臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué):第五章　尿液理學(xué)檢查

第一節(jié)　尿液標(biāo)本的收集、保存與處理

一、尿液標(biāo)本收集

為保證快活液檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，必須正確留取標(biāo)本。收集容器要求：①清潔、干燥、一次性使用，有較大開口便于收集；②避免陰道分泌物、月經(jīng)血、糞便等污染；③無干擾化學(xué)物質(zhì)（如表面活性劑、消毒劑)混入；④有明顯標(biāo)記的如病人姓名、病歷號(hào)、收集日期等，并必須粘貼在容器上；⑤能收集點(diǎn)頭夠尿液，最少12ml，最好超過50ml，如收集定時(shí)尿，容器應(yīng)足夠大，并加蓋，必要時(shí)加防腐劑；⑥如需培養(yǎng)應(yīng)在無菌條件下，用無菌容器收集中段尿液。

尿標(biāo)本收集后應(yīng)及時(shí)送檢及檢查，以免發(fā)生細(xì)菌敏殖、蛋白變性、細(xì)胞溶解等。尿標(biāo)本也應(yīng)避免強(qiáng)光照射，以免尿膽原等物質(zhì)因光照分解或氧化而減少。

二、尿標(biāo)本種類

按檢查目的，�？刹捎孟铝袠�(biāo)本：

1．晨尿即清晨起床后的第一次尿標(biāo)本，為較濃縮和酸化的標(biāo)本，血細(xì)胞、上皮細(xì)胞及管型等有形成分相對(duì)集中且保存得較好，也便于對(duì)比。適用于可疑或已知泌尿系疾病的動(dòng)態(tài)觀察及早期妊娠試驗(yàn)等。但由于晨尿在傍胱內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生變化。因此有人推薦用清晨第二次尿標(biāo)本檢查來取代晨尿。

2．隨機(jī)尿（隨意一次尿)即留取任何時(shí)間的尿液，適用于門診、急診患者。本法留取尿液方便，但易受飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等影響，可致使?jié)舛然虿±砼R界濃度的物質(zhì)和有形成分漏檢，也可能出現(xiàn)飲食性糖尿或藥物如維生素C等的干擾。

3．餐后尿通常于午餐后2小時(shí)收集患者尿液，此標(biāo)本對(duì)病理性糖尿和蛋白悄快活的檢查出更為敏感，因餐后增加了負(fù)載，使已降低閾值的腎不能承受。此外由于餐后肝分泌旺盛，促進(jìn)尿膽原的腸肝循環(huán)，而餐后機(jī)體出現(xiàn)的堿潮狀態(tài)也有利于快活膽原的排出。因此，餐后快活適用于尿糖、尿蛋白、尿膽原等檢查。

4．3h尿收集上午3小時(shí)尿液，測(cè)定尿液有形成分，如白細(xì)胞排出率等。

5．12h尿晚8時(shí)排空傍胱并棄去此次的尿液后，留取至次日晨8時(shí)夜尿，作為12小時(shí)尿有形成分計(jì)數(shù)，如Addis計(jì)數(shù)。

6．24h尿尿液中的一些溶質(zhì)（肌酐、總蛋白質(zhì)、糖、尿素、電解質(zhì)及激素等)在一天的不同時(shí)間內(nèi)其排泄?jié)舛炔煌�，為了�?zhǔn)確定量，必須收集24小時(shí)尿液。于第一天晨8時(shí)排空膀胱，痙去此次尿液，再收集至次日晨8時(shí)全部尿液，用于化學(xué)分的定量。

7．其它包括中段尿、導(dǎo)尿、恥骨上膀胱穿刺尿等。后兩種方法盡量不用，以免發(fā)生繼發(fā)感染。尿標(biāo)本收集的類型、分析項(xiàng)目、應(yīng)用理由及注意見表5-1。

