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中醫(yī)討論:骨壞死

骨組織缺血性壞死,也稱無菌性骨壞死,是一種常見病。與外傷、應用激素及酗酒等諸多因素有關。
    關節(jié)附近的移位性骨折是引起骨壞死的主要原因之一。骨折使局部血液供應遭到破壞,這種情況也見于某些髖關節(jié)脫位病人。腎上腺皮質(zhì)激素是引起骨壞死的重要因素,但不是惟一因素。有關資料表明,長期應用激素,血中脂質(zhì)常有性質(zhì)不明的改變,同時,骨髓脂肪細胞體積增大,形成脂肪栓子,阻塞血管;另外,激素還可以引起血壓增高、動脈硬化及骨質(zhì)疏松,造成微骨折,這些改變可能參與骨組織缺血性壞死。同時,激素多用于慢性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,這些疾病本身?衫奂把堋⒐羌肮撬杞M織,引起骨壞死。
    據(jù)國外統(tǒng)計,骨壞死病人l0%—30%有大量飲酒的歷史。這可能與嗜酒者容易反復外傷,同時大量酒精攝入容易造成肝脂肪及循環(huán)脂質(zhì)變性、血管內(nèi)微血栓形成有關。
    淋巴瘤等病人經(jīng)局部放射治療,也可引起骨壞死。此外,高脂血癥、痛風、動脈硬化、燒傷等與骨壞死也有一定關系。
    原因不明的骨壞死,約占骨缺血壞死病人的20%—40%。
    骨壞死常見于股骨頭、肱骨頭、股骨髁、脛骨近端及足、踝、腕部骨組織,臨床表現(xiàn)為單處,也可許多部分同時受損。約85%骨壞死病人都有癥狀,主動活動時幾乎都有疼痛,2/3病人在休息時也感到疼痛,夜間疼痛者約占40%。髖關節(jié)和肩關節(jié)受累者,有2/3運動受到限制,膝關節(jié)受累者有1/4病人出現(xiàn)運動受限
-----------股骨頭壞死
  股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死,或股骨頭缺血性壞死,是骨壞死的一種。骨壞死是由于多種原因?qū)е碌墓亲甜B(yǎng)血管受損,進一步導致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血運不良,從而進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變,這種疾病可發(fā)生于任何年齡但以20-60歲最多,無性別差異,開始多表現(xiàn)為髖關節(jié)或其周圍關節(jié)的隱痛、鈍痛,活動后加重,進一步發(fā)展可導致髖關節(jié)的功能障礙,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力,若治療不及時,還可導致終身殘疾。
-----------股骨頭壞死早期表現(xiàn)
主要有以下幾點要引起注意:
  (1)髖病膝痛,又稱異位性疼痛,是早期股骨頭缺血癥狀的主要表現(xiàn),因其“遠”離髖關節(jié)常被忽視,易被誤診關節(jié)炎或關節(jié)損傷,實則是股骨頭壞死的相關的放射癥狀。這種疼痛可因勞累、外傷、大量飲酒、過度活動、上下樓梯等誘因而明顯。
  (2)3-10歲的兒童,發(fā)病前有輕微外傷或上感史。突然發(fā)病,患兒指膝關節(jié)及大腿內(nèi)偵痛,幾天后轉(zhuǎn)為髖痛,后引起跛行,體溫不高和低熱,髖關節(jié)有壓痛,患髖維持于微屈、內(nèi)收位,髖關節(jié)內(nèi)旋、外展活動明顯受限,患側(cè)髖關節(jié)照片對比,骨骺及軟骨面不光滑。
  (3)皮膚疾病(如牛皮癬、多形性紅斑癥等)使用類固醇藥物治療的患者,可使成骨細胞的骨膠質(zhì)合成減慢,阻礙前成骨細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變,影9向鈣從腸道的吸收,發(fā)生骨質(zhì)疏松,外傷后可發(fā)生骨骼的細微骨折,對抗力減低,引起骨質(zhì)壓縮或塌陷。因壓縮髓細胞和毛細血管,血運受阻可導致骨壞死,若發(fā)生在股骨頭則為股骨頭壞死。當你發(fā)現(xiàn)走路時跛行,休息后減輕,下坐時有髖部不適或酸困感覺時,多數(shù)提示應警惕本病。
  (4)長期過量飲酒后出現(xiàn)的高血脂癥,目前日益增多。據(jù)統(tǒng)計,男士每日飲酒量超過250克(半市斤)以上,會出現(xiàn)血中游離脂酸升高,能夠發(fā)生骨內(nèi)血管栓塞,最后導致骨壞死。早期感覺髖膝痛,以夜間或勞累后尤甚,有時覺大腿內(nèi)側(cè)或膝關節(jié)痛,多診為風濕病。這種異常感覺,就是早期"髖關節(jié)冠心病",延誤治療會造成難以補救的殘疾后遺癥。
  (5)無聲的疾病。指骨組織細胞減少,起負荷作用的髖骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松,骨的物理強度減弱,因反復發(fā)生微小骨折而造成骨缺血,因自身并不知道,數(shù)年后才有癥狀發(fā)生,故稱為“無聲的疾病”。城市老年人發(fā)病率高于農(nóng)村老年人。髖關節(jié)易發(fā),生股骨不完全性骨折,早期患者也不易發(fā)現(xiàn),走路過久,僅感酸困無力或跛行、大腿肌肉逐漸萎縮變細。這些異常現(xiàn)象,提示“髖關節(jié)冠心病”即將發(fā)生。
-----------現(xiàn)代醫(yī)學對骨壞死病因研究      (一)創(chuàng)傷性 由于髖部外傷后,股骨頭或頸骨折,髖關節(jié)脫位,或既沒有骨折,又沒有脫位軟組織損傷,均可造成股骨頭局部缺血,進一步發(fā)展為壞死。
    (二)非創(chuàng)傷性
    (1)長期或大量應用糖皮質(zhì)激素占43%
    (2)酒精中毒
    (3)減壓病 潛水、飛行人員在高壓情況下,血液和組織中溶解的氮增加,環(huán)境壓力降低時,已溶解的超量氮需逐漸經(jīng)由肺部排出,若壓力降低過快,氮氣來不及排出,即在體內(nèi)游離出來,形成氣泡,產(chǎn)生氣體栓塞,氣體栓塞在血管,血流受阻,股骨頭局部血供變差,缺血壞死。
    (4)其他 高血壓、糖尿病、動脈硬化、肥胖癥、痛風、放射治療、燒傷后,也可造成股骨頭壞死
-----------激素型股骨頭壞死
股骨頭壞死是一世界頑癥,由于其病因復雜,治療困難,治療不及時致殘率很高,嚴重危及患者的生活和工作,因而被人們稱為不死的癌癥",可見其危害有多大。100多年來,隨著人們對股骨頭壞死的不斷深入研究,對骨壞死的發(fā)病因素有了較明確的認識。目前,臨床研究發(fā)現(xiàn)病因第一位是激素,超過總發(fā)病率的57%。
    一. 激素型股骨頭壞死

