風(fēng)濕熱侵犯二尖瓣最多見的病變是瓣膜纖維化增厚，交界融合，瓣口狹小，形成單純性二尖瓣狹窄。約1/3病例二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全。單純性二尖瓣關(guān)閉不全則較為少見，在風(fēng)濕性二尖瓣病變中僅占5%左右。成年人二尖瓣關(guān)閉不全的病因，除風(fēng)濕性瓣膜病外，尚有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引致乳頭肌梗塞斷裂；主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引致左心室擴(kuò)大的基礎(chǔ)上發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣瓣葉粘液樣變性增厚、瓣葉伸長呈現(xiàn)脫垂，產(chǎn)生關(guān)閉不全，在二尖瓣病變的基礎(chǔ)上并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引致二尖瓣關(guān)閉不全；胸部創(chuàng)傷引致二尖瓣關(guān)閉不全非常少見。二尖瓣交界分離術(shù)特別是閉式手術(shù)時(shí)造成瓣葉撕裂或腱索裂斷，亦可產(chǎn)生創(chuàng)傷性或醫(yī)源性二尖瓣關(guān)閉不全
1951年起B(yǎng)ailey,Nichols,Davila,Glover等曾先后施行閉式心臟手術(shù)，用縫成管狀的心包片、靜脈或筋膜穿越左心室松弛地放置于二尖瓣瓣口下方，左心室收縮時(shí)起部份堵塞瓣口的作用，或穿越前后瓣葉，部分縮縫瓣口或在心臟外束緊房室環(huán)，但手術(shù)死亡率高，長期療效差而被淘汰。Lillehei等Merendino于1957年在體外循環(huán)下施行二尖瓣瓣環(huán)縫縮術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全。1961年Starr首先報(bào)道應(yīng)用籠球開明人工機(jī)械瓣膜替換二尖瓣獲得成功。1968年Carpentier創(chuàng)制彈性人工房室環(huán)縫縮擴(kuò)大的二尖瓣瓣環(huán)治療二尖瓣關(guān)閉不全，此后又改善二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)，提高治療效果。
手術(shù)適應(yīng)證：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全病例需作瓣膜替換術(shù)或瓣膜整形修復(fù)術(shù)者約各占半數(shù)�，F(xiàn)有診斷方法術(shù)前尚難準(zhǔn)確判定可以采用何種治療方法。當(dāng)前不論人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜均尚未臻完善，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期療效尚欠滿意，因此臨床癥狀較輕，心功能屬Ⅰ～Ⅱ級，體格檢查，胸部X線片及超聲心動(dòng)圖檢查均未顯示左心室明顯增大者，宜暫緩施行手術(shù)治療，定期隨診復(fù)查，觀察病情發(fā)展情況。另一方面，左心室功能衰減的發(fā)展速度難于預(yù)測，功能Ⅲ級以上的部分病例，左心室心肌又常呈現(xiàn)永久性的間質(zhì)性纖維疤痕病變，既增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，又影響遠(yuǎn)期治療效果。左心房高度擴(kuò)大也對手術(shù)治療的效果起不良影響，因此在左心室開始呈現(xiàn)不可逆復(fù)病變時(shí)，即使臨床癥狀尚不嚴(yán)重，是施行手術(shù)治療的最好時(shí)期。近年來超聲心動(dòng)圖檢查的發(fā)展已有可能通過系列定期測定左心室腔收縮期容和，噴血分?jǐn)?shù)，左心室區(qū)域性收縮異常等改變，早期發(fā)展左心室功能減退，為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供參考。心功能減退到Ⅲ或Ⅳ級的病例，雖噴血分?jǐn)?shù)降到0.40，手術(shù)治療仍可改善血流動(dòng)力學(xué)，增多左心室排送入主動(dòng)脈的血流量，減輕臨床癥狀和防止或延緩左心室功能持續(xù)衰退。
