2015年中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點(diǎn)：第二單元
第二單元 病毒性肝炎
細(xì)目一：病原學(xué)
一、甲型肝炎病毒(HAV)
二、乙型肝炎病毒(HBV)
三、丙型肝炎病毒(HCV)
四、丁型肝炎病毒(HDV)
五、戊型肝炎病毒(HEV)
細(xì)目二：流行病學(xué)
一、傳染源
甲、戊型肝炎的傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者。病毒主要通過糞便排出體外，發(fā)病前2周至發(fā)病后2～3周內(nèi)具有傳染性，而以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)。
乙、丙、丁型肝炎的傳染源是相應(yīng)的急、慢性患者及病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液(陰道分泌物、精液、羊水、汗液、唾液、淚液、乳汁等)中。
二、傳播途徑
甲、戊型肝炎主要經(jīng)糞一口途徑傳播。病毒隨糞便排出，通過污染的手、水、食物等經(jīng)口感染。散發(fā)病例以日常生活接觸為主要傳播方式，如水源或食物(如貝類海產(chǎn)品等)被污染可引起局部暴發(fā)或流行。在少見的情況下也可通過輸血或血制品等傳播。
乙、丙、丁型肝炎病毒傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等;②母嬰傳播(主要通過分娩時(shí)吸入羊水、產(chǎn)道血液、哺乳及密切接觸感染，通過胎盤感染者約為5%);③日常生活密切接觸傳播;④性接觸傳播。
三、人群易患性
四、流行特征
病毒性肝炎遍及全世界，但在不同地區(qū)各型肝炎的感染率有較大差別。我國(guó)屬于甲型及乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)。
細(xì)目三：發(fā)病機(jī)制及病理
一、發(fā)病機(jī)制
甲型肝炎病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的過程中僅引起肝細(xì)胞輕微損害。
乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞免疫為主。
二、病理
各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類型的病理改變?nèi)缦隆?/P>
(一)急性肝炎
肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見肝細(xì)胞變性和壞死，以氣球樣變最常見。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死，亦可見到肝細(xì)胞嗜酸性變和凝固性壞死。肝細(xì)胞壞死可表現(xiàn)為單個(gè)或小群肝細(xì)胞壞死，伴局部以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肝竇內(nèi)庫普弗細(xì)胞增生肥大。肝細(xì)胞再生。
黃疸型肝炎的病理改變與無黃疸型者相似，小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯。
(二)慢性肝炎
1.慢性肝炎的基本病變 主要為炎癥、壞死及纖維化。
2.慢性肝炎病變的分級(jí)、分期 根據(jù)慢性肝炎肝組織炎癥活動(dòng)及纖維化程度的不同，分別分為l～4級(jí)(Grade，G)和l～4期(Stage，S)。
慢性肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)
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炎癥活動(dòng)度（C) 纖維化程序（S) |
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級(jí) 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程序 |
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0 無炎癥 無炎癥 0 無 |
(三)重型病毒性肝炎
1.急性重型肝炎 肝臟體積明顯縮小，邊緣變薄，質(zhì)軟，包膜皺縮。肝細(xì)胞壞死(壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3)，或亞大塊性壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性。
2.亞急性重型肝炎 肝臟體積縮小或不縮小，質(zhì)稍硬，肝臟表面和切面均見大小不等的再生結(jié)節(jié)。肝組織新舊不一的亞大塊壞死;較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，醫(yī)學(xué)全在.線bhskgw.cn并可有膠原纖維沉積;殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán);可見大量小膽管增生和淤膽。
3.慢性重型肝炎 病變特點(diǎn)表現(xiàn)為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上，出現(xiàn)大塊性(全小葉性)或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死。