表5-1 尿標(biāo)本收集的類型

三、尿標(biāo)本保存與檢查后處理

尿液一般檢查應(yīng)在收到標(biāo)本后迅速進(jìn)行。如需保存廳采用：

1．冷藏于4攝氏度尿液置4攝氏度冰箱中冷藏可防止一般細(xì)菌生長(zhǎng)及維持較恒定的弱酸性。但有些標(biāo)本冷藏后，由于磷酸直與尿酸鹽的析出與沉淀，妨礙對(duì)有形成分的觀察。

2．加入化學(xué)防腐劑大多數(shù)防腐劑的作用是抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和維持酸性，常用的有以下幾種：

（1)甲醛（福爾馬林400g/L)：每升尿中加入5ml，用于尿管型、細(xì)胞防腐，但注意甲醛過量時(shí)可與尿素產(chǎn)生沉淀物，干擾顯微鏡檢查。

（2)甲苯：每升尿中加入5ml用于尿糖、尿蛋白等定量檢查。

（3)麝香草酚：每升尿中小于1g既能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，又能較好地保存尿中有形成分，可用于化學(xué)成分檢查及防腐，但如過量可使尿蛋白定性試驗(yàn)加熱乙酸法出現(xiàn)假陽(yáng)性，還有干擾尿膽色素的檢查。

（4)濃鹽酸：每升尿中加入10ml用于尿17酮、17羥類固醇、兒茶酚胺、等定量測(cè)定。

幾種特殊定量檢查試驗(yàn)的尿標(biāo)本防腐法見表5-2。

表5-2 幾種特殊定量檢查試驗(yàn)的尿標(biāo)本防腐法

尿液中可能含細(xì)菌、病毒等感染物，因此必須加入過氧乙酸或漂白粉消毒處理后排放入下水道內(nèi)。所用容器及試管需經(jīng)70%乙醇液浸泡或30-50g/L漂白粉液處理，也用以用10g/L次氯酸鈉液浸泡2小時(shí)或用5g/L過氧乙酸浸泡30-60min，再用清水沖洗耳恭聽干凈。現(xiàn)在使用一次性尿懷留尿，用后需經(jīng)高壓滅菌后棄去。

第二節(jié)　尿液一般性狀檢查

尿液一般性狀包括氣味、尿量、外觀（顏色、清晰度)、比密等項(xiàng)目。

（一)氣味

正常尿液的氣味是由尿液中的酯類和揮發(fā)酸共同產(chǎn)生的。新鮮尿具有特殊微弱的芳香氣味。尿液擱置過久，細(xì)菌污染繁殖，尿素分解，可出現(xiàn)氨臭味。尿液氣味也可受到食物和某些藥物的影響，如進(jìn)食蔥、蒜、韭菜、咖喱、過多飲酒，以及服用某些藥物后尿液可出現(xiàn)各自相應(yīng)的特殊氣味。

（二)尿量

尿量（urine volume)主要取決于腎小球的濾過率，腎小管重吸收和濃縮與稀釋功能。此外尿量變化還與外界因素如每日飲水量，食物種類、周圍環(huán)境（氣溫、濕度)、排汗量、年齡、精神因素、活動(dòng)量等相關(guān)。一般健康成人尿量為1-1.5L/24小時(shí)或1ml（h。kg)。晝夜尿量之經(jīng)為2-4：1，小兒的尿量個(gè)體差異較大，按體重計(jì)算較成人多3-4倍。

[臨床意義]

1．多尿（polyuria)24小時(shí)尿量大于2.5L稱為多尿。在正常情況下多尿可見于飲水過多或多飲濃茶、咖啡。精神緊張、失眠等情況；也可見于使用利尿劑或靜脈輸液過多時(shí)。病理性多尿常因腎小管重吸收障礙和濃縮功能減退，可見于：

