第三章 生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒概述
在一定條件下，較小劑量即可引起機(jī)體暫時(shí)或永久性病理改變，甚至危及生命的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison)；機(jī)體受毒物作用后引起一定程度損害而出現(xiàn)的疾病狀態(tài)稱為中毒（poisoning)；生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的，存在于工作環(huán)境空氣中的毒物稱為生產(chǎn)性毒物（industrial toxicant)；勞動(dòng)者在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中由于接觸生產(chǎn)性毒物而引起的中毒稱為職業(yè)中毒（occupational poisoning)。
一、生產(chǎn)性毒物的來(lái)源與存在形態(tài)
生產(chǎn)性毒物主要來(lái)源于原料、輔助原料、中間產(chǎn)品（中間體)、成品、副產(chǎn)品、夾雜物或廢棄物；有時(shí)也可來(lái)自熱分解產(chǎn)物及反應(yīng)產(chǎn)物，例如聚氯乙烯塑料加熱至160～170℃時(shí)可分解產(chǎn)生氯化氫、磷化鋁遇濕分解生成磷化氫等。
生產(chǎn)性毒物可以固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)或氣溶膠的形式存在。
氣態(tài)毒物指常溫、常壓下呈氣態(tài)的物質(zhì)，如氯氣、氮氧化物、一氧化碳、硫化氫等；液態(tài)物質(zhì)蒸發(fā)或揮發(fā)、固態(tài)物質(zhì)升華時(shí)形成的氣態(tài)物質(zhì)稱為蒸氣，前者如苯蒸氣，后者如熔磷時(shí)產(chǎn)生的磷蒸氣；凡沸點(diǎn)低、蒸氣壓大的液體都易產(chǎn)生蒸氣，對(duì)液體加溫、攪拌、通氣、超聲處理、噴霧或增大其表面積均可促進(jìn)蒸發(fā)或揮發(fā)。
懸浮于空氣中的液體微滴稱為霧，多由蒸氣冷凝或液體噴灑而形成，如鍍鉻作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的鉻酸霧、噴漆作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的漆霧等。懸浮于空氣中直徑小于0.1μm的固體微粒稱為煙，金屬熔融時(shí)產(chǎn)生的蒸氣在空氣中迅速冷凝、氧化可形成煙，如熔煉鉛、銅時(shí)可產(chǎn)生鉛煙、銅煙；有機(jī)物加熱或燃燒時(shí)，也可形成煙。能較長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中，其粒子直徑為0.1～10μm的固體微粒則稱為粉塵，固體物質(zhì)的機(jī)械加工、粉碎，粉狀物質(zhì)在混合、篩分、包裝時(shí)均可引起粉塵飛揚(yáng)。飄浮在空氣中的粉塵、煙和霧，統(tǒng)稱為氣溶膠（aerosol)。
了解生產(chǎn)性毒物的來(lái)源及其存在形態(tài)，對(duì)于了解毒物進(jìn)入人體的途徑、評(píng)價(jià)毒物的毒作用、選擇空氣樣品的采集和分析方法以及制訂相應(yīng)的防護(hù)策略等均具有重要意義。
二、生產(chǎn)性毒物的接觸機(jī)會(huì)
在生產(chǎn)勞動(dòng)過(guò)程中主要有以下操作或生產(chǎn)環(huán)節(jié)有機(jī)會(huì)接觸到毒物，例如原料的開采與提煉，加料和出料；成品的處理、包裝；材料的加工、搬運(yùn)、儲(chǔ)藏；化學(xué)反應(yīng)控制不當(dāng)或加料失誤而引起冒鍋和沖料，物料輸送管道或出料口發(fā)生堵塞，作業(yè)人員進(jìn)入反應(yīng)釜出料和清釜，儲(chǔ)存氣態(tài)化學(xué)物鋼瓶的泄漏，廢料的處理和回收，化學(xué)物的采樣和分析，設(shè)備的保養(yǎng)、檢修等。
此外，有些作業(yè)雖未應(yīng)用有毒物質(zhì)，但在一定條件下也可能接觸到毒物，甚至引起中毒。例如，在有機(jī)物堆積且通風(fēng)不良的場(chǎng)所（地窖、礦井下的廢巷、化糞池、腌菜池等)作業(yè)可接觸硫化氫，含砷礦渣的酸化或加水處理時(shí)可接觸砷化氫，并有可能引起相應(yīng)的急性中毒。
三、生產(chǎn)性毒物進(jìn)入人體的途徑
生產(chǎn)性毒物主要經(jīng)呼吸道吸收進(jìn)入人體；亦可經(jīng)皮膚和消化道進(jìn)入。
1．呼吸道：因肺泡呼吸膜極薄，擴(kuò)散面積大（50～100m2)，供血豐富，呈氣體、蒸氣和氣溶膠狀態(tài)的毒物均可經(jīng)呼吸道迅速進(jìn)入人體，大部分生產(chǎn)性毒物均由此途徑進(jìn)入人體而導(dǎo)致中毒。經(jīng)呼吸道吸收的毒物，未經(jīng)肝臟的生物轉(zhuǎn)化解毒過(guò)程即直接進(jìn)入大循環(huán)并分布于全身，故其毒作用發(fā)生較快。