    隨著激素類藥物在臨床的廣泛應用,合并激素性股骨頭壞死的病例也日益增多,目前,臨床研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死病因第一位就是激素,超過總發(fā)病率的57%。股骨頭壞死的發(fā)生與攝入激素的途徑和劑量有關,也與每個人各體差異和敏感性有關。長期大劑量應用糖皮質(zhì)激素,總劑量過大,或短期過大劑量使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素,能引起股骨頭壞死,有報道患者攝入總劑量超過相當強的松總劑量200mg以上時,其股骨頭壞死發(fā)生率明顯增高;攝入途徑與壞死的關系:關節(jié)腔注射>靜注>口服,但也有個體差異。而大量飲酒者,以及糖尿病、類風濕病患者,再大量應用激素,其股骨頭壞死發(fā)病率會更高。

    激素性股骨頭壞死患者中,大多是因眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎病、皮膚病、腦部疾患或發(fā)熱不退而應用了大量激素,短則1周,長至數(shù)月或數(shù)年,后會出現(xiàn)膝部或髖部隱痛,并進行性加重漸跛行,伴有髖關節(jié)功能不同程度的受限,經(jīng)X線片、CT或核磁檢查,即可明確診斷。因該病早期癥狀不典型易造成誤診,常見的誤診原因:早期膝關節(jié)疼痛誤診為關節(jié)炎;髖及下肢痛誤診為腰椎間盤突出癥,早期發(fā)病誤 診為髖關節(jié)結(jié)核等,應引起注意。故對于有上述癥狀體征者,應盡快到醫(yī)院檢查,以便及時治療。

    此外,以下疾病使用激素易引起股骨頭缺血性壞死:

