胸膜腔內(nèi)存在空氣稱(chēng)氣胸，可由創(chuàng)傷或非外傷原因引起。自發(fā)性氣胸（spontaneous/pneumothorax,SP)是由于肺臟表面及臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔所致。氣胸按有無(wú)原發(fā)疾病，分為特發(fā)性及繼發(fā)性?xún)深?lèi)。
一、病因和發(fā)病機(jī)制
（一)特發(fā)性氣胸 指經(jīng)常規(guī)胸部X線檢查未發(fā)現(xiàn)病變者發(fā)生的氣胸，青年男性多見(jiàn)，男女之比為6：1，在美國(guó)年發(fā)病率為9/10萬(wàn)。SP的發(fā)病機(jī)制一般人為是因肺尖部位胸膜下肺大泡（subpleural bleb,SB)破裂。發(fā)生SP的機(jī)理是如下。
1．跨肺壓增大 正常人在坐位時(shí)，使肺收縮和擴(kuò)張的跨肺壓在肺底部0～0.196kPa(0～2cmH2O)，而在肺尖部位則高達(dá)0.784～1.18kPa(8～12cmH2O),對(duì)瘦高體型人，因胸腔狹長(zhǎng)使跨肺壓的區(qū)域性差別變得更大，肺尖部位的肺泡因承受相當(dāng)大的平均擴(kuò)張壓可破裂，其空氣沿著肺小葉間隔進(jìn)入肺周?chē)纬蒘B。
2．血液供應(yīng)差 與肺尖部距肺門(mén)大血管遠(yuǎn)有關(guān)，因抵抗力弱易形成SB。
3．非特異性炎癥 炎性浸潤(rùn)分別使細(xì)支氣管及周?chē)l(fā)生活瓣樣阻塞和纖維增殖病變，使肺泡或肺間質(zhì)發(fā)生氣腫樣改變。
4．遺傳因素 SP患者存在HLA-A2B4抗原的頻率高于正常人群，這表明SP發(fā)病與遺傳有關(guān)，另有家族性同時(shí)發(fā)生特發(fā)性氣胸的報(bào)告。
5．其他 肺泡壁彈力纖維先天發(fā)育不良，胸膜局部先天性囊腫或炎癥以及吸煙，均是SP形成的可能原因。
（二)繼發(fā)性氣胸 指有明顯肺部疾病患者發(fā)生的氣胸，男女之比為3.2：1，美國(guó)年發(fā)病率是3.8/10萬(wàn)，常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺引起的肺氣腫，還有肺炎、肺囊腫，其他疾病還有結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥X、硬皮病、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌、囊腫性肺纖維化、膽汁性肝硬化、馬凡綜合征、特發(fā)性肺含鐵血黃色沉著癥、先天性肺囊腫、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎、放射性肺炎、肺包蟲(chóng)病、淋巴瘤等。其發(fā)病機(jī)制是在肺部疾病基礎(chǔ)上形成的肺氣腫、肺大泡破裂或直接損傷胸膜所致。而肺結(jié)核在胸膜下的干酪樣病灶或空洞、肺囊腫合并感染或肺膿腫以及金黃色葡萄球菌肺炎愈合過(guò)程中的氣囊腫，當(dāng)他們破潰到胸膜腔時(shí)，有時(shí)可產(chǎn)生膿氣胸。
（三)特殊類(lèi)型的氣胸
1．月經(jīng)性氣胸 與月經(jīng)周期有關(guān)的反覆發(fā)作性的氣胸，約占女性SP患者的5.6%，以30歲以上女性多見(jiàn)，常在月經(jīng)48h內(nèi)發(fā)生，氣胸多發(fā)生在右側(cè)。其發(fā)生的機(jī)制可能是肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜移位使①SB自發(fā)性破裂；②前列腺素使細(xì)支氣管收縮，管腔部分阻塞使遠(yuǎn)端肺泡充氣過(guò)度后破裂；③子宮和輸卵管的空氣，經(jīng)過(guò)右橫膈小孔進(jìn)入胸腔。
2．正壓機(jī)械呼吸引起的氣胸 發(fā)生率3％～5%，并隨呼吸機(jī)使用時(shí)間的增長(zhǎng)和通氣時(shí)平均氣道壓力的增高而增多。臨床表現(xiàn)為突然呼吸加速，與呼吸機(jī)對(duì)抗，最大吸氣壓突然升高，肺順應(yīng)性下降，很容易產(chǎn)生張力性氣胸。其氣胸原因是受感染的（有時(shí)呈膿性的)肺實(shí)質(zhì)，或肺氣腫、肺大泡因過(guò)度充氣而破裂所致。
二、臨床類(lèi)型
根據(jù)肺-胸膜裂口情況，胸膜腔壓力測(cè)定，結(jié)合臨床表現(xiàn)，將氣胸分為三類(lèi)。
（一)單純性或閉合性SP 胸膜裂口較小，在肺臟萎縮同時(shí)，裂口自行閉合，但胸腔內(nèi)有不等量的氣體存在，壓力常為負(fù)壓或低度正壓，一般-0.098～0.196kPa(-1～2cmH2O)，抽氣后不再上升為正壓，此類(lèi)型SP最為多見(jiàn)。