(四)淤膽型肝炎
有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成，肝細(xì)胞漿內(nèi)亦可見到膽色素淤滯。小膽管周圍有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
細(xì)目四：臨床表現(xiàn)
一、急性肝炎
1.急性黃疸型肝炎 可分為三期。
(1)黃疸前期 多以發(fā)熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振，厭油等消化道癥狀。 本期末尿色逐漸加深似濃茶色，體征可有右上腹叩擊痛。本期持續(xù)數(shù)日至2周，平均1周。
(2)黃疸期 鞏膜首先出現(xiàn)黃染，繼及皮膚，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰，然后逐漸下降。
黃疸多為肝細(xì)胞性，有的可短時(shí)表現(xiàn)為梗阻性黃疸。體征除黃疸外主要表現(xiàn)為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大。本期持續(xù)2～6周。
(3)恢復(fù)期 黃疸消退，癥狀消失，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復(fù)正常。本期約需數(shù)周至4個(gè)月，平均1個(gè)月。
2.急性無黃疸型肝炎 此型較多見。臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力，食欲不振，腹脹，肝區(qū)疼痛，有的患者可有惡心、嘔吐、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、壓痛，脾也可輕度腫大。
二、慢性肝炎
急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。慢性肝炎臨床上可分為輕、中、重度。
三、重型肝炎
1.急性重型肝炎 亦稱暴發(fā)型肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯(無食欲、惡心、頻繁嘔吐、鼓腸等)，常有高熱，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀(如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至昏迷等)，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%。
2.亞急性重型肝炎 以急性黃疸型肝炎起病，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥l7.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。
3.慢性重型肝炎 慢性重型肝炎起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(凝血酶原活動(dòng)度低于40%，血清膽紅素大于正常值上限的10倍)。
四、淤膽型肝炎
起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一月可升至60%以上，血清膽汁酸、γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生前述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。
五、肝炎肝硬化
凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(jù)(如腹壁及食道靜脈曲張、腹水)，影像學(xué)診斷肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬，且除外其他引起門靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。
六、慢性乙肝病毒攜帶者
無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個(gè)月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。
細(xì)目五：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、血常規(guī)檢查
急性肝炎早期血自細(xì)胞正常或略高。急性重型肝炎血白細(xì)胞和多個(gè)核細(xì)胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化時(shí)血小板常減少。
二、肝功能檢查
1.血清膽紅素檢查 急性黃疸型肝炎、淤膽型肝炎、重型肝炎、慢性肝炎均可增高。
2.蛋白質(zhì)測(cè)定 肝臟損傷嚴(yán)重(慢性肝炎中重度、肝硬化、重型肝炎等)則白蛋白常減少，球蛋白常增加，A/G有顯著改變。
3.凝血酶原活動(dòng)度(PTA) PTA正常值為75%-l00%，理論正常值為l00%，PTA<40%時(shí)為肝細(xì)胞大量壞死的肯定界限。
4.血清轉(zhuǎn)氨酶 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT/GPT)及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶，AST/GOT)均存在于體內(nèi)多種組織細(xì)胞中，但肝細(xì)胞中含量最多，尤以ALT為甚。