醫(yī)源性或感染性心內(nèi)膜炎和腱索斷裂引起的急性二尖瓣關(guān)閉不全，經(jīng)內(nèi)科治療肺靜脈高壓癥狀和心內(nèi)膜炎得到控制者，可延緩施行手術(shù)治療，定期隨診觀察。內(nèi)科治療未能收效者則需立即施行二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)。重度肺血管阻塞性病變、慢性右心衰竭、內(nèi)科治療未能收效者，不適宜施行手術(shù)治療。
手術(shù)操作：二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)治療，視瓣膜病變情況可選用：①二尖瓣瓣環(huán)縫縮或是重建術(shù)。②二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)。③二尖瓣瓣膜替換術(shù)。
�。ㄒ�)二尖瓣瓣環(huán)縫縮或重建術(shù) 治療目的是縮小二尖瓣瓣環(huán)，改善前后瓣葉對合情況。適用于瓣膜和瓣下組織病變較輕，瓣葉活動(dòng)度較好，主要因瓣環(huán)擴(kuò)大引起的單純性二尖瓣關(guān)閉不全病例。
前胸正中切口，縱向鋸開胸骨，心包前壁作“I”字形切口顯露心臟，經(jīng)房間溝左心房小切口指探二尖瓣瓣膜病變情況和關(guān)閉不全的部位和輕度程度，然后于右心房內(nèi)插入單根粗的引血導(dǎo)管或分別于上、下腔靜脈內(nèi)插入引血導(dǎo)管，升主動(dòng)脈根部插入給血導(dǎo)管。建立體外循環(huán)后即降低體溫到25℃左右，并于心包腔內(nèi)注入冷生理鹽水降低心肌局部溫度，阻斷升主動(dòng)脈，于其根部注入冷心臟停搏液，經(jīng)房間溝左心房長切口顯露二尖瓣，多數(shù)病例關(guān)閉不全局限于后內(nèi)交界處，可于后內(nèi)交界區(qū)房室環(huán)處放置2-0縫線作“8”字形縫合或帶墊片褥式縫合（圖1)�？s短后內(nèi)交界區(qū)后瓣葉基部瓣環(huán)長度，使心室收縮時(shí)前后瓣葉得以對合。關(guān)閉不全部位局限于前外交界者則縫縮前外交界區(qū)后瓣葉基部瓣環(huán)的長度。瓣環(huán)高度擴(kuò)大，瓣口全長關(guān)閉不全者則需在前外交界及后內(nèi)交界區(qū)各放置帶墊片縫線作褥式縫合或“8”字形縫合，縮短瓣環(huán)長度，但在前瓣葉其部應(yīng)保留瓣環(huán)長度約4cm，后瓣葉基部保留瓣環(huán)長度2～2.5cm，剩留的瓣口長度至少為3cm，可容納兩指，以免產(chǎn)生瓣口狹窄（圖2)。在前外交界區(qū)放置縫線時(shí)進(jìn)針不可太深，以免損傷冠狀動(dòng)脈迴旋支，結(jié)扎縫線后經(jīng)左心室心尖區(qū)減壓排氣管或經(jīng)升主動(dòng)脈置入多側(cè)孔導(dǎo)管，于左心室腔內(nèi)加壓注入生理鹽水，可判定關(guān)閉不全糾治情況。
圖1 二尖瓣瓣環(huán)縫縮術(shù)
⑴縫縮后內(nèi)交界 �、瓶p縮雙交界
⑶、⑷示縫縮的“8”字縫合法
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| （2) | （3) |
圖2 瓣環(huán)縫縮限度
二尖瓣瓣環(huán)折疊縫縮術(shù)：Shore等于1980年報(bào)道施行折疊縫縮術(shù)，縮短瓣環(huán)周長治療二尖瓣關(guān)閉不全。從大瓣葉基部纖維三角邊緣處起，用帶墊片雙根縫線沿二尖瓣瓣環(huán)作半環(huán)形縫合，到達(dá)后瓣葉基部瓣環(huán)中部處，每針距離2～3mm。然后將縫針穿過小墊片，收緊縫線，結(jié)扎固定于墊片上，即可縮短瓣環(huán)周長。必要時(shí)另一側(cè)瓣環(huán)亦可作折疊縫縮術(shù)（圖3)。243例病人5.7%術(shù)后早期死亡。晚期療效失敗，需作瓣膜替換術(shù)者占16%，術(shù)后3年生存率為72%。