（二)開(kāi)放性或交通性SP 胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽拉影響肺臟萎縮，使裂口張開(kāi)或形成支氣管胸膜瘺。胸膜腔壓力在“O”上下波動(dòng)，抽氣后不能保持負(fù)壓又回復(fù)到原來(lái)壓力，此類(lèi)型SP因與支氣管相交通，容易發(fā)生感染形成膿氣胸。
（三)張力性或高壓性SP 胸膜裂口呈活瓣樣，吸氣時(shí)裂口張開(kāi)空氣逸入胸腔，呼氣時(shí)隨肺臟回縮而閉合，使胸腔內(nèi)氣量增加，壓力高張，在0.981kPa(10cmH2O)以上，抽氣后壓力可下降但很快又升高。此類(lèi)型SP把縱隔推向健側(cè)，壓迫大靜脈，使回心血量減少，心搏出量減少，患者除有嚴(yán)重呼吸困難外，并可出現(xiàn)休克等循環(huán)障礙。
這三種類(lèi)型SP在病情發(fā)展過(guò)程中可以相互轉(zhuǎn)換，因此，對(duì)于任何類(lèi)型的SP，均應(yīng)嚴(yán)密觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的轉(zhuǎn)變。
三、臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 依氣胸發(fā)生的快慢、肺萎縮程度、肺臟及身體原來(lái)健康情況，以及有無(wú)并發(fā)癥而不同。
1．胸痛 90%的病人患側(cè)有不同程度的胸痛。這是由于胸膜牽拉、撕裂的結(jié)果。空然發(fā)生的胸痛可向肩背部、腋?jìng)?cè)或前臂放射，深吸氣或咳嗽使之加重。
2．呼吸困難 常與胸痛同時(shí)發(fā)生，肺萎縮小于20%、原來(lái)肺功能良好者，可無(wú)明顯呼吸困難；反之，原有肺功能不全或肺氣腫、肺纖維化患者，即使肺萎縮10%以下，呼吸困難也很明顯；張力性SP常呈進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難，有窒息感，不能平臥，甚至呼吸衰竭。
3．休克 見(jiàn)于嚴(yán)重的張力性氣胸或自發(fā)性血?dú)庑�，偶�?jiàn)于劇烈胸痛者。患者除呼吸困難，可血壓下降、紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速（大于140次/min)和大小便失禁等，若不及時(shí)搶救可很快昏迷死亡。
4．咳嗽 因胸膜反射性刺激引起，多為干咳，合并支氣管胸膜瘺者可有膿性痰，且常與體位改變有關(guān)。
（二)體征 小量（100～200ml)積氣僅患側(cè)呼吸音減低；大量時(shí)則胸廓膨隆，肋間隙增寬，運(yùn)動(dòng)減弱，觸診縱隔推向健側(cè)，叩診呈鼓音，語(yǔ)顫及呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸或并發(fā)縱隔氣腫時(shí)，有時(shí)可聽(tīng)到在心臟收縮期時(shí)出現(xiàn)的一種劈拍音（Hamman’s征)。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)X線檢查 氣胸部位透光度增高無(wú)肺紋理，受壓的肺向肺門(mén)處萎陷，透光度減低，在萎陷肺的邊沿，臟層胸膜呈外凸的纖細(xì)發(fā)線影，縱隔可向健側(cè)移位，橫膈下降。有時(shí)患側(cè)肺可疝入對(duì)側(cè)，亦可并發(fā)胸腔積液。我院108例次氣胸X線檢查，左側(cè)46例次占42.6%，右側(cè)57例次占52.8%,雙側(cè)5例次占4.6%，有胸腔積液36例次占1/3。呼氣象有助于發(fā)現(xiàn)少量氣胸，因?yàn)榇藭r(shí)肺體積縮小密度增高，而氣胸量無(wú)改變，密度不變，因此氣胸占胸腔比例相對(duì)增大，與肺可形成鮮明對(duì)比。
（二)肺功能檢查 如急性氣胸肺萎陷大于25%左右，由于肺容量減少、通氣、血流比例失調(diào)，解剖分流增加（大于10%)，在發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)可產(chǎn)生輕度低氧血癥，使A-aDO2增加，此后經(jīng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)或吸氧，低氧血癥常可糾正。慢性氣胸的肺功能改變主要是限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量的減低，一般不引起呼吸功能不全。
五、診斷和鑒別診斷