氣態(tài)毒物經(jīng)過(guò)呼吸道吸收受許多因素的影響，主要與毒物在空氣中的濃度或分壓有關(guān)。濃度高，毒物在呼吸膜內(nèi)外的分壓差大，進(jìn)入機(jī)體的速度就較快。其次，與毒物的分子量及其血/氣分配系數(shù)（blood/air partitioncoefficient)有關(guān)。分配系數(shù)大的毒物，易吸收。例如，甲醇和二硫化碳的血/氣分配系數(shù)分別為1700和5，故甲醇遠(yuǎn)比二硫化碳易被吸收。氣態(tài)毒物進(jìn)入呼吸道的深度取決于其水溶性，水溶性較大的毒物如氨氣，易在上呼吸道吸收，除非濃度較高，一般不易到達(dá)肺泡；水溶性較小的毒物如光氣、氮氧化物等，因其對(duì)上呼吸道的刺激較小，故易進(jìn)入呼吸道深部。此外，勞動(dòng)強(qiáng)度、肺通氣量與肺血流量以及生產(chǎn)環(huán)境的氣象條件等因素也可影響毒物在呼吸道中的吸收。
氣溶膠狀態(tài)的毒物在呼吸道的吸收情況頗為復(fù)雜，受氣道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、粒子的形狀、分散度、溶解度以及呼吸系統(tǒng)的清除功能等多種因素的影響。
2．皮膚：皮膚對(duì)外來(lái)化合物具有屏障作用，但卻有不少外來(lái)化合物可經(jīng)皮膚吸收，如芳香族氨基和硝基化合物、有機(jī)磷酸酯類化合物、氨基甲酸酯類化合物、金屬有機(jī)化合物（四乙基鉛)等，可通過(guò)完整皮膚吸收入血而引起中毒。毒物主要通過(guò)表皮細(xì)胞，也可通過(guò)皮膚的附屬器，如毛囊、皮脂腺或汗腺進(jìn)入真皮而被吸收入血；但皮膚附屬器僅占體表面積的0.1%～0.2%，只能吸收少量毒物，故實(shí)際意義并不大。經(jīng)皮吸收的毒物也不經(jīng)肝臟的生物轉(zhuǎn)化解毒過(guò)程即直接進(jìn)入大循環(huán)。
毒物經(jīng)皮膚吸收分為穿透皮膚角質(zhì)層和由角質(zhì)層進(jìn)入真皮而被吸收入血兩個(gè)階段。毒物穿透角質(zhì)層的能力與其分子量的大小、脂溶性和角質(zhì)層的厚度有關(guān)，分子量大于300的物質(zhì)一般不易透過(guò)角質(zhì)層。角質(zhì)層下的顆粒層為多層膜狀結(jié)構(gòu)，且胞膜富含固醇磷脂，脂溶性物質(zhì)可透過(guò)此層，但水溶性物質(zhì)難以進(jìn)入。毒物到達(dá)真皮后，如不同時(shí)具有一定的水溶性，亦很難進(jìn)入真皮的毛細(xì)血管，故經(jīng)皮易吸收的毒物往往是脂、水兩溶性物質(zhì)。所以，了解其脂/水分配系數(shù)（lipid/water partitioncoefficient)有助于估測(cè)經(jīng)皮吸收的可能性。某些經(jīng)皮膚難以吸收的毒物，如汞蒸氣在濃度較高時(shí)也可經(jīng)皮膚吸收。皮膚有病損或遭腐蝕性毒物損傷時(shí)，原本難經(jīng)完整皮膚吸收的毒物也能進(jìn)入。接觸皮膚的部位和面積，毒物的濃度和黏稠度，生產(chǎn)環(huán)境的溫度和濕度等均可影響毒物經(jīng)皮吸收。
3．消化道：在生產(chǎn)過(guò)程中，毒物經(jīng)消化道攝入所致的職業(yè)中毒甚為少見(jiàn)，常見(jiàn)于意外事故。由于個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不良或食物受毒物污染時(shí)，毒物也可經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。有的毒物如氰化物可被口腔黏膜吸收。
四、毒物的體內(nèi)過(guò)程
1．分布：毒物被吸收后，隨血液循環(huán)分布到全身。毒物在體內(nèi)分布的情況主要取決于其進(jìn)入細(xì)胞的能力及與組織的結(jié)合力。大多數(shù)毒物在體內(nèi)呈不均勻分布，相對(duì)集中于某些組織器官，如鉛、氟集中于骨骼，一氧化碳集中于紅細(xì)胞。在組織器官內(nèi)相對(duì)集中的毒物隨時(shí)間推移而呈動(dòng)態(tài)變化。最初，常分布于血流量較大bhskgw.cn/wsj/的組織器官，隨后則逐漸轉(zhuǎn)移至血液循環(huán)較差的部位。
2．生物轉(zhuǎn)化：進(jìn)入機(jī)體的毒物，有的直接作用于靶部位產(chǎn)生毒效應(yīng)，并可以原形排出。但多數(shù)毒物吸收后需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化（biotransformation)，即在體內(nèi)代謝酶的作用下，其化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列改變，形成其衍生物以及分解產(chǎn)物的過(guò)程，亦稱代謝轉(zhuǎn)化。
生物轉(zhuǎn)化主要包括氧化、還原、水解和結(jié)合（或合成)四類反應(yīng)。毒物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后，親脂物質(zhì)最終變?yōu)楦邩O性和水溶性的物質(zhì)，有利于經(jīng)尿或膽汁排出體外；同時(shí)，也使其透過(guò)生物膜進(jìn)入細(xì)胞的能力以及與組織成分的親和力減弱，從而降低或消除其毒性。但是，也有不少毒物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后其毒性反而增強(qiáng)，或由無(wú)毒轉(zhuǎn)變?yōu)橛卸尽ＴS多致癌物如芳香胺、苯并（a)芘等，均是經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化而被活化。