圖3 瓣環(huán)折疊縫縮術(shù)
人工瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)：Carpentier于1971年創(chuàng)用按正常二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)設(shè)計(jì)制造的人工瓣環(huán)治療二尖瓣關(guān)閉不全，取得良好療效。人工瓣環(huán)早期用粗不銹鋼絲，后改用鈦絲，外包合成纖維絨織品，具有一定彈性，與瓣環(huán)作全周縫合固定后不僅可以縮短瓣環(huán)周長，并可恢復(fù)二尖瓣瓣環(huán)的正常形態(tài)，不產(chǎn)生瓣口狹窄和瓣葉皺摺。切開左心房，顯露二尖瓣瓣膜，用直角鉗牽引前瓣葉的腱索，使前瓣葉展開，按測定的前瓣葉面積選用尺寸合適的人工瓣環(huán)，在前外和后內(nèi)交界區(qū)各放置1針2-0褥式縫線穿過瓣環(huán)和相應(yīng)部位的人工瓣環(huán)，然后從前瓣葉基部瓣環(huán)近中點(diǎn)處開始間斷褥式縫合前瓣葉瓣環(huán)與人工瓣環(huán)。瓣環(huán)與人工瓣環(huán)的針距大致相等，縫合后瓣葉瓣環(huán)時(shí)則根據(jù)瓣環(huán)擴(kuò)大程度，后瓣葉瓣環(huán)針距應(yīng)比人工瓣環(huán)寬，以縮短后瓣葉瓣環(huán)周長（圖4)。放置全部縫線后，將人工瓣環(huán)推向房室環(huán)部位，于左心室內(nèi)加壓注入生理鹽水，測試二尖瓣閉合情況，認(rèn)為滿意后再逐一結(jié)扎縫線。放置人工瓣環(huán)后瓣葉對合良好者，前后瓣葉閉合線與后瓣葉基部人工瓣環(huán)相平行。
⑴測量瓣葉面積
⑵人工瓣環(huán)縫于二尖瓣瓣環(huán)
⑶環(huán)縮術(shù)完成
圖4 人工瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)
�。ǘ�)二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù) 近20年來二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)取得較大進(jìn)展，目前約半數(shù)的二尖瓣關(guān)閉不全病例可通過自體瓣膜的整形修復(fù)改善瓣膜啟閉功能，從而避免施行術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的瓣膜替換術(shù)。二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)的操作方法需按瓣膜病變的具體情況而定，部位病例尚需同期施行人工瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。切面超聲心動(dòng)圖的進(jìn)展對術(shù)前病例選擇很有幫助，瓣膜和瓣下組織無顯著鈣化，瓣葉活動(dòng)度較好的二尖瓣關(guān)閉不全病例均可考慮施行整形修復(fù)術(shù)。瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉活動(dòng)度過度增大致左心室收縮時(shí)，瓣葉游離緣位置高于瓣口閉合線，以及瓣葉活動(dòng)度受限制影響其啟閉功能，均可造成二尖瓣關(guān)閉不全。上述情況亦可同時(shí)存在同一病例。切開左心房顯露二尖瓣瓣膜后，先仔細(xì)測定瓣環(huán)是否擴(kuò)大，腱索和/或乳頭肌是否斷裂或過長造成瓣葉活動(dòng)度過度，瓣葉活動(dòng)度是否受交界融合、瓣葉增厚和腱索融合所限制，然后按不同病變情況作矯治術(shù)。矯治瓣環(huán)擴(kuò)大主要是施行瓣環(huán)縫縮術(shù)或用人工瓣環(huán)作環(huán)縮術(shù)，有時(shí)需與其他矯治術(shù)同期進(jìn)行。