內(nèi)科學(xué)授課教案-第六篇 血液系統(tǒng)疾病:第二章 貧血

鐵代謝：

二、病因及發(fā)病機(jī)理

（一)★慢性失血--最多見，最重要原因

　　　　成年男性—胃腸道出血

  月經(jīng)期婦女—月經(jīng)過多

（二)鐵的需求增加而攝入不足:

生長(zhǎng)快速的嬰幼兒（50％)

  妊娠哺乳期婦女（40％)

  育齡女性（20％)

（三)鐵吸收障礙:胃次全切除術(shù)后

三、臨床表現(xiàn)：   1．貧血征象

  2．組織細(xì)胞缺鐵性表現(xiàn)

   ★ 粘膜損害

★吞咽困難（Plummer-Vinson綜合)

   ★異食癖(pica)

   ★免疫力降低

★其他

3．原發(fā)病表現(xiàn)

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：小細(xì)胞低色素性貧血，RBC大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大

骨髓象：增生性貧血，細(xì)胞內(nèi)外鐵（－)

生化：　血清鐵↓，

★血清鐵蛋白↓——反映機(jī)體鐵貯備的良好指標(biāo)，診斷缺鐵性貧血最敏感、可靠方法

RBC游離原卟啉↑

早期隱性缺鐵期（鐵消耗期)

三個(gè)階段  隱性缺鐵期(缺鐵性紅細(xì)胞生成期)

缺鐵性貧血期

鑒別診斷：1、海洋性貧血

2、鐵粒幼細(xì)胞貧血

3、慢性炎癥

五、治療

（一)病因治療—相當(dāng)重要

（二)鐵劑治療：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵，加用VitC可提高吸收率6倍

服藥4～5天，網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10～12天達(dá)高峰，2周后開始下降――此為診斷缺鐵性貧血一種簡(jiǎn)單可靠法，Hb于服藥2周后開始上升，如3～bhskgw.cn/job/4周貧血不改善，須考慮其他原因：①服藥量不足；②吸收不良；③損失鐵量大于補(bǔ)充鐵量，④藥物含鐵量不足；⑤診斷錯(cuò)誤。

補(bǔ)足鐵貯存量，Hb正常后3～6月。

六、預(yù)防

七、輸血與健康

八、小結(jié)

巨幼細(xì)胞貧血

一、 概述

（一)定義  

 葉酸或維生素B₁₂缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸（DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia,MA)。

根據(jù)缺乏物質(zhì)的種類，該病可分為單純?nèi)~酸缺乏性貧血、單純維生素B₁₂缺乏性貧血及葉酸和維生素B₁₂同時(shí)缺乏性貧血。

（二)病因：

1．  葉酸缺乏的原因： ①攝入減少；②需要量增加；③吸收障礙；④利用障礙；⑤葉酸排除增加。

2．  維生素B₁₂缺乏原因：①攝入減少；②吸收障礙；③利用障礙。

二、發(fā)病機(jī)制

   葉酸缺乏   dTTP減少  DNA合成障礙

   維生素B₁₂缺乏  神經(jīng)精神異常

三、臨床表現(xiàn)

1．  血液系統(tǒng)表現(xiàn)：慢性起病，貧血共同表現(xiàn)

 重者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少表現(xiàn)：感染、出血

2．  消化系統(tǒng)表現(xiàn)：舌乳頭萎縮——牛肉樣舌

3．  神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀：

    對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、椎體束征陽性等及易怒、抑郁、幻覺、精神錯(cuò)亂等。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．  血象：大細(xì)胞性貧血，重者全血細(xì)胞減少。

2．  骨髓象：紅系增生，各系均可見巨幼變。

3．  葉酸及維生素B₁₂測(cè)定顯示其含量降低。

五、診斷

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)史或特殊用藥史、貧血表現(xiàn)、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合特征性血象、骨髓象改變和血清維生素B₁₂及葉酸水平等測(cè)定可作出診斷。