3．排出：毒物可以原形或其代謝物的形式從體內(nèi)排出。排出的速率對(duì)其毒效應(yīng)有較大影響，排出緩慢的，其潛在的毒效應(yīng)相對(duì)較大。
（1)腎臟：是排泄毒物及其代謝物極為有效的器官，也是最重要的排泄途徑。許多毒物均經(jīng)腎臟排出，其排出速度，除受腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌及重吸收作用的影響外，還取決于被排出物本身的分子量、脂溶性、極性和離子化程度。尿中毒物或代謝物的濃度常與血液中的濃度密切相關(guān)，所以測(cè)定尿中毒物或其代謝物水平，可間接衡量毒物的體內(nèi)負(fù)荷情況；結(jié)合臨床征象和其他檢查，有助于診斷。
（2)呼吸道：氣態(tài)毒物可以原形經(jīng)呼吸道排出，例如乙醚、苯蒸氣等。排出的方式為被動(dòng)擴(kuò)散，排出的速率主要取決于肺泡呼吸膜內(nèi)外有毒氣體的分壓差；通氣量也影響其排出速度。
（3)消化道：肝臟也是毒物排泄的重要器官，尤其對(duì)經(jīng)胃腸道吸收的毒物更為重要。肝臟是許多毒物的生物轉(zhuǎn)化部位，其代謝產(chǎn)物可直接排入膽汁隨糞便排出。有些毒物如鉛、錳等，可由肝細(xì)胞分泌，經(jīng)膽汁隨糞便排出。有些毒物排入腸道后可被腸腔壁再吸收，形成腸肝循環(huán)。
（4)其他途徑：如汞可經(jīng)唾液腺排出；鉛、錳、苯等可經(jīng)乳腺排入乳汁；有的還可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，如鉛等。頭發(fā)和指甲雖不是排出器官，但有的毒物可富集于此，如鉛、砷等。
毒物在排出時(shí)可損害排出器官和組織，如鎘可引起腎近曲小管損害，汞可產(chǎn)生口腔炎。
4．蓄積：進(jìn)入機(jī)體的毒物或其代謝產(chǎn)物在接觸間隔期內(nèi)，如不能完全排出而逐漸在體內(nèi)積累的現(xiàn)象稱為毒物的蓄積（accumulation)。蓄積作用是引起慢性中毒的物質(zhì)基礎(chǔ)。當(dāng)毒物的蓄積部位與其靶器官一致時(shí)，則易發(fā)生慢性中毒，例如有機(jī)汞化合物蓄積于腦組織，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。當(dāng)毒物的蓄積部位并非其靶器官時(shí)，又稱該毒物的“儲(chǔ)存庫(kù)”（storage depot)，如鉛蓄積于骨骼內(nèi)。儲(chǔ)存庫(kù)內(nèi)的毒物處于相對(duì)無(wú)活性狀態(tài)，在一定程度上屬保護(hù)機(jī)制，對(duì)毒性危害起緩沖作用。但在某些條件下，如感染、服用酸性藥物等，體內(nèi)平衡狀態(tài)被打破時(shí)，庫(kù)內(nèi)的毒物可釋放入血液，有可能誘發(fā)或加重毒性反應(yīng)。
有些毒物因其代謝迅速，停止接觸后，體內(nèi)含量很快降低，難以檢出；但反復(fù)接觸，因損害效應(yīng)的累積，仍可引起慢性中毒。例如反復(fù)接觸低濃度有機(jī)磷農(nóng)藥，由于每次接觸所致的膽堿酯酶活力輕微抑制的疊加作用，最終引起酶活性明顯抑制，而呈現(xiàn)所謂功能蓄積。
五、影響毒物對(duì)機(jī)體毒作用的因素
1．毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)：物質(zhì)的化學(xué)結(jié)構(gòu)不僅直接決定其理化性質(zhì)，也決定其參與各種化學(xué)反應(yīng)的能力；而物質(zhì)的理化性質(zhì)和化學(xué)活性又與其生物學(xué)活性和生物學(xué)作用有著密切的聯(lián)系，并在某種程度上決定其毒性。目前已了解一些毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與其毒性有關(guān)。例如，脂肪族直鏈飽和烴類化合物的麻醉作用，在3～8個(gè)碳原子范圍內(nèi)，隨碳原子數(shù)增加而增強(qiáng)；氯代飽和烷烴的肝臟毒性隨氯原子取代的數(shù)量而增大等。據(jù)此，可推測(cè)某些新化學(xué)物的大致毒性和毒作用特點(diǎn)。
毒物的理化性質(zhì)對(duì)其進(jìn)入途徑和體內(nèi)過(guò)程有重要影響。分散度高的毒物，易經(jīng)呼吸道進(jìn)入，化學(xué)活性也大，例如錳的煙塵毒性大于錳的粉塵。揮發(fā)性高的毒物，在空氣中蒸氣濃度高，吸入中毒的危險(xiǎn)性大；一些毒物絕對(duì)毒性雖大，但其揮發(fā)性很小，其吸入中毒的危險(xiǎn)性并不高。毒物的溶解度也和其毒作用特點(diǎn)有關(guān)，氧化鉛較硫化鉛易溶解于血清，故其毒性大于后者；苯易溶于有機(jī)溶劑，進(jìn)入體內(nèi)主要分布于含類脂質(zhì)較多的骨髓及腦組織，因此，對(duì)造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性較大。刺激性氣體因其水溶性差異，對(duì)呼吸道的作用部位和速度也不盡相同。
2．劑量、濃度和接觸時(shí)間：不論毒物的毒性大小如何，都必須在體內(nèi)達(dá)到一定量才會(huì)引起中毒。空氣中毒物濃度高，接觸時(shí)間長(zhǎng)，若防護(hù)措施不力，則進(jìn)入體內(nèi)的量大，容易發(fā)生中毒。因此，降低空氣中毒物的濃度，縮短接觸時(shí)間，減少毒物進(jìn)入體內(nèi)的量是預(yù)防職業(yè)中毒的重要環(huán)節(jié)。