后瓣葉活動(dòng)度過度增大致瓣葉脫垂入左心房，常由于腱索斷裂或腱索過長所引致，可切除長方形的病變部位的瓣葉及瓣環(huán)組織，然后縫合瓣環(huán)和瓣葉切緣，再用人工瓣環(huán)作環(huán)縮術(shù)（圖5)。前瓣葉活動(dòng)度過大引致瓣葉脫垂者，如由腱索斷裂所引起，可將脫垂部份的前瓣葉游離緣用2～3針縫線縫合固定于鄰近較粗的1～2根二級腱索，或選用與前瓣葉脫垂部份相對應(yīng)的后瓣葉較粗的腱索，糾治前瓣葉脫垂，切除選用腱索所在部位的三角形后瓣葉，縫合后瓣葉切緣，將分離的后瓣葉腱索與前瓣葉脫垂部份用褥式縫線縫合固定。由于腱索過長引致的前瓣葉脫垂，則可將長度多余的腱索埋植縫合入乳頭肌頂部短切口內(nèi)。因瓣葉活動(dòng)度受限制引致的二尖瓣關(guān)閉不全，則可采用切開融合的瓣葉交界，切除牽拉瓣葉的增厚的二級腱索或?qū)唤邕吘壴龃值闹饕焖髯鏖_窗術(shù)，從增粗的腱索切除三角形纖維組織既可游離瓣葉，又能解除瓣下狹窄。并有瓣環(huán)擴(kuò)大者需同期作人工瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。
⑴后瓣葉裂缺
⑵腱索裂斷可引起關(guān)閉不全，切除部分后瓣及瓣環(huán)后，對攏縫合
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（3)部份切除脫垂后瓣葉，縫縮后瓣瓣環(huán) | （4)糾治瓣葉脫垂 |
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| （5) | （6) |
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| （7)縫合瓣葉裂缺 | （8)瓣環(huán)環(huán)縮術(shù) |
圖5 二尖瓣瓣膜整復(fù)術(shù)
（三)二尖瓣瓣膜替換術(shù) 二尖瓣瓣膜替換術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全常用的一種手術(shù)方法，但目前瓣膜替換術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥仍較多，因此在瓣膜病變許可的條件下應(yīng)爭取施行整形修復(fù)術(shù)，不宜首選瓣膜替換術(shù)。但如瓣膜損壞嚴(yán)重，瓣葉纖維硬化，增厚攣縮，活動(dòng)度喪失或瓣下組織鈣化，病人自身瓣膜無法修復(fù)者，則需作瓣膜替換術(shù)。
人工瓣膜進(jìn)入臨床應(yīng)用是近代胸心外科學(xué)的一個(gè)重大發(fā)展。近30年來，通過醫(yī)學(xué)和工程技術(shù)人員不斷努力鉆研，推陳出新，先后已有數(shù)十種人工瓣膜問世。理想的人工瓣膜應(yīng)具有：⑴血流動(dòng)力學(xué)性能良好；⑵不產(chǎn)生血栓；⑶對人體組織相容性好；⑷對血液成份破壞極少；⑸植入操作方便；⑹經(jīng)久耐用，不變形，不損破，不斷裂；⑺不騷擾病人�，F(xiàn)有的人工心臟瓣膜尚未全部滿足上述要求，有待于進(jìn)一步改進(jìn)提高。人工心臟瓣膜可分為用合成材料制成的人工機(jī)械瓣膜和用生理組織制成的人工生物瓣膜兩大類。臨床應(yīng)用較多的人工機(jī)械瓣膜先后有各種形式的籠球瓣、籠碟瓣、傾斜碟瓣和雙葉碟瓣等。籠球瓣和籠碟瓣由于閥體位于血流場的中央部位，血液必需從球或碟的周圍通過，因此血流動(dòng)力學(xué)性能較差，跨瓣壓差較大，血栓發(fā)生率和紅細(xì)胞損壞率均較高。傾斜碟瓣和雙葉碟瓣對血流阻力小，接近于半中心血流或中心血流型，血流動(dòng)力學(xué)性能較好，血栓形成率和血液成份破壞均降低。近年來改用各向同性碳制成的人工機(jī)械瓣膜，耐磨損性能和物理學(xué)強(qiáng)度均進(jìn)一步得到提高。但現(xiàn)有的人工機(jī)械心臟瓣膜均尚未能消除術(shù)后并發(fā)血栓栓塞的可能性，因此術(shù)后需長期或終生抗凝治療。
