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病案書寫規(guī)范心臟內(nèi)科病歷 | ||||||||||||||||||||||
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-4-17 1:39:25 技能論壇 | ||||||||||||||||||||||
檢驗(yàn)及其他檢查 血像:紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。 X線:胸透示心影普遍增大,肺內(nèi)有明顯淤血征象,肺動(dòng)脈圓錐突出,右膈肌光整,肋膈角銳利,左膈肌被心影遮蓋。 心電圖:快速心房顫動(dòng),右室肥厚,ST-T改變,部分與洋地黃作用有關(guān)。 小結(jié) 患者男性,60歲,起病緩慢,病情進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng),起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái),主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫樣,每日30~50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8℃,心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L,中性81%,胸透見心影普遍增大,以向左下增大為主,伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng),右室肥厚。
馬英/陳長(zhǎng)春 病 程 記 錄 1991-3-11 病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥,尿少,全身浮腫,心律不齊,心率120±/min,經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫,給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg靜注,1小時(shí)后排尿200ml,心率100±/min,自覺癥狀稍有改善。 根據(jù)病史特點(diǎn):起病緩慢,病情進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛,四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,心尖區(qū)伴有舒張期震顫,故擬診風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全,充血性心力衰竭。 病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因,根據(jù)心臟病22年,全心衰10年,反復(fù)發(fā)生浮腫,而無(wú)肝炎、血吸蟲病等病史,故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。 病人心衰癥狀加重,通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d,仍有心衰加重,但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐;心電圖除心房纖顫外,無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象,故考慮為洋地黃用量不足。 診療計(jì)劃 1.查血沉、抗O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。 2.超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片,肝、脾超聲檢查。 3.治療原則 強(qiáng)心,利尿,抗感染;慎用洋地黃,慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息,低鹽飲食,觀察心率、心律及尿量。 馬英/陳長(zhǎng)春 1991-3-12 今日上午牛主治醫(yī)師查房,認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面,認(rèn)為應(yīng)臥床休息,充分供氧,控制鈉鹽,補(bǔ)充鉀鹽,加強(qiáng)抗感染,應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d,但患者心衰時(shí)間長(zhǎng),心肌情況和肝功能均差,尤其在與利尿劑合用時(shí),應(yīng)密切注意觀察,警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn),呼吸較平穩(wěn),心率70~80/min,浮腫減輕。 (部分病程記錄從略) 1991-3-27 階段小結(jié) 病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院,入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周,目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱,心悸、氣急改善,尚能平臥。體檢:兩肺底細(xì)濕羅音消失,心律仍不齊,心率72±/min,腰骶部及陰囊水腫消退,下肢輕度凹陷性浮腫,腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示:左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大,二尖瓣呈城墻樣改變,主動(dòng)脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),Z nTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。 馬英/陳長(zhǎng)春 上一頁(yè) [1] [2] [3] [4] [5] 下一頁(yè) |
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