糖尿病(diabetes mellitus)是由多種病因引起以慢高血糖為特征的代謝紊亂：高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起，除碳水化臺(tái)物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。
糖尿病的病因尚未完全闡明。目前公認(rèn)糖尿病不是高級(jí)職稱考試網(wǎng)惟一病因所致的單—疾病。而是復(fù)合病因的綜合征，與遺傳、自身免疫及環(huán)境因素有關(guān)。從胰島B細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整個(gè)過程中任何—個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病，
我國(guó)古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病早已有認(rèn)識(shí)，屬“消渴”病的范疇，早在公元前2世紀(jì)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有論述。
糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式的改變以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。1980年我國(guó)糖尿病協(xié)作組調(diào)查研究組按當(dāng)時(shí)我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)14省市30萬人口進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其患病率為0．67％，40歲以上人口患病率升高為2．53％，1994年按WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全國(guó)19省市年齡在25～64歲的213515人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為2．51％，糖耐量減低(1GT)患病率為3．20％。1996年又按1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)，采用自然人群、分層整群抽樣方法，對(duì)全國(guó)11省市20～75歲42751人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患病率為3．21％，IGT患病率為4。76％。WH01997年報(bào)告，全世界約有1．35億糖尿病患者，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。為此衛(wèi)生部于1995年制定了《1996—2000年國(guó)家糖尿病防治綱要》以指導(dǎo)全國(guó)的糖尿病防治工作：
一、糖尿病分類
為了開展流行病學(xué)和臨床研究，同時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行臨床控制，需要建立一個(gè)恰當(dāng)?shù)募膊》诸愊到y(tǒng)，這一系統(tǒng)為識(shí)別和鑒別疾病的各種類型及其階段，提供—個(gè)框架結(jié)構(gòu)。有關(guān)糖尿病分類的論述和規(guī)定，是隨糖尿病研究的逐漸深入而豐富起來的，由于認(rèn)識(shí)的局限性，現(xiàn)行的分類辦法是暫時(shí)的，還需不斷修改：
1980年以來國(guó)際上通用WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，1997年鑒于10多年來的研究進(jìn)展，以美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議：其要點(diǎn)主要是：
①取消胰島素依賴型糖尿病(1DDM)和非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)的醫(yī)學(xué)術(shù)語；
②保留1、2型糖尿病的名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字，不用羅馬數(shù)字；
③保留妊娠期糖尿病(GDM)；
④糖耐量減低(1GT)不作為一個(gè)亞型，而是糖尿病發(fā)展過程中的—個(gè)階段；⑤取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。新的分類法建議主要將糖尿病分成四大類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型和妊娠期糖尿病。
1. 1型糖尿病 這一類型的患者有胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，呈酮癥酸中毒傾向。本型不包括那些由于非自身免疫的特異性原因引起的B細(xì)胞破壞或衰竭(如囊性纖維化病)。有兩種亞型。
1.1 免疫介導(dǎo)糖尿病 包含了以前所稱IDDM、I型或青少年發(fā)病糖尿病。本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)性損傷而引起。
自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志有：
①胰島細(xì)胞自身抗體(1CA)；
②胰島素自身抗體(1AA)；
③谷氨酸脫羧酶自身抗體((；AD6，)；
④酪氨酸磷酸酶自身抗體IA-2和IA-26。
約有85％一90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。這種類型的糖尿病與HLA(人類白細(xì)胞組織相容性抗原)有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，與DQA和DQB基因有連鎖，并且受DR基因影響。在這些DR／DQ等位基因中，有些是造成疾病的因素，有些則對(duì)發(fā)病有保護(hù)作用。在這種類型，B細(xì)胞破壞的程度和速度在不同個(gè)體差異很大，某些病例破壞迅速(主要是嬰兒和兒童)，而另一些患者則較為緩慢(主要是成年人)。在一些患者，特別是兒童及青少年，可能以酮癥酸中毒作為疾病的首發(fā)表現(xiàn)。而其他一些患者僅有輕度的空腹高血糖，但在感染或其他應(yīng)激情況下迅速惡化，發(fā)展為嚴(yán)重高血糖，甚者發(fā)生酮癥酸中毒。在另一些患者(多為成年人)則可保留殘存的B細(xì)胞功能，并足以在多年內(nèi)不發(fā)生酮癥酸中毒。許多這種1型糖尿病的患者最終需依賴胰島素治療才能生存。發(fā)展至疾病后期，呈現(xiàn)胰島素嚴(yán)重分泌不足，血漿C肽水平很低甚至不可測(cè)得。這種1型糖尿病多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡，甚至80～90歲高齡。B細(xì)胞的自身免疫性損傷有多基因遺傳易感性，并與環(huán)境因素有關(guān)，但是對(duì)這些因素目前還知之甚少。雖然這些患者很少肥胖，但肥胖的存在并不能排除本病的可能性。這些患者容易伴發(fā)其他類型的自身免疫病，例如Graves病、橋本甲狀腺炎、Addison病、白癜風(fēng)、惡性貧血。
1.2 特發(fā)性糖尿病 這一類型的患者具有1型糖尿病的表現(xiàn)而無明顯的病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終沒有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，這一類患者很少，主要來自非洲或亞洲某些種族。遺傳性狀強(qiáng)，與HLA無關(guān)聯(lián)。