人工生物瓣膜在發(fā)展過程中曾應(yīng)用過多種自體、同種異體和異種組織和滅菌及貯藏方法。臨床引應(yīng)用較多的有豬主動(dòng)脈瓣、牛心包瓣和同種硬腦膜瓣。人工生物瓣膜為中心血流型，接近于正常人工瓣膜功能，血流動(dòng)力學(xué)性能良好，對血液成份破壞極少，血栓栓塞發(fā)生率低，術(shù)后無需終身抗凝，從而避免因抗凝藥物逾量引起的出血并發(fā)癥，適用于有出血傾向、育齡婦女和邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)不便于進(jìn)行抗凝治療的病例。人工生物瓣膜的最大缺點(diǎn)是生物組織退行性改變引致瓣膜鈣化、僵硬、破裂、衰敗、喪失功能，需再次施行替換術(shù)。應(yīng)用人工生物瓣膜施行二尖瓣替換術(shù)后，在使用的病例中瓣膜衰敗的一年發(fā)生率平均為2%，瓣膜替換后5年衰敗率有加速增長的趨勢，15歲以下的病例生物瓣膜衰敗的發(fā)生率更高，有的病例在術(shù)后1年半即呈現(xiàn)瓣膜衰敗。近年來已開始研制用液氮冷凍保藏并保存細(xì)胞活力的同種新鮮主動(dòng)脈瓣制成的人工生物瓣膜。術(shù)后10年隨診，這種生物瓣膜衰敗的發(fā)生率明顯降低，耐用性能得到顯著改善。
二尖瓣替換術(shù)的操作技術(shù)：前胸中線切口，縱向鋸開胸骨。切開心包，顯露心臟。全身肝素化后經(jīng)右心耳、右心房切口插入上、下腔靜脈引血導(dǎo)管或單根右心房引血導(dǎo)管，升主動(dòng)脈插入給血導(dǎo)管，建立體外循環(huán)降低全身體溫到25℃左右，心包腔內(nèi)注入冷生理鹽水進(jìn)一步降低心肌局部溫度到15℃左右。阻斷升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈根部加壓注入冷心臟停搏液。在房間溝處作左心房長切口顯露左心房和二尖瓣。左心耳如有血栓即予剝除。檢查二尖瓣病變情況，如瓣膜損壞嚴(yán)重不宜作整形修復(fù)術(shù)，則需行瓣膜替換術(shù)。于前瓣葉游離緣中部用蚊式鉗或牽引縫線將前瓣葉拉緊，先在前瓣葉基部距瓣環(huán)約2～3mm處作切口，一般瓣葉組織在此處仍較柔順且便于操作，然后用刀或剪沿瓣環(huán)并與瓣環(huán)保持2～3mm的距離處切開并切除前后瓣葉，在交界部位尚需切除腱索和乳頭肌頂部。切除二尖瓣后，用瓣環(huán)測定器測量瓣環(huán)大小，根據(jù)病人年齡、性別、社會及經(jīng)濟(jì)情況和瓣環(huán)大小，選用適當(dāng)種類和尺寸和人工瓣膜。用兩端各帶無創(chuàng)傷縫針的0號滌綸縫線加滌綸小墊片12～16針，分別從心房面進(jìn)針穿越瓣環(huán)于心室面出針。放置上述褥式縫線時(shí)應(yīng)注意縫線間距均勻分布于環(huán)周全長，放置每對褥式縫線后均需分別用蚊式鉗依序夾住，避免縫線互相搞錯(cuò)。放置好全部瓣環(huán)上縫線后，再逐一將每對褥式縫線精確地依序穿過人工瓣膜縫圈上的相應(yīng)部位，然后將人工瓣膜推送入瓣環(huán)部位，同時(shí)收緊每一根褥式縫線，檢查縫圈已與瓣環(huán)貼緊后逐一結(jié)扎縫線。每根褥式縫線應(yīng)打結(jié)5～6個(gè)。剪除縫線時(shí)殘留的線結(jié)不宜過長，以免嵌入瓣口。另一種縫法是先用1針帶墊片縫線將瓣環(huán)與人工瓣膜縫圈縫合固定后，將人工瓣膜送入瓣環(huán)部位，然后分別用縫線兩端連續(xù)縫合瓣環(huán)與縫圈（圖6)。為了使人工瓣膜放入左心室腔后不影響血流通暢，應(yīng)按不同類型人工瓣膜的結(jié)構(gòu)選定人工瓣膜置放的最佳方位。選用傾斜碟瓣者宜將瓣膜開啟的大口對向左心室后壁；選用豬主動(dòng)脈瓣者則將右冠瓣靠近心室間隔；選用牛心包瓣者則將架腳避開左心室流出道。人工瓣膜縫合完畢后，通過過人工瓣膜口放入細(xì)導(dǎo)管或經(jīng)左心室心尖部小切口放入導(dǎo)管排除左心腔內(nèi)殘留氣體�？p合左心房切口，放松主動(dòng)脈阻斷鉗，并于升主動(dòng)脈根部插入排氣針，心臟恢復(fù)有力搏動(dòng)，體溫升高到35℃左右，停止體外循環(huán)，攏除引血和給血導(dǎo)管，縫合心包切緣，在其下方保留小口供術(shù)后引流之用。心包腔內(nèi)和前縱隔各放引流管一根，用金屬線縛扎固定胸骨。手術(shù)切口分層縫合。