3．聯(lián)合作用：毒物與存在于生產(chǎn)環(huán)境中的各種有害因素，可同時(shí)或先后共同作用于人體，其毒效應(yīng)可表現(xiàn)為獨(dú)立、相加、協(xié)同和拮抗作用。進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)注意毒物和其他有害因素的相加和協(xié)同作用，以及生產(chǎn)性毒物與生活性毒物的聯(lián)合作用。已知環(huán)境溫、濕度可影響毒物的毒作用。在高溫環(huán)境下毒物的毒作用一般較常溫大。有人研究了58種化學(xué)物在低溫、室溫和高溫時(shí)對(duì)大鼠的毒性，發(fā)現(xiàn)在36℃高溫，毒性最強(qiáng)。高溫環(huán)境下毒物的揮發(fā)性增加，機(jī)體呼吸、循環(huán)加快，出汗增多等，均可促進(jìn)毒物的吸收；體力勞動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)，毒物吸收多，機(jī)體耗氧量也增多，對(duì)毒物更為敏感。
4．個(gè)體易感性：人體對(duì)毒物毒作用的敏感性存在著較大的個(gè)體差異，即使在同一接觸條件下，不同個(gè)體所出現(xiàn)的反應(yīng)可相差很大。造成這種差異的個(gè)體因素很多，如年齡、性別、健康狀況、生理狀況、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)分泌功能、免疫狀態(tài)及個(gè)體遺傳特征等。研究表明產(chǎn)生個(gè)體易感性差異的決定因素是遺傳特征，例如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD)缺陷者，對(duì)溶血性毒物較為敏感，易發(fā)生溶血性貧血；不同δ-氨基-γ-酮戊酸脫水酶（ALAD)基因型者對(duì)鉛毒作用的敏感性亦有明顯差異，攜帶鉛易感基因（ALAD2)者較ALAD1者更易發(fā)生鉛中毒。
六、職業(yè)中毒的臨床
1．臨床類型：由于生產(chǎn)性毒物的毒性、接觸濃度和時(shí)間、個(gè)體差異等因素的影響，職業(yè)中毒可表現(xiàn)為三種臨床。
（1)急性中毒（acute poisoning)：指毒物一次或短時(shí)間（幾分鐘至數(shù)小時(shí))內(nèi)大量進(jìn)入人體而引起的中毒。如急性苯中毒、氯氣中毒等。
（2)慢性中毒（chronic poisoning)：指毒物少量長(zhǎng)期進(jìn)入人體而引起的中毒，如慢性鉛中毒、錳中毒等。
（3)亞急性中毒（subacute poisoning)：發(fā)病情況介于急性和慢性之間，稱亞急性中毒，如亞急性鉛中毒。但無(wú)截然分明的發(fā)病時(shí)間界限。
此外，脫離接觸毒物一定時(shí)間后，才呈現(xiàn)中毒臨床病變，稱遲發(fā)性中毒（delayed poisoning)，如錳中毒等。毒物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)超過(guò)正常范圍，但尚未出現(xiàn)該毒物所致臨床表現(xiàn)，處亞臨床狀態(tài)，稱中毒的觀察對(duì)象（observation subject)，如鉛吸收。
2．主要臨床表現(xiàn)：由于毒物本身的毒性和毒作用特點(diǎn)、接觸劑量等各不相同，職業(yè)中毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，尤其是多種毒物同時(shí)作用于機(jī)體時(shí)更為復(fù)雜，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)多臟器損害；同一毒物可累及不同的靶器官，不同毒物也可損害同一靶器官而出現(xiàn)相同或類似的臨床表現(xiàn)。充分掌握職業(yè)中毒的這些臨床特點(diǎn)，有助于職業(yè)中毒的正確診斷和治療。
（1)神經(jīng)系統(tǒng)：許多毒物可選擇性損害神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)毒物更為敏感，以中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)為主要毒作用靶器官或靶器官之一的化學(xué)物統(tǒng)稱為神經(jīng)毒物。生產(chǎn)環(huán)境中常見(jiàn)的神經(jīng)性毒物有金屬、類金屬及其化合物、窒息性氣體、有機(jī)溶劑和農(nóng)藥等。慢性輕度中毒早期多有類神經(jīng)癥，甚至精神障礙表現(xiàn)，脫離接觸后可逐漸恢復(fù)。有些毒物如鉛、正己烷、有機(jī)磷等還可引起神經(jīng)髓鞘、軸索變性，損害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)肌肉接點(diǎn)，從而產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病變。一氧化碳、錳等中毒可損傷錐體外系，出現(xiàn)肌張力增高、震顫麻痹等癥狀。鉛、汞、窒息性氣體、有機(jī)磷農(nóng)藥等嚴(yán)重中毒時(shí)，可引起中毒性腦病和腦水腫。