    (1) 膠原性疾。系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、硬皮病、風濕性關節(jié)炎。

    (2) 皮膚疾患:天皰瘡、濕疹、蕁麻疹、手足癬、剝脫性皮炎、多形性紅斑癥。

    (3) 血液。白血病、紫癜癥。

    (4) 呼吸系統(tǒng)疾患:哮喘病、支氣管肺炎、慢性氣管炎、結(jié)核性胸膜炎。

    (5) 腎病、腎炎、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、急慢性肝炎等。

    二. 激素致股骨頭壞死的機理

    脂肪栓塞學說:應用激素后,使人體內(nèi)脂肪代謝紊亂,形成高脂血癥,同時,使股骨頭內(nèi)脂肪細胞膨脹,致血管栓 塞或受擠壓,造成股骨頭內(nèi)骨細胞缺血而壞死。
-----------外傷性股骨頭缺血性壞死病因
  1.股骨頸骨折 股骨頸囊內(nèi)骨折有移位時,支持帶血管均有不同程度的撕裂。移位嚴重 的骨折,所有支持帶血管均可遭破壞,股骨頭幾乎喪失其所有血供,缺血壞 死程度很重。
    2.髖關節(jié)脫位 股骨頭自髖臼脫位后,圓韌帶斷裂,髖關節(jié)囊均有不同程度撕裂。組成 股骨頸基底部血管環(huán)的旋股內(nèi)、外血管可發(fā)生扭曲、牽伸、受壓,甚至斷裂。 如脫位未能及時復位,上述血管可繼發(fā)血栓形成而影響股骨頭血供。
-----------股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制
1.顯微骨折與骨質(zhì)疏松
      各種原因,包括慢性腎衰、酗酒、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、代謝內(nèi) 分泌異常、腫瘤性血液病及長期應用皮質(zhì)類固醇等,均可使骨組織抵御外力 作用逐步減退。最后,因應力的作用而出現(xiàn)顯微骨折,反復的顯微骨折可繼 發(fā)多處顯微血管病變,使質(zhì)脆而修復不全的骨組織因缺血而壞死。
2.高脂血癥及脂肪栓塞  
  長期接受類固醇治療及酗酒可引起高脂血癥及脂肪肝。臨床資料表明多 數(shù)股骨頭壞死病人常并發(fā)脂肪代謝紊亂或脂肪栓塞的疾病,因而認為骨內(nèi)超 負荷脂肪栓塞伴脂肪清除力降低及血管內(nèi)凝血是皮質(zhì)醇增多癥及酒精中毒最 可能的發(fā)病機制。
3.血管內(nèi)凝血及骨壞死
      各種不同疾病,包括脂肪栓塞等原因所激發(fā)的血管內(nèi)凝血和血栓形成是 最后導致骨壞死的中間機制。
4.原發(fā)于動脈的病變
  床研究發(fā)現(xiàn),無癥狀的早期壞死病例股骨頭髓心組織學檢查發(fā)現(xiàn)有髓 腔內(nèi)出血及小動脈壁肌層破壞,而管腔內(nèi)未見脂肪栓塞與血栓形成。這種動 脈炎變化是結(jié)締組織疾病及腎移植病例中最常見的病變,也可以是類固醇對 血管壁直接破壞作用的結(jié)果。
5.進行性缺血學說
   髓內(nèi)血管因多種原因發(fā)生阻塞外,還可因類固醇引起的髓內(nèi)脂肪細胞肥 大、骨組織缺氧所致組織水腫、異常細胞浸潤、髓內(nèi)細胞增殖及髓內(nèi)出血等 血管外壓迫而加劇骨內(nèi)血循環(huán)的惡化。骨內(nèi)血管均為薄壁血管,整個埋于堅 硬的骨質(zhì)管道之中。骨內(nèi)體積恒定,無退讓余地,屬不能擴張的間室。髓內(nèi) 血管內(nèi)外壓迫及其繼發(fā)變化均可使骨髓靜脈外流受阻,髓內(nèi)壓增高。還可因 骨的營養(yǎng)動脈反射性痙攣而導致骨供血不足,進一步加劇骨的循環(huán)障礙,最 后導致骨的壞死。用髓心減壓術(shù)治療本病的理論依據(jù)是企圖阻斷上述惡性循 環(huán),改善靜脈外流,降代髓腔充血,從而促進壞死骨小梁的再血管化。
-----------股骨頭壞死的各期臨床癥狀

股骨頭壞死亦稱股骨頭無菌性壞死和股骨頭缺血性壞死,它是骨傷科臨床常見而又難治的慢性疾病之一,股骨頭壞死是由于髖部外傷,長期應用激素類藥物,酒精中毒等原因,引起股骨頭血液供應障礙,股骨頭骨組織不能得到正常的營養(yǎng),使股骨頭組織中的骨細胞,骨髓造血細胞,脂肪細胞發(fā)生壞死。由于壞死的骨組織脆弱,加之髖關節(jié)需要負重,日久就會發(fā)生股骨頭塌陷,影響全部髖關節(jié)。