2. 2型糖尿病 包含了以前稱為NIDDM、Ⅱ型或成年發(fā)病糖尿病，用于那些有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的患者。這些患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴胰島素治療。可能有許多不同的病因引起這種類型(異質(zhì)性)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可在某些患者身上發(fā)現(xiàn)其特殊的發(fā)病學(xué)過程，檢出和確認(rèn)某些遺傳學(xué)缺陷而確定某些亞型，因此，有可能在將來，2型糖尿病患者的比例會(huì)減少。雖然這一類型的特異病因?qū)W未完全明了，但這些患者不發(fā)生胰島B細(xì)胞的自身免疫性損傷，也沒有表8-2-1所列舉的明確病因。本型多數(shù)患者為肥胖者，肥胖本身可引起不同程度的胰島素抵抗。有些患者雖然用傳統(tǒng)的體重標(biāo)準(zhǔn)方法去衡量不能定為肥胖，但可能存在著脂肪分布異常，例如腹部或內(nèi)臟脂肪分布增加。本型患者很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒，但在應(yīng)激情況下如感染等，可誘發(fā)酮癥酸中毒。由于高血糖發(fā)展緩慢，許多患者早期因無典型癥狀，未能引起足夠注意，多年未能診斷為糖尿病，卻有發(fā)生大血管病變和微血管病變的危險(xiǎn)性。這些患者血漿胰島素水平可正�；蛏�，較高的血糖會(huì)引起更高的血漿胰島素水平。因此，這些患者的胰島素分泌是有缺陷的，并且不能代償胰島素抵抗。通過減輕體重和(或)藥物治療可改善胰島素抵抗，但很少能回復(fù)到正常。發(fā)生這一類型糖尿病的危險(xiǎn)性隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動(dòng)而增長(zhǎng)。在以往有妊娠期糖尿病的婦女及有高血壓和血脂紊亂的患者中，更容易發(fā)生。在不同的人種／種族之間，其患病率有很大差異。2型糖尿病的遺傳易感性較1型強(qiáng)，且更為復(fù)雜，其機(jī)制目前尚未完全清楚。
3. 其他特殊類型的糖尿病 這一類別按病因及發(fā)病機(jī)制分為8種亞型，包括 WH01985年分類標(biāo)準(zhǔn)中所有繼發(fā)性糖尿病，同時(shí)也包括已經(jīng)明確病因的類型。
目前已知一些類型的糖尿病與B細(xì)胞功能中的單基因缺陷相關(guān)聯(lián)。有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(簡(jiǎn)稱MODY)。MODY的特點(diǎn)是：
①診斷糖尿病時(shí)年齡<25歲；
②至少5年內(nèi)不需用胰島素治療；
③無酮癥傾向；
④空腹血清C肽≥0．3nmol／L，葡萄糖刺激后>O．6nmol／L；
⑤有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。
現(xiàn)在已經(jīng)證實(shí)在MODY患者，不同染色體的基因位點(diǎn)上出現(xiàn)異常，最常見的一種與第12號(hào)染色體的肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子(HNF)—1�；虬l(fā)生突變有關(guān)(MODY3)；MODY2是第7號(hào)染色體上的葡萄糖激酶基因；MODYl是第20號(hào)染色體上的HNF-4a；MODY4是胰島素啟動(dòng)子因子—1基因(簡(jiǎn)稱IPF-1)。另一種因B細(xì)胞遺傳性缺陷引起的是線粒體tRNAL~u(uuR)基因突變糖尿病，由于突變發(fā)生在線粒體tRNA亮氨酸基因中的3243位點(diǎn)上，導(dǎo)致了A到G的轉(zhuǎn)換。
其臨床特點(diǎn)為：
①母系遺傳，即家族內(nèi)女性患者的子女均可能得病，而男性患者的子女均不得病；
②神經(jīng)性耳聾；
③呈不典型2型糖尿病，發(fā)病早，B細(xì)胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；
④可伴有其他神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，將來還可能確認(rèn)更多與糖尿病相關(guān)的基因。
遺傳因素也可引起胰島素作用異常而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。與胰島素受體突變有關(guān)的代謝異常，可從高胰島素血癥、輕度高血糖到嚴(yán)重的糖尿病不等。
胰腺外分泌疾病、一系列內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物質(zhì)引起者實(shí)際上為繼發(fā)性糖尿病。
4. 妊娠期糖尿病(GDM) 在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低(1GT)或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這—情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。GDM患者中可能存在其他類型糖尿病病因，只是在妊娠期間顯現(xiàn)出來www.med126.com，因此，在妊娠結(jié)束后6周或以上，應(yīng)再?gòu)?fù)查并按血糖水平再分類為：①糖尿��；②空腹血糖過高(未達(dá)糖尿病，簡(jiǎn)稱IFG)；③糖耐量減低(1GT)；④正常血糖者。IFG又稱為非糖尿病性空腹高血糖，與IGT均屬于血糖調(diào)節(jié)異常，是正常血糖代謝與糖尿病之間的中間狀態(tài)，是發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素(診斷標(biāo)準(zhǔn)見后文)。GDM的臨床重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率。大部分GDM婦女分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有些婦女在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。
1998年WHO糖尿病咨詢委員會(huì)臨時(shí)性報(bào)告在糖尿病及其他高血糖類型的分類上將臨床分期和病因?qū)W分型相結(jié)合。臨床分期體現(xiàn)在糖尿病的自然進(jìn)程中，不論其病因如何，都會(huì)經(jīng)歷的幾個(gè)階段�；颊呖蓮牟煌较驈囊粋�(gè)階段向另一個(gè)階段轉(zhuǎn)變。糖尿病患者或正在發(fā)展為糖尿病的患者可根據(jù)其臨床特征劃入不同的階段。隨著對(duì)糖尿病病因了解的不斷深入發(fā)展，引發(fā)了糖尿病病因?qū)W的分型。
疾病可能在高血糖出現(xiàn)之前已存在一段很長(zhǎng)的時(shí)間，其血糖隨疾病的嚴(yán)重程度而變化。病因?qū)W分型可在糖尿病自然進(jìn)程中的任何階段進(jìn)行，甚至在血糖正常時(shí)即可反映導(dǎo)致糖尿病的病因，例如若在正常血糖的個(gè)體出現(xiàn)胰島細(xì)胞抗體，提示這一個(gè)體可能存在1型糖尿病的自身免疫過程。但至今未發(fā)現(xiàn)提示2型糖尿病的標(biāo)志物，有待繼續(xù)深入研究。同樣的發(fā)病過程也可引起IFG和IGT，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在一些糖尿病類別，可通過減肥、運(yùn)動(dòng)和(或)口服降糖藥，使血．糖得到理想控制，這些患者不需要用胰島素治療，在另—些患者需用胰島素控制高血糖，但不需用胰島素維持中命-有些患者胰島細(xì)胞破壞嚴(yán)重，已無殘存分泌胰島素的功能，這些患者必須用胰島素維持生命。
二、臨床表現(xiàn)
糖尿病的各種臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾方面。