依據(jù)典型癥狀和體征，一般診斷并不困難，局限性少量氣胸或原有肺氣腫者，須借助X線檢查確診。氣胸須與支氣管哮喘、肺氣腫、腫栓塞、膈疝、消化性潰瘍穿孔鑒別，支氣管哮喘、肺氣腫患者，突然呼吸困難加重，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，下述兩病酷似SP，更應(yīng)警惕。
（一)急性心肌梗死 可突發(fā)胸痛，但還有高血壓和既往心絞痛病史，且無(wú)氣胸體征，X線、心電圖可作出診斷。偶左側(cè)氣胸在臥位時(shí)亦出現(xiàn)類(lèi)似心肌梗死的心電圖改變，但患者直立位的心電圖正常。
（二)巨型肺大泡、支氣管囊腫 起病緩慢，無(wú)突發(fā)胸痛，胸悶、氣急亦不很明顯，穿刺測(cè)壓壓力在大氣壓上下，不若氣胸之高。在X線上，肺大泡長(zhǎng)期無(wú)明顯變化，大泡向四周膨脹，將全肺推向肺尖區(qū)、肋膈角或心膈角，因此大泡周?chē)斜粔簲D的致密組織。此外，肺大泡腔壁的內(nèi)側(cè)與胸壁夾角大于90度，而氣胸將肺壓向肺門(mén)，腔壁內(nèi)側(cè)與胸壁夾角小于90度，呈銳角。
六、并發(fā)癥
（一)膿氣胸 常合并綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌、厭氧菌所致的壞死性肺炎及肺結(jié)核，或因食管穿孔至胸膜腔引起。
（二)血?dú)庑亍“l(fā)生率2.8%～12%，可因肺組織和臟層胸膜破裂，損及肺及胸膜表面血管，或胸膜粘連部位撕裂引起出血，一般在肺復(fù)張后，出血多能停止。
（三)縱隔氣腫 發(fā)生率約1%，系漏出的氣體沿著肺間質(zhì)中支氣管和血管鞘進(jìn)入縱隔所引起。胸部X線檢查可見(jiàn)縱隔旁有索條為界的透明度增高帶。
（四)慢性氣胸 指肺不能完全復(fù)張、氣胸持續(xù)3個(gè)月以上者，發(fā)生率低于5%，使氣胸慢性變的影響因素是：①胸膜的增厚粘連使破裂口持續(xù)開(kāi)放；②胸膜肺裂口由肺大泡或肺囊腫引起；③支氣管胸膜瘺；④彌漫性肺氣腫，有多個(gè)氣腫泡先后破裂。
七、治療
根據(jù)氣胸類(lèi)型、程度、是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，以及患者年齡、一般狀況、有無(wú)呼吸循環(huán)不全等并發(fā)癥確定治療方針，治療主要包括臥床休息等一般療法、排氣療法、手術(shù)治療和防止復(fù)發(fā)治療。
（一)一般療法 應(yīng)臥床休息。氣胸量小于10%、無(wú)明顯癥狀者，如單純性氣胸不需排氣。由于胸膜腔內(nèi)空氣壓100.42～100.81kPa(755～758Torr)高于其周?chē)撵o脈或毛細(xì)血管血液的壓力93.90kPa(706Torr)=[PO25.32kPa(40Torr)-PCO26.12kPa(46Torr)+PN276.21kPa(573Torr)+PH2O6.25kPa(47Toor)]，因此胸膜腔內(nèi)氣體向混合靜脈血彌散，直至完全吸收，一般每日可吸收胸腔容積的1.25%左右的氣體。如經(jīng)1周肺仍不膨脹者，則需要采取其他療法。氣胸腔內(nèi)氣體主要是氮?dú)猓粑冄蹩山档蛣?dòng)脈血氮濃度，因此可加快氣胸的吸收。
（二)排氣療法 氣胸量較大，有呼吸困難，特別是張力性氣胸，應(yīng)該盡快排氣。
1．一般排氣法 用50或100ml注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4或5肋間消毒后穿刺排氣，至患者氣急緩解，一般以800ml左右為宜�？擅咳栈蚋羧粘闅�1次。包裹性氣胸應(yīng)在透視下選定合適部位進(jìn)行排氣。對(duì)極度缺氧的張力型氣胸，為爭(zhēng)取救治時(shí)間，可將粗針頭尾端扎一橡皮指套，指套頭部剪一小孔，形成膜瓣式排氣瓣，達(dá)到單向排氣目的。氣胸器可側(cè)壓抽氣，主要用于單純性氣胸，一般在抽氣后呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓保持在-0.196～-0.392kPa(-2～-4cmH2O)，常需反覆多次抽氣。
2．閉式引流排氣 開(kāi)放性或張力性氣胸經(jīng)反覆抽氣仍不能使患者呼吸困難緩解，或胸內(nèi)壓不能下降至負(fù)壓時(shí)，應(yīng)作胸腔插管水封瓶引流。插管部位一般取患側(cè)鎖骨中線第2肋間，伴有胸腔積液時(shí)，引流部位宜在積液底處，常選擇側(cè)胸部第4或5肋間。在插管前應(yīng)用氣胸器測(cè)壓以確定氣胸類(lèi)型，并選用前端剪成鴨嘴狀開(kāi)口并剪成1～2個(gè)側(cè)孔的大號(hào)導(dǎo)管（或用3～4mm口徑的硅膠管)送入胸腔，導(dǎo)管另一端接水封瓶。
（1)水封瓶閉式引流：利用胸膜腔內(nèi)壓bhskgw.cn力增高，通過(guò)水封瓶引流排氣。引流管置于瓶?jī)?nèi)水面下1～2cm，過(guò)淺易脫離水面，過(guò)深不利排氣。此方法簡(jiǎn)便，但因排氣不徹底，肺復(fù)張較慢。