（2)呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)是毒物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑，最容易遭受氣態(tài)毒物的損害。引起呼吸系統(tǒng)損害的生產(chǎn)性毒物主要是刺激性氣體。如氯氣、光氣、氮氧化物、二氧化硫、硫酸二甲酯等可引起氣管炎、支氣管炎等呼吸道病變；嚴(yán)重時(shí)，可產(chǎn)生化學(xué)性肺炎、化學(xué)性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)；吸入液態(tài)有機(jī)溶劑如汽油等尚可引起吸入性肺炎；有些毒物如二異氰酸甲苯酯（TDI)可誘發(fā)過(guò)敏性哮喘；砷、氯甲醚類、鉻等可致呼吸道腫瘤。
（3)血液系統(tǒng)：許多毒物對(duì)血液系統(tǒng)有毒作用，引起造血功能抑制、血細(xì)胞損害、血紅蛋白變性、出血凝血機(jī)制障礙等。鉛干擾卟啉代謝，影響血紅素合成可引起低色素性貧血；砷化氫是劇烈的溶血性物質(zhì)可產(chǎn)生急性溶血反應(yīng)；苯的氨基、硝基化合物及亞硝酸鹽等可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥；苯和三硝基甲苯抑制骨髓造血功能可引起白細(xì)胞、血小板減少、再生障礙性貧血，甚至引起白血病；2-（二苯基乙酰基)-1,3-茚滿三酮（商品名為敵鼠)抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，損害毛細(xì)血管可引起嚴(yán)重出血；一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白血癥，可引起組織細(xì)胞缺氧窒息等。
（4)消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)是毒物吸收、生物轉(zhuǎn)化、排出和腸肝循環(huán)再吸收的場(chǎng)所，許多生產(chǎn)性毒物可損害消化系統(tǒng)。如接觸汞國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)、酸霧等可引起口腔炎；汞鹽、三氧化二砷、有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒時(shí)可見(jiàn)急性胃腸炎；四氯化碳、氯仿、砷化氫、三硝基甲苯中毒可引起急性或慢性中毒性肝病。鉛中毒、鉈中毒時(shí)可出現(xiàn)腹絞痛；有的毒物可損害牙組織，出現(xiàn)氟斑牙、牙酸蝕病、牙齦色素沉著等表現(xiàn)。
（5)泌尿系統(tǒng)：腎臟不僅是毒物最主要的排泄器官，也是許多化學(xué)物質(zhì)的貯存器官之一。因此，泌尿系統(tǒng)，尤其是腎臟成為許多毒物的靶器官。引起泌尿系統(tǒng)損害的毒物很多，其臨床表現(xiàn)大致可分為急性中毒性腎病、慢性中毒性腎病、泌尿系統(tǒng)腫瘤以及其他中毒性泌尿系統(tǒng)疾病，以前兩種類型較多見(jiàn)。如鉛、汞、鎘、四氯化碳、砷化氫等可致急、慢性腎��；β-萘胺、聯(lián)苯胺可致泌尿系統(tǒng)腫瘤；芳香胺、殺蟲脒可致化學(xué)性膀胱炎。近年來(lái)，尿酶如堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶及尿蛋白，如金屬硫蛋白、β2-微球蛋白的檢測(cè)已用作腎臟損害的重要監(jiān)測(cè)手段。
（6)循環(huán)系統(tǒng)：毒物可引起心血管系統(tǒng)損害，臨床可見(jiàn)急、慢性心肌損害、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、肺源性心臟病、心肌病和血壓異常等多種表現(xiàn)。許多金屬毒物和有機(jī)溶劑可直接損害心肌，如鉈、四氯化碳等；鎳通過(guò)影響心肌氧化與能量代謝，引起心功能降低、房室傳導(dǎo)阻滯；某些氟烷烴如氟里昂可使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，誘發(fā)心律失常，促發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或引起心室顫動(dòng)；亞硝酸鹽可致血管擴(kuò)張，血壓下降；長(zhǎng)期接觸一定濃度一氧化碳、二硫化碳的工人，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病或心肌梗死的發(fā)病率明顯增高。
（7)生殖系統(tǒng)：毒物對(duì)生殖系統(tǒng)的毒作用包括對(duì)接觸者本人的生殖及其對(duì)子代發(fā)育過(guò)程的不良影響，即所謂“生殖毒性和發(fā)育毒性” （ reproductive toxicity anddevelopmental toxicity)。生殖毒性包括對(duì)接觸者生殖器官、有關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)、性周期和性行為、生育力、妊娠結(jié)局、分娩過(guò)程等方面的影響；發(fā)育毒性可表現(xiàn)為胎兒結(jié)構(gòu)異常、發(fā)育遲緩、功能缺陷、甚至死亡等。很多生產(chǎn)性毒物具有一定的生殖毒性和發(fā)育毒性，例如鉛、鎘、汞等重金屬可損害睪丸的生精過(guò)程，導(dǎo)致精子數(shù)量減少，畸形率增加、活動(dòng)能力減弱；使女性月經(jīng)先兆癥狀發(fā)生率增高、月經(jīng)周期和經(jīng)期異常、痛經(jīng)及月經(jīng)血量改變。孕期接觸高濃度鉛、汞、二硫化碳、苯系化合物、環(huán)氧乙烷的女工，自然流產(chǎn)率和子代先天性出生缺陷的發(fā)生率明顯增高。