1. 代謝紊亂癥候群 血糖升高后因滲透性利尿引起多尿，繼而因口渴而多飲水。患者體內(nèi)葡萄糖不能利用，脂肪分解增多，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，肌肉漸見消瘦，疲乏無力，體重減輕，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻。為了補(bǔ)償損失的糖分，維持機(jī)體活動(dòng)，患者常易饑、多食，故糖尿病的表現(xiàn)常被描述為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴(yán)重。2型患者多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕，肥胖患者起病后也會(huì)體重減輕�；颊呖捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊，
2．并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病 相當(dāng)一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，以各種并發(fā)癥或伴發(fā)病(見下文)而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。
3．反應(yīng)性低血糖 有的2型糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3—5小時(shí)血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣�，其所引起的反�?yīng)性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)：
4．因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖。
5．并無明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。
三、并發(fā)癥
1. 急性并發(fā)癥
1.1 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱高滲性昏迷)是糖尿病的急性并發(fā)癥，一些患者可以此為首發(fā)表現(xiàn)(見下文)。
1.2 感染 糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。皮膚真菌感染，如足癬也常見。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性糖尿病患者常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病者高，病灶多呈滲出干酪性，易擴(kuò)展播散，形成空洞。尿路感染中以腎盂腎炎和膀胱炎最常見，尤其多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。腎乳頭壞死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，不多見，典型表現(xiàn)為高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織，病死率頓高。
2. 慢性并發(fā)癥
糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、非酶糖化和多元醇代謝旁路、蛋白激酶等多方面因素的相互影響有關(guān)。這些并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。有時(shí)并發(fā)癥在診斷糖尿病前業(yè)已存在，有些患者因這些并發(fā)癥作為線索而發(fā)現(xiàn)糖尿病。慢性并發(fā)癥主要有下列幾種：
2.1 大血管病變
與非糖尿病人群相比較，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。糖尿病性大血管病變的發(fā)病機(jī)制及其與糖尿病代謝紊亂之間的關(guān)系未完全明了，已知?jiǎng)用}粥樣硬化的某些易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病(主要是2型糖尿病)人群中的發(fā)生率均高于相應(yīng)的非糖尿病人群。大血管病變的危險(xiǎn)性與血清低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)水平呈正相關(guān)，與血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch，主要是HDL2—ch)水平呈負(fù)相關(guān)。此外，胰島素、性激素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等激素水平異常、高血糖、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等亦直接或間接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。高胰島素血癥可通過促進(jìn)脂質(zhì)合成及刺激動(dòng)脈內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增殖，低胰島素血癥則可通過減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展：大、中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)詠等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化常以下肢動(dòng)脈病變?yōu)橹�，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可導(dǎo)致肢體壞疽。
2.2 微血管病變
微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間，管腔直徑在100μm以 下的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、生長(zhǎng)激素過多、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸(2，3-DPG)、糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧等可能與微加．管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心嘰組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。
2.2.1 糖尿病腎病
毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要的微血管病變之一，常于病史超過1()年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因．在2型糖尿病，其嚴(yán)重性次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。其病理改變有3種類型：
①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變，有高度特異性；
②彌漫性腎小球硬化型病變，最常見，對(duì)腎功能影響最大，但特異性較低，在系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病亦可見相似病變；
③滲出性病變，也可見于慢性腎小球腎炎，故特異性不高：腎活檢所見的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)和腎功能損害程度缺乏恒定的相關(guān)性。
糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五 期：
①I期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加。
②Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運(yùn)動(dòng)后)。
③Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20～200μg／min(正常人<10ug／min)。
④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0．5g／24h，腎小球?yàn)V過率下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。
⑤V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。嚴(yán)格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量對(duì)早期腎病及腎功能不全的處理均有利�？垢哐獕褐委熆裳泳從I小球?yàn)V過率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑可減輕微量白蛋白尿。
2.2.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變
糖尿病病程超過10年，大部分患者合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，是失明的主要原因之一。按眼底改變可分六期，分屬兩大類。單純性視網(wǎng)膜病變和增殖性視網(wǎng)膜病變
Ⅰ期：微血管瘤，出血；
Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；
Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出。
以上3期(Ⅰ～Ⅲ)為 單純性視網(wǎng)膜病變。
Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血;
Ⅴ期：機(jī)化物增生；
Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。
以上Ⅳ一Ⅵ3期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。
當(dāng)眼底出現(xiàn)PDR時(shí)，常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變。嚴(yán)格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若從糖尿病初期就能始終嚴(yán)格控制血糖，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。應(yīng)用口眼降糖藥的患者，若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。此外，可試用活血化瘀中藥。對(duì)視網(wǎng)膜血管滲漏及視乳頭新生血管者應(yīng)盡早應(yīng)用激光治療，爭(zhēng)取保存視力。
2.2.3 其他 心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
2.3 神經(jīng)病變
糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對(duì)稱性，下肢較下肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢：臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪子或手套狀．伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時(shí)伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓。肌萎縮多見于手、足小肌肉和大腿肌。檢查發(fā)現(xiàn)早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失，震動(dòng)感減弱或消失，觸覺和溫度覺亦有不同程度降低。在臨床癥狀出現(xiàn)前，電生理檢查已可發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。單一外周神經(jīng)損害不常發(fā)生，主要累及腦神經(jīng)，其中以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解趨向。自主神經(jīng)病變也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變(縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在)和排汗異常(無汗、少汗或多汗)，胃排空延遲、腹瀉(飯后或午夜)、便秘等胃腸功能失調(diào)，體位性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、心搏間距延長(zhǎng)等心血管自主神經(jīng)功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陽痿等。
2.4 眼的其他病變 除視網(wǎng)膜病變外，糖尿病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。
2.5 糖尿病足
糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。由于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎(Charcot關(guān)節(jié))，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。對(duì)于糖尿病患者的骨、關(guān)節(jié)問題的處理，強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，防止外傷、感染，積極治療末梢神經(jīng)病變。
干性壞疽混合性壞疽
濕性壞疽
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
1. 尿糖測(cè)定 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，腎糖閾升高，此時(shí)雖血糖升高，而尿糖呈假陰性。反之，如腎糖閾降低(如妊娠)，雖然血糖正常，尿糖可呈陽性。每日4次尿糖定性檢查(三餐餐前和晚上9—10時(shí)或分段檢查)，和24小時(shí)尿糖定量可作判斷療效指標(biāo)，并供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。
2. 血葡萄糖(血糖)測(cè)定 血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。常用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。抽靜脈血或取毛細(xì)血管血。可用血漿、血清或全血。應(yīng)注意如紅細(xì)胞比容正常，血漿、血清血糖比全血血糖高15％。用于具體患者作診斷時(shí)主張用靜脈血漿測(cè)定，正常范圍為3．9—5．6mmol／L(70—100rug／d1)。血糖測(cè)定又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)，便攜式血糖計(jì)采毛細(xì)血管全血測(cè)定。
3. 葡萄糖耐量試驗(yàn) 有口服和靜脈注射兩種。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者(見后)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行。WHO推薦成人口服75g葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血漿糖。兒童按每公斤體重1．75g計(jì)算，總量不超過75g。
靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)(1VGTT)只適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合征，或作為評(píng)價(jià)葡萄糖利用的臨床研究手段。靜脈注射50％葡萄糖液，劑量按每公斤0．5g計(jì)算，2～3分鐘注完。以開始注射至注完之間的任何時(shí)間為零點(diǎn)，每5分鐘取靜脈血驗(yàn)血糖1次，共60分鐘。將血漿葡萄糖值繪在半對(duì)數(shù)紙上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，計(jì)算從某一血糖值下降到其一半時(shí)的時(shí)間作為Ti／2，再按公式二0．69／Ti／2X100算出K值。正常人K≥1．2，糖尿病患者K<0．9。
4. 糖化血紅蛋白Al和糖化血漿白蛋白測(cè)定 糖化血紅蛋白A1(GHbAl)為血紅蛋白中2條聲鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbAi有a、b、c三種。病情控制不良者其GHbAl或GHbAl，較正常人高，且與病情控制不良的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此GHbA~測(cè)定可反映取血前4～12周血糖的總水平，以補(bǔ)空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值之不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。同理，人血漿蛋白(主要為白蛋白)也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)而形成果糖胺(ructosamlne，F(xiàn)A)，其形成的量與血糖濃度有關(guān)。正常值為1．7～2．8retool／L。由于白蛋白在血中濃度穩(wěn)定，其半衰期為19天，故FA測(cè)定可反映糖尿病患者近2～3周內(nèi)血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。但一般認(rèn)為，GHbAl和FA測(cè)定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。
5. 血漿胰島素及C肽測(cè)定 血漿胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能有重要意義，其檢測(cè)方法除放射免疫法(RIA)外，近來還有酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，正常人空腹基礎(chǔ)血漿胰島素水平約為35～145pmol／L(5—20mU／L)。C肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放。由于C肽清除率慢，肝對(duì)C肽攝取率低，周圍血中C肽／胰島素比例常大于5，且不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能，正常人基礎(chǔ)血漿C肽水平約為0．4nmol／L胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能受許多因素所刺激，如葡萄糖，氨基酸(亮氨酸、精氨酸)，激素(胰升糖素、生長(zhǎng)激素)，藥物(磺脲類、。受體阻滯劑、p受體激動(dòng)劑)等，其中以葡萄糖最為重要。正常人口服葡萄糖(或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐)后，血漿胰島素水平在30—60分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值的5—10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。C肽水平則升高5～6倍。靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(1VGTT)可了解胰島素釋放第一時(shí)相的情況。血漿胰島素和C肽水平測(cè)定有助于了解B細(xì)胞功能(包括儲(chǔ)備功能)和指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。
6. 其他 糖尿病控制不良者可有不同程度的高甘油三酯血癥和(或)高膽固醇血癥，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)常降低。如合并高血壓、糖尿病腎病、腎動(dòng)脈硬化，可引起腎功能減退，逐漸出現(xiàn)氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。合并酮癥、酮癥酸中毒時(shí)，血酮體升高，出現(xiàn)酮尿，并引起電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，二氧化碳結(jié)合力改變。合并高滲性昏迷時(shí)，血漿滲透壓明顯升高。
四、診斷和鑒別診斷
糖尿病在診斷上缺乏疾病的特異性標(biāo)志，在出現(xiàn)代謝紊亂前不易發(fā)現(xiàn)，目前仍以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，應(yīng)注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)加驗(yàn)餐后血糖，必要時(shí)作負(fù)荷試驗(yàn)(如OGTT)。近年來，餐后高血糖在糖尿病的診斷、糖尿病治療目標(biāo)以及慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制上的重要性日益受到重視。圍手術(shù)期檢查血糖、定期健康檢查有助于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，對(duì)高危人群尤為重要。在作出糖尿病診斷時(shí)，應(yīng)考慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、原發(fā)性或繼發(fā)性、分類、有無并發(fā)癥和伴發(fā)病、或加重糖尿病的因素存在：
1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1980年以來，國(guó)際上通用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出修改糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議如下：
1.1 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類 <6.1mmol／L(110mg／d1)為正常，≥6.1～<7．0mmol／L(≥110一<126mg／d1)為空腹血糖過高(未達(dá)糖尿病，簡(jiǎn)稱IFG)，≥7.0mmol／L(126mg/d1)為糖尿病(需另—天再次證實(shí))�？崭沟亩x是至少8小時(shí)沒有熱量的攝入。
1.2 (0GTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類： <7．8mmol／L(140mg／d1)為正常，≥7．8一<11.1mmol／L(≥140一<200mg／d1)為糖耐量減低(IGT)，≥11．1mmol/L(200mg／d1)考慮為糖尿病(需另一天再次證實(shí))。
1.3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀十隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L(200mg／dl)，或FPG≥7.0mmol/L(126mg／d1)，或(OGTT中2HPG≥11.1mmol／L(200mg／d1)。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。不主張作第三次OGTT。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任意時(shí)間而不管上次進(jìn)餐的時(shí)間。