六、治療

1．  原發(fā)病治療

2．  補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

再生障礙性貧血

一、概述

（一)定義

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA)由于骨髓功能衰竭，造成全血細(xì)胞減少的一種疾病，臨床上以紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板減少所致的貧血、感染、出血為特征。

簡(jiǎn)介正常造血器官及其造血功能

（二)病因及危險(xiǎn)因素

原發(fā)性

繼發(fā)性 可能病因：

1．化學(xué)因素：藥物和化學(xué)物質(zhì)、氯霉素、苯等。

2．物理因素：電離輻射

3．生物因素：多種病毒感染，如肝炎后再障。

二、發(fā)病機(jī)制―尚未完全闡明

（一)免疫功能紊亂――蟲子

越來越多研究表明，免疫功能特別是細(xì)胞免疫異常為再障發(fā)病的常見和重要因素

（二)造血干細(xì)胞缺陷――種子

（三)造血微環(huán)境缺陷――土壤

三、臨床表現(xiàn)

與全血細(xì)胞減少有關(guān)，表現(xiàn)為貧血、出血、感染的癥狀體征。一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞↓

骨髓象：造血細(xì)胞↓，非造血細(xì)胞↑巨核細(xì)胞少或無

骨髓活檢：造血面積↓，為脂肪組織取代

其它：AKP↑，造血細(xì)胞培養(yǎng)，細(xì)胞集落↓

四、診斷

（一)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

（二)分類

國(guó)內(nèi)分型

（三)鑒別診斷：

引起全血細(xì)胞減少的其它疾�。�1．PNH（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)

2．MDS（骨髓增生異常綜合征)

3．急性白血病

4．惡組

5．脾亢

五、治療

（一)治療原則:

   1．支持治療 2．分型治療 3．早期治療 4．堅(jiān)持治療

   5．維持治療  6．聯(lián)合治療 7．合并癥治療：感染、出血、貧血

（二)慢性再障的治療

1．補(bǔ)腎中藥：中醫(yī)認(rèn)為AA以腎虛為主，采用補(bǔ)腎

 治則治療CAA，有效率50%±，聯(lián)用雄激素，有效率80％±

2．雄激素（Adr)：康力龍等――治療CAA首選藥物，治療SAA基礎(chǔ)藥物。

    可能機(jī)制：①通過促進(jìn)某些HGFS的釋放刺激造血

 ②對(duì)造血干細(xì)胞的直接刺激作用

 副作用：肝功損害，男性化

3．其它藥物：碳酸鋰、左旋咪唑

（三)急性再障（含SAA－II)的治療

1．抗淋巴細(xì)胞球蛋白／抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG／ATG)。

2．環(huán)孢素A（CsA)

CsA是一種特異性較強(qiáng)的免疫抑制劑，SAA的一線藥物。CsA和Adr一起作為AA維持治療的重要藥物。

主要毒副作用：腎毒性、多毛、手顫、肌酐水平，

3．大劑量免疫球蛋白

適用于：①肝炎相關(guān)性AA伴肝腎功能損害

  ②SAA合并感染

  ③SAA伴血小板嚴(yán)重減少，輸血小板無數(shù)者

4．造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子：EPO、IL－3、GM－CSF

5．異基因干細(xì)胞移植

溶血性貧血

一、定義：

溶血性貧血（hemolytic anemia)指紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血，主要表現(xiàn)為貧血和黃疸。

二、分類與發(fā)病機(jī)制

◆ RBC內(nèi)在缺陷   膜：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

 （先天、遺傳)  酶：G－6PD缺乏，

 Hb：Hb病、地中海貧血

◆ RBC外在因素   免疫性

  （后天)    非免疫性：理化、生物、其它

三、臨床表現(xiàn)

急性溶血：  寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、頭痛、四肢腰背痛

慢性溶血： 發(fā)病緩慢,  表現(xiàn)貧血、黃疸、脾大三大癥狀

四、診斷

（一)確定溶血的診斷

1．RBC破壞增加的依據(jù): 貧血  黃疸

  間應(yīng)膽紅素↑，尿膽原（＋)，尿膽紅素（－)