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| ⑴ | ⑵ |
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| （3) | （4) |
圖6 二尖瓣膜替換術(shù)
[治療效果]二尖瓣瓣膜整形修復(fù)術(shù)手術(shù)死亡率約為4～5%，最常見的死亡原因?yàn)樽笮氖宜ソ吆?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023745_77894.shtml" target="_blank">心律失常。10%的病人因殘留二尖瓣關(guān)閉不全需再次手術(shù)。晚期死亡率為7%，主要死亡原因?yàn)殛P(guān)閉不全復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。術(shù)后心功能恢復(fù)到Ⅰ級者占76%，Ⅱ級者11%，兩者合計(jì)占87%，血栓栓塞的年發(fā)生率為0.6%。
二尖瓣瓣膜替換術(shù)的手術(shù)死亡率約為8～10%。75%的病例心功能從術(shù)前的Ⅲ～Ⅳ級改善到Ⅰ～Ⅱ級。臨床癥狀顯著減輕，運(yùn)動(dòng)能力增大，心影逐漸縮小并可恢復(fù)到正常大小。術(shù)后5年、10年、15年生存率分別降至80%、60%和45%。影響療效的不利因素有病程長，術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級，左心室功能減退，心臟顯著擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，心房纖維顫動(dòng)，高齡，兼有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和第二次手術(shù)等。瓣膜替換術(shù)后并發(fā)癥與選用的人工二尖瓣的種類有關(guān)，有慢性溶血性貧血，瓣周漏血，血栓栓塞，人工瓣膜感染心內(nèi)膜炎，瓣膜損壞或衰敗和抗凝藥物逾量引致顱腦等處出血等。
風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并有關(guān)閉不全的病例，由于風(fēng)濕熱引致二尖瓣瓣膜長期反復(fù)炎變，二尖瓣瓣膜纖維化、增厚、僵硬，交界融合，造成瓣口狹窄，同時(shí)瓣葉因纖維化攣縮變形，瓣口游離緣因纖維化增厚或鈣質(zhì)沉積，捲曲不平整，致使前后瓣葉不能在心室收縮時(shí)對攏閉合，腱索乳頭肌也因纖維化、短縮，將瓣葉向心室腔牽拉，以致瓣葉活動(dòng)度受到限制，阻礙瓣膜的啟閉功能，使二尖瓣既有瓣口狹窄，又有關(guān)閉不全。
單純二尖瓣關(guān)閉不全病例，瓣膜雖有一定程度的纖維化、增厚，但瓣葉交界無融合，血流通過二尖瓣瓣口并無障礙，主要病變是二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，造成瓣環(huán)擴(kuò)大的原因是急性風(fēng)濕性心肌炎引致左心室擴(kuò)大，二尖瓣瓣環(huán)隨左心室擴(kuò)大而增厚，后瓣葉基部瓣環(huán)增大更為明顯，致使瓣葉面積相對不足，收縮期瓣口不能閉合。如風(fēng)濕熱急性期時(shí)治療得當(dāng)，心肌炎愈好，左心室及瓣環(huán)縮小，并恢復(fù)正常，則關(guān)閉不全可以消失。如果在心肌炎階段未經(jīng)內(nèi)科治療或治療無效，則左心室和瓣環(huán)持續(xù)增大。歷時(shí)數(shù)年后，由于二尖瓣關(guān)閉不全引起左心室和瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大，關(guān)閉不全的程度也加重。心臟收縮時(shí)二尖瓣瓣葉不能對攏，腱索承受的張力增大，可能斷裂。瓣葉受左心室收縮期血流撞擊引起的創(chuàng)傷可呈現(xiàn)纖維粘液樣退行性病變。