新的診斷標(biāo)準(zhǔn)將FPG≥7.8mmol／L下調(diào)至FPG≥7.0mmol／L，因?yàn)橐恍┭芯勘砻�，F(xiàn)PG≥7.0mmol／L對(duì)糖尿病的診斷與餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol／L的符合率增加，并且FPG≥7．0mmol／L時(shí)微血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)正在全球范圍廣泛討淪中。以上均為靜脈血漿葡萄糖值。靜脈全血或毛細(xì)血管血的血糖值見表8-2-2，1998年7月WHO糖尿病咨詢委員會(huì)臨時(shí)性報(bào)告指出，臨床醫(yī)生在作出糖尿病的診斷時(shí)，應(yīng)能充分肯定其依據(jù)的準(zhǔn)確性，注意將有明顯癥狀和高血糖者與無癥狀而血糖稍高于正常值上限者區(qū)分。在急性感染、外傷、其他應(yīng)激情況時(shí)，嚴(yán)重高血糖可能是短暫的，不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。對(duì)無癥狀者，應(yīng)注意血糖化驗(yàn)的重復(fù)性。如果難于確定糖尿病的診斷，應(yīng)讓患者定期復(fù)查，直至診斷明確為止。ADA和WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)均認(rèn)為對(duì)無癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能作出診斷。經(jīng)過討論，1999年10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2. 鑒別診斷
2.1 其他原因所致的尿糖陽性 腎性糖尿因腎糖閩降低所致，雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，困碳水化臺(tái)物在腸道吸收快，可引起進(jìn)食后1／2—1小時(shí)血糖過高，出現(xiàn)糖尿，但FPG和餐后2小時(shí)血糖正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進(jìn)食后1／2—1小時(shí)血糖可高于正常，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后2—3小時(shí)血糖正常或低于正常。急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素對(duì)抗激素(如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素)分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性，應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。某些非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖也可與斑氏試劑中的硫酸銅呈陽性反應(yīng)，但葡萄糖氧化酶試劑特異性較高，可加以區(qū)別。此外，大量維生素C、水楊酸鹽、青霉素丙磺舒也可引起尿糖假陽性反應(yīng)。
2.2 藥物對(duì)糖耐量的影響 噻嗪類利尿劑、呋塞米、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、．三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u索的作用，引起糖耐量減低；血糖升高，尿糖陽性。
2.3 繼發(fā)性糖尿病 肢端肥大癥(或巨人癥)、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，對(duì)抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常此外；長(zhǎng)期服用大量糖皮質(zhì)激素可引起類固醇糖尿病。詳細(xì)詢問病史，注意起病經(jīng)過的特殊性，全面、細(xì)致的體格檢查，配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。
五、治療
由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制未充分了解，尚缺乏針對(duì)兵因的有效治療手段。目前強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則，治療的目標(biāo)是使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(dòng)(學(xué)習(xí))能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。具體措施以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)不同病情予以藥物(口服降糖藥、胰島素)
治療。
為監(jiān)測(cè)病情變化，每日多次尿糖定性檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，佐以24小時(shí)尿糖定量測(cè)定，有一定的實(shí)用意義，但不夠敏感和可靠。自我監(jiān)測(cè)血糖(self-monitoring of blood glucose ) 是近10年來糖尿病患者管理方法的主要進(jìn)展之—，為糖尿病患者和保健人員提供—種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，應(yīng)用便攜血糖計(jì)可經(jīng)常觀察和記錄患者血糖水平，為調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。此外，每2—3個(gè)月定期復(fù)查GHbAlc或每3周復(fù)查FA，了解糖尿病病情控制程度，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1～2次全面復(fù)查，并著重了解血脂水平，心、腎神經(jīng)功能和眼底情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療。實(shí)踐證明長(zhǎng)期良好的病情控制可在一定程度上延緩或預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。表8-2-3可作為糖尿病病情控制程度良好與否的參考。
1. 一般治療 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行教育是重要的基本治療措施之—。應(yīng)對(duì)患者和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，目前不能根治，治療需持之以恒。讓患者了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖。如有條件，學(xué)會(huì)正確使用便攜血糖計(jì)，掌握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，使用降糖藥的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療。生活應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講求個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。