  血紅蛋白尿（＋)

  含鐵血黃素尿（＋)

  血漿結(jié)合珠蛋白↓

  RBC壽命縮短

2．RBC代償增生的依據(jù):

網(wǎng)織RBC↑――溶貧重要依據(jù)

  5～20％，急性可60～80％

  Re↑，RBC↓→溶血在進(jìn)行

  Re↓，RBC↑→溶血在減少或停止

骨髓紅系造血增生

RBC破壞的表現(xiàn)：破碎RBC、盔形RBC等。

（二)確定病因的診斷

RBC形態(tài)：球形RBC↑――遺傳性球形RBC增多癥，免疫性溶貧

   靶形RBC――地貧

 RBC脆性  增高：球形RBC增多癥

    降低：地貧等

抗人球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s 試驗(yàn))直接：RBC表面抗體   免疫性溶血性貧血

間接：血清中抗體

酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham’s 試驗(yàn))——PNH

血紅蛋白電泳——地貧、Hb病等

高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)——G-6PD缺乏

五、治療:  1．病因

2．糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑

3．輸血

4．脾切

5．其他

葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G－6PD)缺乏

（蠶豆病)

最常見的一種遺傳性紅細(xì)胞酶病,我國(guó)集中于于北緯30º以南地區(qū)，云南（24.63％)、廣東(7.83%)、廣西(11.9%)、海南(7.15%)、福建(7.41%)、江西(4.4%)等地為高發(fā)區(qū)。

常見誘因：①藥物 ▲抗瘧藥：伯氨喹啉、奎寧

  ▲止痛及退熱藥：阿司匹林、非那西丁等

▲硝基呋喃類：呋喃膽啶、呋喃唑酮

▲磺胺類、砜類

▲其他：氯霉素、異煙肼、丙磺舒等

②感染：細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎、傷寒等

③蠶豆

自身免疫性溶血性貧血

一、定義

  由于免疫功能紊亂，機(jī)體產(chǎn)生病理性抗體，附著于紅細(xì)胞并造成其破壞的一種獲得性溶血性貧血。

溫抗體型——多見

冷抗體型

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病隱襲

貧血、黃疸、半數(shù)以上有脾大

伴免疫性血小板減少――Evens綜合征

實(shí)驗(yàn)室檢查：   抗人球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s試驗(yàn))陽性

三、治療：   ★ 首選糖皮質(zhì)激素  1～1.5mg/kg.d

   Hb恢復(fù)正常后，維持原劑量1個(gè)月，漸減量

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)

PNH是一種后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起溶血病，臨床上以間歇發(fā)作的睡眠后血紅蛋白尿?yàn)樘卣鳌?/p>

臨床表現(xiàn)：貧血癥狀

血紅蛋白尿

血栓形成

實(shí)驗(yàn)室檢查：半數(shù)三系減少

   Ham’s試驗(yàn)陽性

  CD₅₅、CD₅₉表達(dá)下降

治療：對(duì)癥支持

珠蛋白生成障礙性貧血

（地中海貧血)

一種或幾種珠蛋白肽鏈合成部分或全部缺如而引起的遺傳性溶血性疾病。本病見于世界各地，我國(guó)集中廣東、廣西、四川等地,長(zhǎng)江以南如浙江、福建、貴州、江西等地也多發(fā)。

α地貧  β地貧

純合子—重型

雜合子—輕型

臨床表現(xiàn)輕重不同，診斷性實(shí)驗(yàn)—血紅蛋白電泳

小 結(jié)

思考題：

v  什么是貧血？

v  貧血分哪幾類？最常見的是哪一種？

v  貧血有哪些表現(xiàn)？如何診斷和鑒別診斷？

v  貧血的治療原則？

v  IDA常見病因是什么？對(duì)其診斷最敏感可靠的指標(biāo)是什么？其治療有效的最早表現(xiàn)是什么？

v  全血細(xì)胞減少常見于哪些疾�。�

v  再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)?

v  溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)？