（2)負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：在水封瓶排氣管中，安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓，壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8～12cm，即抽吸負(fù)壓為0.784～1.18kPa(8～12cmH2O)，最深不宜超過(guò)14cm。如負(fù)壓過(guò)高，外界空氣可由壓力調(diào)節(jié)管進(jìn)入瓶?jī)?nèi)。如有胸腔積液，可在水封瓶前加一個(gè)液體收集瓶，以便觀察排液情況。本方法適用于經(jīng)水封瓶引流48h肺尚未復(fù)張的張力性氣胸、液氣胸、閉合性氣胸或合并肺氣肺者，療效較好，肺復(fù)張較快，有利于病灶愈合。如負(fù)壓吸引水封瓶引流仍不能使肺復(fù)張，可加機(jī)械吸引裝置，使負(fù)壓持續(xù)吸引。
3．注意事項(xiàng)
（1)肺萎陷時(shí)間較長(zhǎng)，尤其超過(guò)3天者宜用低負(fù)壓排氣，否則可因肺復(fù)張?zhí)煲?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023102_77289.shtml" target="_blank">肺水腫（常在術(shù)后2～4h發(fā)生)�，F(xiàn)有人認(rèn)為間斷低負(fù)壓吸引有利于預(yù)防急性肺水腫。吸引負(fù)壓過(guò)大，還可因臟層胸膜、肺氣腫泡多處破裂使氣胸加重。
（2)負(fù)壓吸引數(shù)小時(shí)肺仍未復(fù)張時(shí)，須考慮有否引流裝置漏氣、支氣管阻塞、開(kāi)放性氣胸或萎縮肺因表面受纖維包膜限制不能張開(kāi)等情況存在。
（3)肺完全復(fù)張24h后，可試停負(fù)壓吸引，夾住引流管讓病人活動(dòng)，如1～2天后無(wú)氣胸再出現(xiàn)，可拔除導(dǎo)管，傷口以蝶形膠布拉攏，紗布覆蓋。
（三)胸膜粘連術(shù) 非手術(shù)治療的氣胸容易在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，1次、2次和3次氣胸后的復(fù)發(fā)率分別是20%、50%和80%。胸膜粘連術(shù)是將無(wú)菌的刺激性物質(zhì)注入胸膜腔，誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層、壁層胸膜粘連，避免氣胸復(fù)發(fā)。用滑石粉2g（或20%懸液10ml)、四環(huán)素（紅霉素)0.5g、阿的平100mg/d共用2～4天、硝酸銀溶液（10%5～10滴)、樟腦油（1%10ml)、陶土粉3～5g，在局麻下注入胸膜腔或徑引流導(dǎo)管，或經(jīng)纖維支氣管鏡/胸腔鏡將上述物質(zhì)噴灑在胸膜腔或涂布于裂口表面及附近，均可引起胸膜粘連，效果較好。為減少胸痛及防止胸腔感染，可同時(shí)注入2%普魯卡因4～8ml，及青、鏈霉素（應(yīng)先作皮試)。此外，應(yīng)囑病人多方向轉(zhuǎn)動(dòng)，以使注入物質(zhì)均勻涂布在胸膜表面。既往使用的自家血、高滲葡萄糖等粘著劑，因效果不佳現(xiàn)漸被棄用，近年來(lái)較有效的粘著劑還有支氣管炎菌苗等。 Tribble等認(rèn)為粘著劑中數(shù)滑石粉最佳，安全、病人能耐受，無(wú)并發(fā)癥，治療5例囊性肺纖維化合并氣胸患者，經(jīng)隨訪6月至4年，治療側(cè)無(wú)1例復(fù)發(fā)。
（四)手術(shù)治療 用于保守治療無(wú)效的能耐受手術(shù)氣胸者，可作瘺道修補(bǔ)、胸膜剝離或肺切除術(shù)，其適應(yīng)證是①?gòu)埩π詺庑鼗蚍螇嚎s70%以上，癥狀明顯的氣胸，徑引流排氣24h肺仍不復(fù)張；②慢性氣胸；③3次以上復(fù)發(fā)或?qū)?cè)也發(fā)生氣胸者；④胸內(nèi)有進(jìn)行性出血、積膿并發(fā)癥。
（陸慰萱)
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一、病因和病理
繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運(yùn)障礙壞死等的腹膜炎癥。最常見(jiàn)的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。手術(shù)引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道內(nèi)容物一旦進(jìn)入腹腔，必致化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成，毒素的產(chǎn)生和吸收，遂出現(xiàn)臨床癥狀。