2. 飲食治療 是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行。對(duì)1型糖尿病患者，在合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐次安排等措施的基礎(chǔ)上，配合胰島素治療有利于控制高血糖和防止低血糖的發(fā)生。對(duì)2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重、改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，以及減少降血糖藥物劑量。飲食治療包括以下幾方面。
表8-2-3 糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，1999年)
理想 尚可 差
血漿葡萄糖 mmol/L 空腹 4.4～6.1 ≤ 7.0 ＞ 7.0
非空腹 4.4—8.0 ≤10.0 ＞10.0
GHbA1c ％ ＜6.2 6.2—8.0 ＞ 8.0
血壓 mmHg＜130／80 ＞130／80～＜160／95 ＞160／95
體重指數(shù)(BMI) Kg/m2男＜25 男＜27 男≥27
女＜24 女＜26 女≥26
總膽固醇 mmol/L＜4.5 ≥4.5 ≥6.0
HDL-C mmol/L＞1.11.1～0.9 ＜0.9
甘油三酯 mmol/L＜1.5 ＜2.2 ≥2.2
LDL-C(計(jì)算) mmol/L＜2.52.5～4.4 ＞4.5
注：若用全血血糖，應(yīng)換算。
2.1 制訂總熱量：首先按患者性別、年齡和身高查表或用簡(jiǎn)易公式算出理想體重[理想體重(Kg)=身高(cm)—105]然后根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105～125.5kJ(25～30kcal)，輕體力勞動(dòng)125.5～146KJ(30～35kcal)，中度體力勞動(dòng)146～167KJ(35～40kcal)，重體力勞動(dòng)167kJ(40kcal)以上。兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重恢復(fù)至理想體重的±5％左右。
2.2 碳水化合物含量 約占飲食總熱量的50％～60％，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等)。
2.3 蛋白質(zhì)和脂肪比例 飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15％，成人每日每公斤理想體重0.8～1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5—2.0g，如伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來源應(yīng)至少有1／3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。脂肪約占總熱量30％，其中飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例，以及每日膽固醇攝入量參閱本篇第一章。
2.4 合理分配 按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7KJ(4kcal)，每克脂肪產(chǎn)熱37.7KJ(9kcal)，將其換算為食品后制訂食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排�？砂疵咳杖头峙錇�1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1/3；也可按4餐分為1/7、2／7、2／7、2／7。在使用降糖藥過程中，按血糖變化再作調(diào)整；但不能因降糖藥物劑量過大，為防止發(fā)生低血糖而增加飲食的總熱量。
此外，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，這些食物不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。限制飲酒，每日撮入食鹽應(yīng)限制在l0g以下。
2.5 隨訪 以三飲食治療方案僅是原則估算，在治療過程中應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)前提下，體重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量。又如在治療過程中體型消瘦的患者，如體重已恢復(fù)，飲食方案也應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整以避免體重繼續(xù)增加。
3. 體育鍛煉 應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。根據(jù)年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件，循序漸進(jìn)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。1型糖尿病患者接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)于相對(duì)性胰島素不足和胰島素過多之間。在胰島素相對(duì)不足時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可使肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加，對(duì)代謝狀況產(chǎn)生不利影響。在胰島素相對(duì)過多，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至可誘發(fā)低血糖反應(yīng)。故對(duì)1型糖尿病患者體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，持續(xù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，并予餐前在腹壁皮下注射胰島素，使運(yùn)動(dòng)時(shí)不會(huì)過多增加胰島素吸收速度，以避免運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)。對(duì)2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，但如有心、腦血管疾患或嚴(yán)重微血管病變者，亦應(yīng)按具體情況作妥善安排。
4. 口服藥物治療
治療糖尿病的口服藥主要有4類。
4.1促進(jìn)胰島素分泌劑
4.1.1 磺脲類(sulfonylureas，SUs) 其作用機(jī)制主要是刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。SUs與胰島B細(xì)胞表面的受體（SUR)結(jié)合后，抑制ATP敏感鉀離子通道，使之關(guān)閉，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子濃度升高，細(xì)胞膜去極化，鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30％以上)有功能的胰島B細(xì)胞組織。此外，研究均表明SUs類藥物治療2型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，故認(rèn)為可能有胰外降血糖作用。
主要適應(yīng)證是：⑴2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制，如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在20-30U以下；⑵肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)用雙胍類藥物治療后血糖控制不滿意或因胃腸道反應(yīng)不能耐受；⑶對(duì)胰島素不敏感者亦可試加用SUs類藥。本類藥物不適用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。