  早期癥狀有:腰痛, 患側(cè)臀部疼痛, 患側(cè)腹股溝疼痛, 患肢膝關節(jié)疼痛, 患肢畏寒, 活動多時無力, 酸痛, 易疲勞。這些癥狀不能同時出現(xiàn),有人出現(xiàn)一二個癥狀或幾個癥狀,短時間出現(xiàn)后就消失,反復多次。這就是股骨頭壞死的早期癥狀,應及時到醫(yī)院作CT, ECT或核磁共振檢查,都能發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。拍X片是不能夠早期診斷的。當X片出現(xiàn)改變時,病情已經(jīng)達到中晚期了,治療有些晚了。因為早期股骨頭壞死X片只能看到股骨頭周圍血液循環(huán)減低,骨質(zhì)疏松,少量囊狀改變。所以僅憑X片一般不能早期發(fā)現(xiàn)。而此時因股骨頭內(nèi)壓增高,患肢各部位疼痛比較明顯,經(jīng)常被誤診為風濕病 腰椎病 膝關節(jié)病等,治療止痛,常用一些止痛藥或封閉等療法,癥狀消失,即認為病愈了,造成誤診誤治,使病情發(fā)展到中晚期,從而耽誤了患者的最佳治療時機。
  中期股骨頭壞死,癥狀非常明顯,主要有跛行 行走疼痛 功能發(fā)生障礙,拍X片時,會看到骨小梁大部分消失,囊狀改變,骨質(zhì)硬化,股骨頭軟骨斷裂塌陷。
  晚期股骨頭壞死,患者跛行更加嚴重,明顯感到腿短,行走困難,疼痛,X片會看到股骨頭扁平,塌陷,關節(jié)間隙狹窄或消失,囊狀改變明顯,骨質(zhì)硬化面積較大,股骨頭軟骨完全斷裂,關節(jié)面粗糙.
-----------股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn)

    初期: 髖關節(jié)間隙輕度增寬,以關節(jié)中下為主,主要因關節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,早期股骨頭在外移2mm以內(nèi),晚期可達5mm,一般認為是關節(jié)旁及關節(jié)內(nèi)軟組織充血所致,可以逆轉(zhuǎn)。

    中期: 股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形(臺階狀)成角,基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征(雙邊征),其中臺階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象,隨后股骨頭廣泛脫位和碎解,其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生,關節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關節(jié)面增生硬化,Sheaton線不連續(xù),股骨頭碎塊可成為關節(jié)游離體。

    晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū),關節(jié)間隙變窄,股骨頭增粗,可有關節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁,股骨頸吸收,使下肢變短。


    股骨頭壞死CT的表現(xiàn)

    Ⅰ期 骨質(zhì)無明顯異常,但可有滑膜增厚,關節(jié)囊腫脹,關節(jié)腔積液,關節(jié)間隙相對增寬。

    Ⅱ期 股骨頭形態(tài)正常無塌陷,正常時股骨頭中心因持重應力的作用骨小梁生理性密度 增高呈“星芒征”,當發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時,星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀,由于反映性增生,使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。
    Ⅲ期 此期稱為塌陷前期,股骨頭變平,股骨頭前上部關節(jié)面下見窄細狀透亮帶,即“半月征”。

    Ⅳ期 股骨頭塌陷變形,股骨頭內(nèi)是不同程度囊變,周圍有硬化或不規(guī)則,因塌陷所致的濃度區(qū),可見碎骨片和關節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關節(jié)病,出現(xiàn)增生骨刺、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)半脫位。
-----------骨質(zhì)疏松與股骨頭壞死

  骨質(zhì)疏松癥是骨量的減少,骨骼中有機質(zhì)(蛋白等)與無機質(zhì)(鈣、磷等)等比例減少,使骨的脆性增加,容易發(fā)生骨折。其發(fā)生與激素代謝、飲食、運動、免疫、遺傳等因素有關。其臨床表現(xiàn)為:
            ①        腰背疼痛,疼痛特點為脊柱兩側(cè)鉤性疼痛
            ②        身高縮短,出現(xiàn)“駝背”畸形
            ③容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,如胸腰椎壓縮性骨折、股骨頸骨折、燒骨遠端骨折等。

  股骨頭壞死是骨傷科中多發(fā)而難治的一種疾病,由于供應股骨頭的血液循環(huán)被破壞,使股骨頭失去血液營養(yǎng)而壞死。其發(fā)生與髓部外傷(多見股骨頸骨折)、長期服用激素、長期過量飲酒有關。主要臨床表現(xiàn)為髓關節(jié)局部疼痛,少數(shù)連及大腿或腰部,行走過多時疼痛加重,腹股溝處壓痛,髓關節(jié)功能障礙等
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