（8)皮膚：職業(yè)性皮膚病約占職業(yè)病總數(shù)的40%～50%，其致病因素中化學(xué)因素占90%以上。生產(chǎn)性毒物可對(duì)皮膚造成多種損害，如酸、堿、有機(jī)溶劑等所致接觸性皮炎；瀝青、煤焦油等所致光敏性皮炎；礦物油類、鹵代芳烴化合物等所致職業(yè)性痤瘡；煤焦油、石油等所致皮膚黑變病；鉻的化合物、鈹鹽等所致職業(yè)性皮膚潰瘍；瀝青、焦油等所致職業(yè)性疣贅；有機(jī)溶劑、堿性物質(zhì)等所致職業(yè)性角化過(guò)度和皸裂；氯丁二烯、鉈等可引起暫時(shí)脫發(fā)。砷、煤焦油等可引起職業(yè)性皮膚腫瘤。
（9)其他：毒物可引起多種眼部病變，如刺激性化學(xué)物可引起角膜、結(jié)膜炎；腐蝕性化合物可使角膜和結(jié)膜壞死、糜爛；三硝基甲苯、二硝基酚可致白內(nèi)障；甲醇可致視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜水腫、視神經(jīng)萎縮，甚至失明等。氟可引起氟骨癥。黃磷可以引起下頜骨破壞、壞死。吸入氧化鋅、氧化鎘等金屬煙塵可引起金屬煙熱。
3．職業(yè)中毒的診斷：職業(yè)中毒是職業(yè)病中種類最多的，其診斷要符合職業(yè)病診斷的一般原則，堅(jiān)持政策性和科學(xué)性，但在具體操作過(guò)程中，職業(yè)中毒的診斷又有其特點(diǎn)。例如，職業(yè)中毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，同一毒物在不同致病條件下可導(dǎo)致性質(zhì)和程度截然不同的臨床表現(xiàn)；不同毒物可引起同一癥狀或體征；非職業(yè)因素也可導(dǎo)致與職業(yè)因素危害完全相同或相似的臨床癥狀和體征。因此，在臨床資料收集與分析時(shí)既要注意不同職業(yè)中毒的共同點(diǎn)，又要考慮到各種特殊的和非典型的臨床表現(xiàn)；不僅要排除其他職業(yè)性有害因素所致類似疾病，還要考慮職業(yè)病與非職業(yè)病的鑒別診斷。一般來(lái)說(shuō)，急性職業(yè)中毒因果關(guān)系較明確，較易做出正確診斷；而某些慢性中毒，因缺乏特異的癥狀、體征及檢測(cè)指標(biāo)，確診則相對(duì)困難。實(shí)驗(yàn)室檢查 對(duì)職業(yè)中毒的診斷具有特別重要的意義，主要包括接觸指標(biāo)和效應(yīng)指標(biāo)。接觸指標(biāo)指測(cè)定生物材料中毒物或其代謝產(chǎn)物，如尿鉛、血鉛、尿酚、尿甲基馬尿酸等；效應(yīng)指標(biāo)包括：①反映毒作用的指標(biāo)，如鉛中毒者檢測(cè)尿δ-氨基-γ-酮戊酸（δ-ALA)；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者檢測(cè)血液膽堿酯酶活性等。②反映毒物所致組織器官病損的指標(biāo)，包括血、尿常規(guī)檢測(cè)及肝、腎功能實(shí)驗(yàn)等，例如鎘致腎小管損傷可測(cè)定尿低分子蛋白（β2-微球蛋白)以及其他相關(guān)指標(biāo)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)尤其是醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，生物標(biāo)志物（例如接觸標(biāo)志物和效應(yīng)標(biāo)志物)對(duì)職業(yè)中毒的診斷顯得越來(lái)越重要。
因此，職業(yè)中毒的診斷應(yīng)在掌握充分資料，包括職業(yè)史、現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和必要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的基礎(chǔ)上，全面綜合分析，并排除非職業(yè)因素所致的類似疾病，才能做出切合實(shí)際的診斷。
4．職業(yè)中毒的急救和治療原則：職業(yè)中毒的治療可分為病因治療、對(duì)癥治療和支持療法三類。病因治療的目的是盡可能消除或減少致病的物質(zhì)基礎(chǔ)，并針對(duì)毒物致病的機(jī)制進(jìn)行處理。及時(shí)合理的對(duì)癥處理是緩解毒物引起的主要癥狀，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的重要措施。支持療法可改善患者的全身狀況，促進(jìn)康復(fù)。
（1)急性職業(yè)中毒