SUs有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲(tolbutamide，D-860)、氯磺丙脲(chlorpropamide)、醋磺己脲(acetohexamide)、妥拉磺脲(tolazamide)等。第二代藥物有格列本脲(glibenclamide，優(yōu)降糖)、格列吡嗪(glipizide，吡磺環(huán)己脲)、格列齊特(gliclazide，甲磺吡脲)、格列波脲(glibornuride，甲磺冰脲)和格列喹酮(gliquidone)等。目前沒有證據(jù)表明某一種SUs比其他種類更優(yōu)越，但其趨勢(shì)是較多選用第二代藥物。應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡等因素來選擇藥物，年老的患者盡量用短、中效藥物，以減少低血糖的發(fā)生。
SUs治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)尿糖和血糖測(cè)定的結(jié)果，按治療需要調(diào)整藥量。應(yīng)用SUs一月未能控制病情，空腹血糖>14mmol/L，稱為原發(fā)性失效，多見于肥胖或胰島儲(chǔ)備功能低下的病人，約占治療病人的5%。SUs治療能有效的控制血糖，但經(jīng)過一段時(shí)間療效逐漸減弱，需加大劑量，直至服用足量SUs仍不能達(dá)到滿意血糖控制，稱為繼發(fā)性失效，其每年發(fā)生率約為5-10%。
SUs的不良反應(yīng)主要為低血糖，與劑量過大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)SUs降糖作用的藥物有關(guān)。其他的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、消化不良，膽汁淤積性黃疸、肝功能損害，粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血等。
磺脲類藥物的主要特點(diǎn)及應(yīng)用
| 名稱 | 片劑量（mg) | 劑量范圍（mg/d) | 服藥次數(shù)（每天) | 作用時(shí)間 | 腎臟排泄率（%) |
| 第一代 | |||||
| 甲苯磺丁脲 | 500 | 500-3000 | 2-3 | 6-12 | |
| 氯磺丙脲 | 250 | 100-500 | 1 | 60 | |
| 第二代 | |||||
| 格列本脲 | 2.5-5 | 1.25-20 | 1-2 | 16-24 | 50 |
| 格列吡嗪 | 5 | 2.5-30 | 1-2 | 12-24 | 89 |
| 格列齊特 | 80 | 40-240 | 1-2 | 12-24 | 80 |
| 格列波脲 | 25 | 12.5-100 | 1-2 | 12-24 | 70 |
| 格列喹酮 | 30 | 30-180 | 1-2 | 5 | |
| 1 | 1-8 | 1 | 10-20 | 60 |
4.1.2非磺脲類 此類藥物也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)不一樣，降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。目前有兩種制劑：
瑞格列奈（repaglinide)：餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，每次0.5-4mg，最大劑量不超過16mg。
那格列奈（nateglinide)：常規(guī)劑量為每次120mg餐前口服，其刺激胰島素分泌的作用有賴于血糖水平，故低血糖的發(fā)生率較低。
4.2雙胍類（biguanides)該藥的作用機(jī)制包括提高外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減少肝糖原的輸出；降低脂肪和葡萄糖的氧化；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。主要用于T2DM，尤其是肥胖者的一線用藥，可降低血糖，降低體重，不增加血胰島素水平，對(duì)血糖正常者無降糖作用，單獨(dú)用藥不產(chǎn)生低血糖。
雙胍類禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心衰，肝腎功能不全，也不宜用于孕婦和乳期婦女。常見不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。
雙胍類藥物主要有二甲雙胍，通常500-1500mg/d，分2-3次口服。
4.3α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI) 通過抑制小腸內(nèi)α葡萄糖苷酶，延緩食物中碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適用于空腹血糖正常（或不太高)而餐后血糖明顯升高的患者。主要副作用為消化道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。AGI有兩種制劑：①阿卡波糖：抑制α淀粉酶起作用，每次50mg，每日三次；②伏格列波糖：抑制麥芽糖酶和蔗糖酶起作用，每次0.2μg，每日三次。AGI應(yīng)在進(jìn)食第一口食物時(shí)服用。
4.4胰島素增敏劑 噻唑烷二酮類（thiazolidiedione，TZD)，又稱格列酮類。主要通過結(jié)合PPARγ(peroxisomeproliferator activated receptorγ, 過氧化物酶增殖體激活受體γ)起作用。現(xiàn)有兩種制劑：①羅格列酮 4-8 mg(1-2次/天)；②吡格列酮15－45mg(1-2次/天)。本類藥物的主要不良反應(yīng)為水腫，有心衰或肝病者不用或慎用。
5.胰島素治療
5.1 藥用胰島素種類
5.1.1 動(dòng)物胰島：豬胰島素/牛胰島素
5.1.2 人胰島素：半生物合成人胰島素/基因重組人胰島素
5.2 治療目的
5.2.1 緩解高血糖引起的癥狀
5.2.2 防治嚴(yán)重代謝紊亂
5.2.3 預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥
5.2.4 改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命
5.3.1 皮下注射
5.3.2 肌肉注射
5.3.3 靜脈輸注
5.3.4 胰島素泵輸注
5.3.5 其他研究中的給藥方法（粘膜吸收、肺吸入、口服等)
5.4 胰島素治療的不良反應(yīng)
5.4.1 低血糖反應(yīng)
5.4.2 水腫（4-6周)
5.4.3 眼屈光不正
5.4.4 2型肥胖病人體重增加
5.4.5 皮下脂肪萎縮或肥大
5.4.6 過敏
5.4.7 胰島素耐藥
5.5 胰島素治療的適應(yīng)癥
5.5.1 1型糖尿病
5.5.2 2型糖尿病
5.5.2.1 口服藥物無效者
5.5.2.2 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥
5.5.2.3 應(yīng)激情況（感染、外傷、手術(shù)等)
5.5.2.4 嚴(yán)重疾�。ㄈ缃Y(jié)核病)
5.5.2.5 肝腎功能衰竭
5.5.2.6 妊娠糖尿病
5.5.2.7 各種繼發(fā)性糖尿�。ㄒ认偾谐⒛I上腺皮質(zhì)激素激素增多癥、慢性鈣化性胰腺炎等
5.5.3 其他適應(yīng)癥
5.5.3.1 對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者
5.5.3.2 口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療
5.5.3.3 對(duì)難以分型的消瘦患者(BMI＜18.5Kg/m2，＝，考慮使用胰島素治療。
