(shù)類型及患者情況，酌情增加血鉀、鈉、氯、鈣、鎂、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血小板、凝血酶原時間、酚磺酞試驗(yàn)及血?dú)夥治龅软?xiàng)檢查；肺部疾病作痰細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查（涂片、培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)）。有肺結(jié)核可疑者，至少用濃縮法查結(jié)核桿菌3次，必要時作培養(yǎng)和動物接種。疑肺腫瘤者，選送深部咯出的新鮮痰液查瘤細(xì)胞，陰性者至少檢查6次。必要時作纖維支氣管鏡檢查。

2．X線檢查 胸部疾病應(yīng)行常規(guī)透視或攝片，心臟病患者遠(yuǎn)距離心臟正、側(cè)（或斜）位于吞鋇攝片。

手術(shù)前應(yīng)攝近期一月內(nèi)胸片，通常攝后前位和側(cè)位片，必要時加體層、計波、CT、支氣管造影或心血管造影。對胸腔積液、異物或縱隔腫瘤、有無搏動等，胸科醫(yī)師應(yīng)親自或與放射科醫(yī)師共同給患者作多方位胸部透視。

其他檢查  按病情需要作心音圖、心電向量圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管、靜脈壓、肺功能等檢查。

對胸內(nèi)包塊，疑有胸腔或心包積液者，可作超聲檢查。對肺內(nèi)或縱隔腫塊不能決定診斷者，可作纖維支氣管鏡及經(jīng)皮針吸活檢、放射性核素掃描檢查。食管癌應(yīng)作食管鋇餐檢查，必要時作食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查或食管鏡檢查。

（萬國泰）

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