1)現(xiàn)場(chǎng)急救：立即使患者脫離中毒環(huán)境，將其移至上風(fēng)向或空氣新鮮的場(chǎng)所，注意保持呼吸道通暢。若患者衣服、皮膚被毒物污染，應(yīng)立即脫去污染的衣物，并用清水徹底沖洗皮膚（冬天宜用溫水)；如遇水可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的物質(zhì)，應(yīng)先用干布抹去污染物，再用水沖洗�，F(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)，應(yīng)注意對(duì)心、肺、腦、眼等重要臟器的保護(hù)。對(duì)重癥患者，應(yīng)嚴(yán)密注意其意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化；若發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，具體措施與內(nèi)科急救原則相同。對(duì)嚴(yán)重中毒需轉(zhuǎn)送醫(yī)院者，應(yīng)根據(jù)癥狀采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)院前救治措施。
2)阻止毒物繼續(xù)吸收：患者到達(dá)醫(yī)院后，如發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)緊急清洗不夠徹底，則應(yīng)進(jìn)一步清洗。對(duì)氣體或蒸氣吸入中毒者，可給予吸氧；經(jīng)口中毒者，應(yīng)立即催吐、洗胃或?qū)a。
3)解毒和排毒：應(yīng)盡早使用解毒排毒藥物，解除或減輕毒物對(duì)機(jī)體的損害。必要時(shí)，可用透析療法或換血療法清除體內(nèi)的毒物。常用的特效解毒劑如下：①金屬絡(luò)合劑：主要有依地酸二鈉鈣（CaNa2EDTA)、二乙三胺五乙酸三鈉鈣（DTPA)、二巰基丙醇（BAL)、二巰基丁二酸鈉（NaDMS)、二巰基丁二酸等，可用于治療鉛、汞、砷、錳等金屬和類金屬中毒；②高鐵血紅蛋白還原劑：常用的有美藍(lán)（亞甲藍(lán))，可用于治療急性苯胺、硝基苯類高鐵血紅蛋白形成劑中毒；③氰化物中毒解毒劑：如亞硝酸鈉-硫代硫酸鈉療法，主要用于救治氰化物、丙烯腈等含“CN-”的化學(xué)物急性中毒；④有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑：主要有氯磷定、解磷定、阿托品等；⑤氟乙酰胺中毒解毒劑：常用的有乙酰胺（解氟靈)等。
4)對(duì)癥治療：由于針對(duì)病因的特效解毒劑種類有限，因而對(duì)癥治療在職業(yè)中毒的救治中極為重要，主要目的在于保護(hù)體內(nèi)重要器官的功能，緩解病痛，促使患者早日康復(fù)；有時(shí)可挽救患者的生命。其治療原則與內(nèi)科處理類同。
（2)慢性職業(yè)中毒：早期常為輕度可逆的功能性改變，繼續(xù)接觸則可演變成嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，故應(yīng)及早診斷和處理。
中毒患者應(yīng)脫離毒物接觸，及早使用有關(guān)的特效解毒劑，如NaDMS、CaNa2EDTA等金屬絡(luò)合劑；但目前此類特效解毒劑為數(shù)不多，應(yīng)針對(duì)慢性中毒的常見(jiàn)癥狀，如類神經(jīng)癥、精神癥狀、周圍神經(jīng)病變、白細(xì)胞降低、接觸性皮炎，慢性肝、腎病變等，進(jìn)行及時(shí)合理的對(duì)癥治療，并注意適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和休息，促進(jìn)患者的康復(fù)。慢性中毒經(jīng)治療后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，并安排合適的工作或休息。
七、生產(chǎn)性毒物危害的控制原則
生產(chǎn)性毒物種類繁多，接觸面廣、人數(shù)龐大；職業(yè)中毒在職業(yè)病中占有很大比例。因此，控制生產(chǎn)性毒物，對(duì)預(yù)防職業(yè)中毒、保護(hù)和增進(jìn)職工健康、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展有重大意義。我國(guó)在這一方面已取得巨大成就和許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。為了保證作業(yè)場(chǎng)所安全使用有毒物品，預(yù)防、控制和消除職業(yè)中毒危害，保護(hù)勞動(dòng)者生命安全、身體健康及其相關(guān)權(quán)益，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院2002年依據(jù)職業(yè)病防治法，頒布了《使用有毒物品作業(yè)場(chǎng)所勞動(dòng)保護(hù)條例》，為生產(chǎn)性毒物的控制和職業(yè)中毒的預(yù)防提供了法律保障。
職業(yè)中毒的病因是生產(chǎn)性毒物，故預(yù)防職業(yè)中毒必須采取綜合治理措施，從根本上消除、控制或盡可能減少毒物對(duì)職工的侵害。應(yīng)遵循“三級(jí)預(yù)防”原則，推行“清潔生產(chǎn)”，重點(diǎn)做好“前期預(yù)防”。具體控制措施可概括為以下幾方面：
1．根除毒物：從生產(chǎn)工藝流程中消除有毒物質(zhì)，可用無(wú)毒或低毒物質(zhì)代替有毒或高毒物質(zhì)，例如用硅整流器代替汞整流器，用無(wú)汞儀表代替汞儀表；使用二甲苯代替苯作為溶劑或稀釋劑等。但替代物不能影響產(chǎn)品質(zhì)量，并需經(jīng)毒理學(xué)評(píng)價(jià)，其實(shí)際危害性較小方可應(yīng)用。因工藝要求必須使用高毒原料時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化通風(fēng)排毒措施，施行特殊管理。