二尖瓣關(guān)閉不全病例左心室、左心房及二尖瓣瓣環(huán)均明顯擴(kuò)大，由于左心室收縮時(shí)返流的血液長期撐大左心房致使左心房壁逐漸變薄，左心房腔容積極度增大，左心室舒張時(shí)左心房血液仍可通暢地進(jìn)入左心室，左心房壓力迅速下降，因而肺循環(huán)壓力不明顯升高，并發(fā)肺高壓或肺水腫者比較少見，或緩慢呈現(xiàn)。心肌栓塞引致腱索或乳頭肌斷裂或胸部外傷引起的創(chuàng)傷性二尖瓣關(guān)閉不全，由于起病急驟，左心房未能適應(yīng)突然增多的返流充盈量，左房壓力迅速升高，于是肺血管床壓力也升高，出現(xiàn)肺水腫、肺高壓，有時(shí)肺動(dòng)脈壓力可接近體循環(huán)壓力，但于矯治二尖瓣關(guān)閉不全后仍可恢復(fù)正常。
二尖瓣關(guān)閉不全病例，左心室舒張時(shí)既要接受肺靜脈回流入左心房的血液，又要接受上一次心搏時(shí)返流入左心房的血液，左心室舒張期延長，充盈容量增多，逐漸發(fā)生擴(kuò)大和肥厚，病程進(jìn)入晚期出現(xiàn)肺部郁血和肺循環(huán)壓力增高后可引致右心衰竭，心臟收縮時(shí)左心室血液一部分返流入左心房，因而進(jìn)入體循環(huán)的血流量相應(yīng)減少。
【臨床表現(xiàn)】 返回
二尖瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)輕重不一，隨起病的緩急、病程早晚、返流量多寡及左心室功能狀況而異。
輕度二尖瓣關(guān)閉不全，大多無自覺臨床癥狀，僅體格檢查時(shí)聽到心臟雜音。
病程歷時(shí)較久、返流量較多的病例，由于左心室搏出量雖然增大但排送入體循環(huán)的血流量減少，可呈現(xiàn)乏力、易倦、活動(dòng)耐量減低、勞累后氣急等癥狀。但靜息時(shí)呼吸困難、端坐呼吸等則很少見。晚期二尖瓣關(guān)閉不全病例可呈現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭癥狀。但急性肺水腫、咯血或體循環(huán)栓塞較之二尖瓣狹窄病例遠(yuǎn)為少見。心房顫動(dòng)亦較二尖瓣狹窄亦少見。
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，胸部創(chuàng)傷和二尖瓣閉式分離式引致的急性二尖瓣關(guān)閉不全，由于左心房不能適應(yīng)急驟的血流動(dòng)力學(xué)改變，左心房、肺靜脈壓力均升高并傳導(dǎo)到肺微血管、肺小動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，于是右心排血阻力增大，肺循環(huán)血容量增多，肺充血，可導(dǎo)致肺水腫。臨床上迅速呈現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸和右心衰竭癥狀。
體格檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，除心尖區(qū)聽到收縮期雜音之外，可無其它異常體征。中等度以上二尖瓣返流者，則心前區(qū)可捫到較強(qiáng)的彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)移向左下方，心尖區(qū)可聽到粗糙、響亮、3級以上、時(shí)限較長的全收縮期雜音。深吸氣時(shí)雜音響度減弱，呼氣時(shí)響度可稍增強(qiáng)，常傳導(dǎo)到腋中線。雜音傳導(dǎo)方向與病變部位有關(guān)系。關(guān)閉不全病變主要位于后瓣葉者，雜音常傳導(dǎo)到胸骨或主動(dòng)脈瓣區(qū)；關(guān)閉不全病變主要位于前瓣葉者，則返流的血液沖向左心房后壁，收縮期雜音常傳導(dǎo)到脊柱或頭頂部。有的病例伴有收縮期震顫。有時(shí)心尖區(qū)尚可聽到因大量血流通過二尖瓣瓣口產(chǎn)生的短促的舒張期隆隆樣雜音。第1心音減弱或消失并常被雜音所掩蓋。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音響度正�；蚵钥哼M(jìn)，并因主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉呈現(xiàn)分裂。心尖區(qū)可能聽到第3心音。脈搏正�；虺仕疀_脈。病程進(jìn)入晚期可呈現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等右心衰竭癥狀。兼有二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的病例則心尖區(qū)既可聽到時(shí)限較長的舒張期隆隆樣雜音，又可聽到全收縮期雜音，第1心音較為響亮。
