病案書寫規(guī)范精神科病歷

第十二節(jié) 精神科病歷

一、精神科病歷書寫要求

病歷

參閱一般病歷內(nèi)容與要求，但應(yīng)注意下述幾項：

1.一般項目  應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對病史了解程度及估計病史資料的可靠程度等。

2.主訴  可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護送人員介紹的病情，簡明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。

3.現(xiàn)病史  要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期，起病的急緩、臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥狀波動時，注意了解患者當(dāng)時的處境。入院前接受過哪些治療及療效如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。患有器質(zhì)性疾病尚未痊愈者，不論病史多久，均應(yīng)在現(xiàn)病史中另段敘明。

4.過去史  注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。對再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。

5.個人史  盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自初生至當(dāng)前，患者的生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。

6.家族史  注意近親兩系三代中有無神經(jīng)精神病或性格異常患者。了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對患者的影響程度等。

體檢檢查

1.按一般病歷書寫要求進行。一般體檢如無陽性體征，記錄從簡。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查基本上按神經(jīng)科病案記錄要求進行。如無陽性體征，記錄亦可從簡。檢查異性患者時，應(yīng)有護士在旁協(xié)助進行。醫(yī).學(xué).全在線bhskgw.cn

精神檢查

1.一般表現(xiàn) 包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、譫妄、昏睡、昏迷），服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強、粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。

2.情感 注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反應(yīng)與當(dāng)時的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。

3.精神運動 觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。

（1）運動抑制 臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不語、木僵等。

（2）運動興奮 獨自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。

（3）奇異動作和緊張綜合征 蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、被動服從、喬裝等。

4.知覺 檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障礙等�？刹捎弥苯釉儐柗绞�，或通過觀察患者的表情和行為表現(xiàn)而間接獲悉。注意當(dāng)時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及患者對癥狀的反應(yīng)等。

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