5.轉(zhuǎn)肽酶(γ—GT，GGT) 此酶靈敏度高，但特異性差，肝炎時(shí)常增高。如急性肝炎患者持續(xù)增高常提示可能遷延不愈;在慢性肝炎中γ-GT上升幅度與病情嚴(yán)重程度有一定關(guān)系;
6.堿性磷酸酶(ALP/AKP) 骨骼疾患、肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內(nèi)外阻塞性黃疸者可明顯
升高。肝細(xì)胞性黃疸僅輕度增高。
三、病原學(xué)檢查
(一)HAV
1.抗-HAVIgM 抗體出現(xiàn)較早，一般在病后1周黃疸出現(xiàn)時(shí)即可測(cè)出，2周時(shí)達(dá)高峰，1～2月滴度開始下降，3～4個(gè)月大部分消失，為HAV診斷最常用的重要指標(biāo)。
2.抗-HAVIgG 在急性肝炎后期和恢復(fù)期早期出現(xiàn)(IgM開始下降時(shí))，可在體內(nèi)持續(xù)存在甚至終生�；謴�(fù)期比急性期增長(zhǎng)≥4倍時(shí)有診斷意義。目前主要用此法測(cè)定人群免疫水平。
3.其他檢測(cè) 潛伏期末及急性期初患者糞便標(biāo)本中的HAV-RNA、HAAg、HAV顆粒等。陽性可診為HAV感染。
(二)HBV
1.HBsAg 是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，感染后4～7周血清中開始出現(xiàn)，爾后(1～7周，平均4周)才出現(xiàn)ALT增高和癥狀、體征等。HBsAg是HBV的感染指標(biāo)之一。
2.抗-HBs 此為HBsAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體，是感染HBV后產(chǎn)生的惟一保護(hù)性抗體，對(duì)HBV具有中和作用。一般在HBsAg消失后隔一段時(shí)間才出現(xiàn)。見于乙肝恢復(fù)期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后。
3.HBcAg 如血清HBcAg陽性表示血液內(nèi)含有HBV，傳染性強(qiáng)，HBV復(fù)制活躍。
4.抗-HBc 此為感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體(HBsAg陽性后3～5周和發(fā)病前陽轉(zhuǎn))，先是抗-HBcIgM陽性(6個(gè)月內(nèi))。高滴度的抗-HBcIgM為HBV急性或近期感染的標(biāo)志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌，慢性HBV攜帶者中抗-HBcIgM也可低滴度陽性，表示體內(nèi)病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)。
5.HBeAg 和抗-HBe感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時(shí)或稍后出現(xiàn)于血中，其消失則稍早于HBsAg。
6.HBV-DNA 是HBV存在和復(fù)制最可靠的直接證據(jù)。目前常用其來反映病毒復(fù)制程度及傳染性強(qiáng)弱，也常用來鑒定抗病毒藥物的療效。
7.HBV感染的診斷 現(xiàn)癥感染的診斷具備下述任何一項(xiàng)即可診為HBV現(xiàn)癥感染：①血清HBsAg陽性;②血清HBV-DNA陽性或HBV-DNA-P陽性;③血清抗-HBcIgM陽性;④肝內(nèi)HBcAg和(或)HBsAg陽性或HBV—DNA陽性。
8.急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別�、貶BsAg滴度由高到低，消失后抗一HBs陽轉(zhuǎn);②急性期抗-HBcIgM高滴度，抗-HBcIgG陰性或低滴度。
四、肝穿刺活組織學(xué)檢查
五、影像學(xué)檢查
1.超聲波檢查 超聲波檢查為非特異性的，急性肝炎時(shí)作用是排除肝臟的其他病變，如肝臟占位性病變、梗阻病變等。超聲波檢查對(duì)肝硬化、肝大塊壞死、肝癌、脂肪肝等有一定的診斷意義。
2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查 意義與超聲波檢查類似。
細(xì)目六：診斷與鑒別診斷
一、診斷
病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合患者具體情況及動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合分析，并根據(jù)特異性檢查結(jié)果做出病原學(xué)診斷。
二、鑒別診斷
1.傳染性單核細(xì)胞增多癥 本病系EB病毒感染，可有肝脾腫大、黃疸、肝功能異常。但消化道癥狀輕，常有咽炎，淋巴結(jié)腫大，血白細(xì)胞增多，異型淋巴細(xì)胞l0%以上，嗜異凝集反應(yīng)陽性，抗EB病毒抗體IgM早期陽性(4～8周)等。
2.中毒性肝炎 有服用損害肝臟藥物或接觸有毒物質(zhì)史，病毒性肝炎病原學(xué)檢查常陰性。
3.肝外阻塞性黃疸 以膽道結(jié)石或伴感染及腫瘤最為常見。其ALT上升幅度低，黃疸多為阻塞性，B超檢查可確診。