二尖瓣關(guān)閉不全的病程演變及預(yù)后與起病年齡及病因有關(guān)，左心室功能狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全病例一般病程發(fā)展較為緩慢，左心室代償功能良好的病例發(fā)現(xiàn)心臟雜音后，仍可多年不呈現(xiàn)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，則提示左心室代償功能開始衰減，左心室逐漸擴(kuò)大，病情即可迅速惡化。
二尖瓣瓣葉脫垂引起二尖瓣關(guān)閉不全的病程演變與風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全相挖。
心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎以及二尖瓣狹窄手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)源性二尖瓣關(guān)閉不全，一般起病急驟，病情迅速惡化，可在短期內(nèi)死于急性左心室衰竭和肺水腫。
胸部X線檢查：胸部X線檢查顯示左心房、左心房擴(kuò)大，心臟右緣形成雙重密度增高陰影，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈弓小。胸部X線透視可見到收縮期時(shí)左心房呈現(xiàn)擴(kuò)張性搏動(dòng)，左心室搏動(dòng)強(qiáng)烈，食管鋇餐檢查顯示食管被擴(kuò)大的左心房壓迫移向后方，肺野血管無明顯改變或輕度擴(kuò)張，X線檢查尚可判明瓣環(huán)有無鈣化病變。
心電圖檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可不呈現(xiàn)異常心電圖征象。中等度以上關(guān)閉不全和病程較長者則顯示左心室肥大，并可伴有勞損電軸左偏。出現(xiàn)肺循環(huán)高壓的病例則可顯示左、右心室肥大征象。病程長的病例常呈現(xiàn)心房顫動(dòng)。
心導(dǎo)管及選擇性左心室造影檢查：左心房壓力升高，收縮期平均壓可達(dá)2～2.7kPa(15～20mmHg),壓力曲線示V波高而尖，下降急驟，V波大于Q波，單純二尖瓣關(guān)閉不全病例左心房和左心室舒張期壓差不明顯。肺微嵌壓及肺循環(huán)阻力可有不同程度的增高，心排血量減少，選擇性左心室造影顯示心臟收縮時(shí)造影劑返流入左心房，根據(jù)左心房內(nèi)造影劑返流量的大小及顯影密謀，可以估計(jì)二尖瓣關(guān)閉不全的輕重程度，返流量較多者造影劑可充盈整個(gè)左心房且濃度高，進(jìn)入主動(dòng)脈的造影劑則相對減少。40歲以上病例考慮手術(shù)治療者，尚宜作選擇性冠狀血管造影檢查。
切面超聲心動(dòng)圖檢查：輕度二尖瓣關(guān)閉不全，超聲心動(dòng)圖檢查可無異常征象，關(guān)閉不全程度發(fā)展后則左心室容量負(fù)荷逐漸加重，左心室及左心房均擴(kuò)大。切面超聲心動(dòng)圖見心室間隔和左心室后壁收縮力增強(qiáng)，左心房可顯示收縮期擴(kuò)張性搏動(dòng)。瓣葉、腱索和乳頭肌增厚增粗者，回聲反光增強(qiáng)，心室收縮時(shí)二尖瓣前后瓣葉對合不全。二尖瓣狹窄并有關(guān)閉不全者，則顯示瓣口小且對合不全。由于腱索斷裂引起的二尖瓣關(guān)閉不全，切面超聲心動(dòng)圖可顯示腱索斷裂的瓣葉在心室收縮時(shí)翻轉(zhuǎn)入左心房，心室舒張時(shí)又迅速從左心房返回左心室。二尖瓣瓣環(huán)鈣化者可顯示鈣化斑塊或結(jié)節(jié)的濃度反光增強(qiáng)回聲，重度鈣化則顯示大塊或整個(gè)瓣環(huán)新月形回聲增強(qiáng)。
