病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院期間病案書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容與要求

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫(xiě)在成一段，對(duì)過(guò)去史、個(gè)人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無(wú)關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡(jiǎn)，減少段落。對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過(guò)去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫(xiě)。不寫(xiě)小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書(shū)寫(xiě)入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫(xiě)診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論  將主要癥狀、時(shí)間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷   包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃   根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.cn

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡(jiǎn)單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時(shí)間  入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序及時(shí)記錄。病情危急多變應(yīng)隨時(shí)記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡(jiǎn)略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫(xiě)病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專(zhuān)段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對(duì)病情的分析要有見(jiàn)解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見(jiàn)及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見(jiàn)有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診時(shí)的意見(jiàn)，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見(jiàn)，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。

8．每一個(gè)階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見(jiàn)，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀(guān)察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說(shuō)明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時(shí)，應(yīng)在住院病歷及門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況、病情演變、診療經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時(shí)情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附   病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄  按前述病程記錄要求書(shū)寫(xiě)。

（二）高壓  入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測(cè)量次數(shù)。

（三）血液常規(guī)  除入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時(shí)間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長(zhǎng)期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī)   至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī)   至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄   血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）。或與其他檢驗(yàn)報(bào)告單同樣，按報(bào)告日期順序自上而整齊地貼于專(zhuān)用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽(yáng)性結(jié)果可用紅筆）簡(jiǎn)要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報(bào)告單，則可免加注。

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