4.其他 敗血癥、大葉性肺炎、傷寒、感染中毒性休克等均可出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高，但它們各有特點(diǎn)。
細(xì)目七：治療
目前尚無特效療法。病毒性肝炎臨床表現(xiàn)多樣，變化多端，要根據(jù)不同的病原、不同的臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對(duì)待。
一、急性肝炎的治療
1.休息 這是病毒性肝炎尤其是急性病毒性肝炎的重要治療措施。
2.飲食 進(jìn)易消化、維生素含量豐富的清淡飲食。
3.藥物治療 惡心嘔吐者可予以胃動(dòng)力藥;食欲不振者可加用多酶片、酵母片等;黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用門冬氨酸鉀鎂注射液治療。
酌情選用l～2種保肝藥物保肝治療。
二、慢性肝炎的治療
1.休息 應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)休息。
2.飲食 宜進(jìn)蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的飲食，忌酒。
3.抗病毒治療 是慢性肝炎的主要治療手段。治療目標(biāo)是長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制，阻止疾病進(jìn)展，終止或減少肝臟的炎癥、壞死，預(yù)防肝臟纖維化和(或)肝臟失代償?shù)陌l(fā)生。醫(yī)學(xué)全在.線bhskgw.cn遠(yuǎn)期臨床治療目標(biāo)是避免ALT的活動(dòng)及導(dǎo)致的肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和(或)肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)生，最終延長(zhǎng)生存期。常用的抗病毒藥物有：
(1)干擾素(IFN)
(2)核苷類似物
(3)病毒唑(利巴韋林)
4.免疫調(diào)節(jié)療法
三、重型肝炎的治療
重型肝炎為病毒性肝炎的主要死因，我國(guó)以HBV或HBV合并HDV感染引起的最多見。目前尚無理想的特效療法，而且本病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，治療仍以積極的內(nèi)科療法為主。主要措施是加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切觀察病情。
細(xì)目八：預(yù)防
一、管理傳染源
1.報(bào)告和登記 對(duì)疑似、確診、住院、出院、死亡的肝炎病例均應(yīng)分別按病原學(xué)進(jìn)行傳染病報(bào)告，專冊(cè)登記和統(tǒng)計(jì)。
2.隔離和消毒 急性甲型及戊型肝炎自發(fā)病之日起隔離3周;乙型及丙型肝炎隔離至病情穩(wěn)定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。對(duì)患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應(yīng)進(jìn)行消毒處理。
3.對(duì)兒童接觸者管理 對(duì)急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。
4.獻(xiàn)血員管理 獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，檢測(cè)ALT、HBsAg、抗-HCV，肝功能異�；騂BsAg陽性或抗-HVC陽性者不得獻(xiàn)血。
5.HBsAg攜帶者和管理 HBsAg攜帶者不能獻(xiàn)血，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生;個(gè)人食具、刮刀、修面用具、漱洗用品等應(yīng)與他人分開。
二、切斷傳播途徑
提高個(gè)人衛(wèi)生水平，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理、水源保護(hù)、bhskgw.cn環(huán)境衛(wèi)生管理以及糞便無害化處理。加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)、各服務(wù)業(yè)衛(wèi)生管理。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)消毒防護(hù)措施。
三、保護(hù)易感人群
1.甲型肝炎 人血丙種球蛋白對(duì)甲型肝炎密切接觸者有一定程度的保護(hù)作用，主要用于接觸甲型肝炎患者的易感兒童;甲肝減毒活疫苗及滅活死疫苗均有較好的預(yù)防效果，高危易感人群應(yīng)接種。
2.乙型肝炎
(1)乙肝免疫球蛋白(HBIG) 主要用于阻斷HBV的母嬰傳播及意外暴露的被動(dòng)免疫，應(yīng)在出生后或暴露后的24小時(shí)內(nèi)(時(shí)間越早越好)注射。
(2)基因工程乙肝疫苗 主要用于阻斷母嬰傳播及新生兒和高危人群的預(yù)防，對(duì)HBeAg陽性產(chǎn)婦所生嬰兒與乙肝免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護(hù)率。
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