婦產(chǎn)科學(xué):第五節(jié)　產(chǎn)后出血

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時內(nèi)者占80%以上。分娩24小時以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。

一、病因

以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見，子宮內(nèi)翻者少。

（一)產(chǎn)后宮縮乏力

占產(chǎn)后出血的70～75%。正常情況下，胎盤娩出后，子宮肌纖維收縮與縮復(fù)使宮壁上的胎盤床血竇關(guān)閉和血栓形成，出血迅速減少。如收縮、縮復(fù)功能障礙，胎盤床血竇不能關(guān)閉則可發(fā)生大出血。影響子宮收縮、縮復(fù)功能的因素有：⒈全身性因素多因分娩時宮縮乏力，產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致。此外，產(chǎn)婦體弱，有全身急慢性疾病，或使用鎮(zhèn)靜劑過多，或產(chǎn)科手術(shù)時深度全身麻醉均可引起。⒉局部性因素因多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤附著的子宮下段收縮不良；胎盤早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。

（二)產(chǎn)道損傷

包括會陰、陰道、宮頸及子宮破裂出血（詳見第三、四節(jié))。

（三)胎盤因素

胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。影響胎盤正常剝離與娩出的因素有：⒈胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血不止。⒉宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留于bhskgw.cn/rencai/宮腔，影響子宮收縮止血。⒊宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，呈隱性出血。⒋由于子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤附著面廣，均可造成胎盤與宮壁粘連，甚至胎盤絨毛侵入子宮肌層，形成植入性胎盤。前者不易，后者不能自宮壁剝離。完全不剝離者可不出血；但部分性粘連或植入者其余部分可剝離，剝離的胎盤影響宮縮，威脅最大。⒌由于擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發(fā)育異常，常致胎盤胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。

（四)凝血功能障礙

主要是產(chǎn)科情況如胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。

（五)子宮內(nèi)翻

少見，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等（圖132、133)。

圖132 內(nèi)翻子宮

圖133 子宮內(nèi)翻矢狀剖面圖

二、臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后大出血可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有，且多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。

臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，有的失血過多，休克時間長，還可并發(fā)DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來體質(zhì)和貧血與否而不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當(dāng)失血到一定程度時，才出現(xiàn)休克，這樣易被忽視而造成嚴(yán)重后果。此外，如產(chǎn)婦原已貧血或體質(zhì)虛弱，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對每個產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時機(jī)。

三、診斷

（一)胎盤因素出血　胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。重

（二)宮縮乏力性出血　胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。

（三)軟產(chǎn)道損傷性出血　宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。

（四)凝血功能障礙性出血　宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊。相應(yīng)的病史和化驗?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。

（五)子宮內(nèi)翻性出血　子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進(jìn)入深度休克。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，B超有助于診斷。

四、預(yù)防

（一)加強(qiáng)婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或?qū)嵭腥斯?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023520_77661.shtml" target="_blank">流產(chǎn)。

（二)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。

（三)進(jìn)入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長，注意待產(chǎn)婦的休息、進(jìn)食與排尿，必要時適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。鈣劑能增強(qiáng)宮縮及參與凝血過程，當(dāng)宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B₁100mg、維生素C500mg、維生素K₁10mg，對預(yù)防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。

（四)第二產(chǎn)程要注意保護(hù)會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會陰切開。

對已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后)，自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時機(jī)。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點滴。

（五)正確處理第三產(chǎn)程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶。可由近胎盤臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20^U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強(qiáng)有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時清宮或修補(bǔ)。認(rèn)真測量出血量，以免對失血量估計不足。

（六)產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時。產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。

五、處理

（一)止血

1．宮縮乏力性出血

⑴刺激子宮收縮

腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進(jìn)行按摩（圖134)。

⑵應(yīng)用宮縮劑

麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產(chǎn)素10～30^U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部。前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進(jìn)收縮作用，可用PGF2a0.5～1mg，經(jīng)腹直接注入子宮肌壁。

⑶壓迫腹主動脈

出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈（圖135)bhskgw.cn/shouyi/，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。

圖134 雙手壓迫按摩子宮

圖135 壓迫腹主動脈止血

⑷宮腔填塞

以上治療無效時，為保留子宮或為減少術(shù)前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的（圖136、137)。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。

圖136 用環(huán)鉗行宮腔填塞

圖137 用手填塞宮腔

⑸選擇性血管栓塞

局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作稍費時。

⑹結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈

妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結(jié)扎雙側(cè)上行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。

以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。

⑺子宮切除

是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無明顯效果，出血未能控制，在輸血、抗休克的同時，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。

2．胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血

胎兒娩出后超過30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。方法為：重新消毒外陰，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作（圖138)，胎盤完全剝離后，握于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除之。

如遇產(chǎn)后數(shù)日胎盤不下而求治者，此時宮頸內(nèi)口多已緊縮，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000腎上腺素1ml，如宮口仍緊，可行全麻下胎盤剝除術(shù)。

植入性胎盤不宜強(qiáng)行徒手剝離。出血多者，即行全子宮或次全子宮切除術(shù)。

3．軟產(chǎn)道損傷所致出血（詳見軟產(chǎn)道損傷章節(jié))

4．凝血功能障礙所致出血（詳見羊水栓塞章節(jié))

5．子宮內(nèi)翻

在全麻下試行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)（圖139)。用手伸進(jìn)陰道，將內(nèi)翻之宮體置于術(shù)者掌中，用力往前上方推出盆腔，如胎盤尚未剝離，則剝離取出，成功后給予宮縮劑，并用紗布條填塞宮腔，以免再度翻出。

圖138　手取胎盤示意圖

圖139　內(nèi)翻子宮復(fù)位示意圖

（二)防治休克

發(fā)生產(chǎn)后出血時，應(yīng)在止血的同時，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。輸血量及速度應(yīng)根據(jù)休克的程度及失血量而定輸血前可用平衡鹽、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水以暫時維持血容量。

（三)預(yù)防感染

由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。

（四)糾正貧血