2．降低毒物濃度：減少人體接觸毒物水平，以保證不對(duì)接觸者產(chǎn)生明顯健康危害是預(yù)防職業(yè)中毒的關(guān)鍵。其中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)技術(shù)革新和通風(fēng)排毒措施，將環(huán)境空氣中毒物濃度控制在最高容許濃度以下。
（1)技術(shù)革新：對(duì)生產(chǎn)有毒物質(zhì)的作業(yè)，原則上應(yīng)盡可能密閉生產(chǎn)，消除毒物逸散的條件。應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)和工藝，盡可能采取遙控或程序控制，最大限度地減少操作者接觸毒物的機(jī)會(huì)。例如，手工電焊改為自動(dòng)電焊；蓄電池生產(chǎn)中，干式鉛粉灌注改為灌注鉛膏等。
（2)通風(fēng)排毒：在有毒物質(zhì)生產(chǎn)過(guò)程中，如密閉不嚴(yán)或條件不許可，仍有毒物逸散入作業(yè)環(huán)境空氣中時(shí)，應(yīng)采用局部通風(fēng)排毒系統(tǒng)，將毒物排出。其中最常用的為局部抽出式通風(fēng)，包括排毒柜、排毒罩及槽邊吸風(fēng)等。應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)工藝和毒物的理化性質(zhì)、發(fā)生源及生產(chǎn)設(shè)備的不同特點(diǎn)，選擇合適的排毒裝置，其基本原則是盡量靠近毒物逸散處，既可防止毒物擴(kuò)散又不影響生產(chǎn)操作，且便于維護(hù)檢修。含有毒物的空氣，必須經(jīng)凈化處理后方可排出，并注意回收綜合利用，使工作場(chǎng)所有毒物質(zhì)的濃度達(dá)到《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值》（GBZ2-2002)的要求。
3．工藝、建筑布局：生產(chǎn)工序的布局不僅要滿足生產(chǎn)上的需要，而且應(yīng)符合職業(yè)衛(wèi)生要求。有毒物逸散的作業(yè)，應(yīng)根據(jù)毒物的毒性、濃度和接觸人數(shù)等對(duì)作業(yè)區(qū)實(shí)行區(qū)分隔離，以免產(chǎn)生疊加影響。有害物質(zhì)發(fā)生源，應(yīng)布置在下風(fēng)側(cè)；如布置在同一建筑物內(nèi)時(shí)，放散有毒氣體的生產(chǎn)工藝過(guò)程應(yīng)布置在建筑物的上層。對(duì)容易積存或被吸附的毒物如汞，可產(chǎn)生有毒粉塵飛揚(yáng)的廠房，建筑物結(jié)構(gòu)表面應(yīng)符合有關(guān)衛(wèi)生要求，防止粘積塵毒及二次飛揚(yáng)。
4．個(gè)體防護(hù)：是預(yù)防職業(yè)中毒的重要輔助措施。個(gè)體防護(hù)用品包括呼吸防護(hù)器、防護(hù)帽、防護(hù)眼鏡、防護(hù)面罩、防護(hù)服和皮膚防護(hù)用品等。選擇個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)注意其防護(hù)特性和效能。在使用時(shí)，應(yīng)對(duì)使用者加以培訓(xùn)；平時(shí)經(jīng)常保持良好的維護(hù)，才能很好發(fā)揮效用。
在有毒物質(zhì)作業(yè)場(chǎng)所，還應(yīng)設(shè)置必要的衛(wèi)生設(shè)施，如盥洗設(shè)備、淋浴室、更衣室和個(gè)人專用衣箱。對(duì)能經(jīng)皮吸收或局部作用危害大的毒物還應(yīng)配備皮膚和眼睛的沖洗設(shè)施。
5．職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)：健全的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)在預(yù)防職業(yè)中毒中極為重要，職業(yè)衛(wèi)生人員除積極參與以上工作外，應(yīng)對(duì)作業(yè)場(chǎng)所空氣中毒物濃度進(jìn)行定期或不定期的監(jiān)測(cè)和監(jiān)督；對(duì)接觸有毒物質(zhì)的人群實(shí)施健康監(jiān)護(hù)，認(rèn)真做好上崗前和定期健康檢查，排除職業(yè)禁忌證，發(fā)現(xiàn)早期的健康損害，并及時(shí)采取有效的預(yù)防措施。
6．安全衛(wèi)生管理：管理制度不全、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)、設(shè)備維修不及時(shí)及違章操作等常是造成職業(yè)中毒的主要原因。因此，采取相應(yīng)的管理措施來(lái)消除可能引發(fā)職業(yè)中毒的危險(xiǎn)因素具有重要作用。應(yīng)積極做好管理部門和作業(yè)者職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，使有毒作業(yè)人員充分享有職業(yè)中毒危害的“知情權(quán)”，企業(yè)及安全衛(wèi)生管理者應(yīng)力盡“危害告知”義務(wù)，雙方共同參與職業(yè)中毒危害的控制和預(yù)防。