引起腹膜炎的細(xì)菌多系消化道常駐細(xì)菌，大腸桿菌最為常見(jiàn)，其他細(xì)菌如糞鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見(jiàn)，另一常見(jiàn)細(xì)菌為一大類(lèi)無(wú)芽胞厭氧菌。繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時(shí)不注意厭氧菌，結(jié)果厭氧菌感染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無(wú)芽胞厭氧菌的檢出率很高，故治療時(shí)不能忽視。
根據(jù)患者的機(jī)體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對(duì)預(yù)后亦有重要影響，總的來(lái)說(shuō)毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病的一個(gè)特點(diǎn)，也是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)處理的一個(gè)原因。
二、臨床表現(xiàn)和診斷
總是先有原發(fā)病的表現(xiàn)，外傷則有外傷史；也有無(wú)明顯病史突然發(fā)作者，如急性出血壞死性胰腺炎、少數(shù)十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開(kāi)始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個(gè)特點(diǎn)，但又不一定擴(kuò)展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點(diǎn)。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。
胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時(shí)也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺(jué)發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題。
體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見(jiàn)的表現(xiàn)。
原發(fā)病的癥狀有時(shí)為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時(shí)仍顯著。
體格檢查常見(jiàn)病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴(yán)重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見(jiàn)體征。晚期中毒癥狀顯著時(shí)可以觀察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、口干舌燥、腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現(xiàn)，現(xiàn)在已不多見(jiàn)。至于局限性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉(zhuǎn)化是處理時(shí)應(yīng)考慮之點(diǎn)。
診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時(shí)不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過(guò)晚，病史不清則有時(shí)相當(dāng)困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無(wú)病變，膽道有無(wú)擴(kuò)張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。
腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時(shí)幫助很大，且有助于鑒別原發(fā)�。ū�35-1)。
表35-1 腹腔穿刺液的鑒別診斷
| 疾 病 | 肉眼外觀、嗅味 | 顯微鏡檢查 |
| 原發(fā)性腹膜炎 | 膿性，色白、黃或草綠，均可無(wú)臭味 | 有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽(yáng)性球菌 |
| 胃、十二指腸潰瘍穿孔 | 色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高) | 有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少 |
| 小腸穿孔或破裂 | 色黃，稀糞樣，混濁，稍臭 | 有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌 |
| 腸絞窄壞死 | 血性液，常有腥臭味 | 大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌 |
| 闌尾炎穿孔 | 膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無(wú)臭味 | 大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌 |
| 膽囊炎穿孔 | 色黃，含較多膽汁，混濁，無(wú)臭味 | 中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌 |
| 出血壞死性胰腺炎 | 血性液，一般無(wú)臭味（淀粉酶含量很高) | 大量中性粒細(xì)胞，無(wú)細(xì)菌 |
| 急性結(jié)核性腹膜炎 | 草黃色滲出液，易凝固，無(wú)臭味 | 粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無(wú)細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 |
| 肝脾破裂 | 鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固 | 大量紅細(xì)胞 |
| 穿刺誤入血管 | 鮮血，放置2～3min即凝固 | 大量完整紅細(xì)胞 |
| 穿刺誤入腸道 | 黃色糞樣，混濁有臭味 | 無(wú)白細(xì)胞 |
三、治療
繼發(fā)性腹膜炎需要以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。
（一)一般支持療法 亦須加強(qiáng)，輸液、輸血及血漿、補(bǔ)充血容量，維持水和電解質(zhì)平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、改善缺氧情況、胃腸減壓、應(yīng)用有效抗生素包括應(yīng)用針對(duì)厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還是在作適當(dāng)準(zhǔn)備后采取手術(shù)治療。
（二)手術(shù)治療
1．手術(shù)目的 ①引流膿液，消除中毒、休克的來(lái)源；②找到原發(fā)病，并予以處理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補(bǔ)十二指腸穿孔等等；③預(yù)防合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網(wǎng)膜囊、盆腔等處，沖洗與否并非一律；④胃腸減壓造瘺，或?yàn)榻窈笪改c營(yíng)養(yǎng)而作空腸造瘺；⑤明確診斷。
2．手術(shù)麻醉的選擇 如病人情況良好，可采用連續(xù)硬脊膜外；如休克前期或休克病人則宜采用氣管內(nèi)插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以肌肉松弛劑�？傻玫綕M意效果，比硬膜外要相對(duì)安全。手術(shù)探查務(wù)必徹底，不要遺留問(wèn)題，否則需再次手術(shù)，危險(xiǎn)性極大。
3．術(shù)后 為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，針灸、中藥常有幫助。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期可用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以后用胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。
盡管如此，由于病人的全身情況，原發(fā)病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因素，仍有相當(dāng)高的病死率，醫(yī)師在處理時(shí)應(yīng)全面考慮，嚴(yán)密注意變化及時(shí)處理，不可掉以輕心。