（1)內(nèi)分泌病：如尿崩癥、糖尿病等。尿崩癥時(shí)，由于抗利尿激素分泌不足或腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的敏感度降低（腎源性尿崩癥)，從而使腎小管重吸收水分的能力降低，此種尿比密很低（常小于1.010)。而糖尿病尿量增多為溶質(zhì)性利尿現(xiàn)象，即尿中含有大量葡萄糖和電解質(zhì)、尿比密高，借此可與尿崩癥區(qū)別。

（2)腎疾病：慢隆腎炎、腎功能不全、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎髓質(zhì)纖維化或萎縮，腎小管破壞致使尿濃縮功能減退，均可導(dǎo)致多尿。其特點(diǎn)為晝夜尿量的比例失常，夜尿增多。

（3)精神因素：如癔病大量飲水后。

（4)藥物：如噻嗪類、甘露醇、山梨醇等藥物治療后。

2．少尿（oliguria)24小時(shí)尿量少于0.4 L或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml稱為少尿。生量性少尿見于機(jī)體缺水或出汗過多時(shí)，在尚未出現(xiàn)脫水的臨床癥狀和體征之前可首先出現(xiàn)尿量的減少。病理性少尿可見于：

（1)腎前性少尿：①各種原因引起的脫水如嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、大面積燒傷引起的血液濃縮。②大失血、休克、心功能不全等導(dǎo)致的血壓下降、腎血流量減少或腎血管栓塞腎動(dòng)脈狹窄引起的腎缺血。③重癥肝病、低蛋白血癥引起的全身水腫、有效血容量減低。④當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可因交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)激素和抗利尿激素分泌協(xié)加，使腎小管再吸收增強(qiáng)而引起少尿。

（2)腎性少尿：①急性腎小球腎炎時(shí)，濾過膜受損，腎內(nèi)小動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管腔變窄、阻塞、濾過率降低而引少尿，此種尿的特性是高滲量性尿②各種慢性腎功能衰竭時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率析度減低也出現(xiàn)少尿，但其特征是低滲量性少尿；③腎移植術(shù)后急性排異反應(yīng)，也可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降引起少尿。

（3)腎后性少尿：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)上尿路梗阻性疾病，尿液積聚在腎盂而不能排出，可見于尿路結(jié)石、損傷、腫瘤以及尿路先天畸形和機(jī)械性下尿路梗阻職膀胱功能障礙、前列腺肥大癥等。

3．無尿（aburia)24小時(shí)尿量小于0.1L，或在24小時(shí)內(nèi)完全無尿者稱為無尿。進(jìn)一步排不出尿液，稱為尿閉，其發(fā)生原困與少尿相同。

（三)外觀

外觀包括顏色及透明度。尿的顏色可隨機(jī)體生理和病理的代謝情況而變化。正常新鮮的悄尿液呈淡黃至深黃色透明，影響尿液顏色的主要物質(zhì)為尿色素（urochrome),尿膽原(urobilinogen)、尿膽素(urobilin)、及卟啉(porphyrin)等。此外尿色還受酸堿度，攝入食物或藥物的影響。

透明度也可以混濁度(turbidity)表示，分為清晰、霧狀、去霧狀混濁、明顯渾濁幾個(gè)等級(jí)�；鞚岬某潭雀鶕�(jù)尿中含混懸物質(zhì)種類及量而定。正常尿混濁的主要在因是因含有結(jié)晶（由于PH改變或溫度改變后形成或析出的)。病理性混濁可因尿中含有白細(xì)胞、紅細(xì)胞及細(xì)菌等所致尿中發(fā)有沾蛋白、核蛋白也可因PH變化析出而產(chǎn)生渾濁。淋巴管破裂產(chǎn)生的乳糜尿也可引起混濁。在流行性出血熱低血壓期，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞等混合的凝固物，稱（膜狀物)，也應(yīng)報(bào)告。

常見的尿外觀改變的有以下幾種：

1．血尿(hematuria)尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)稱為血尿。由于出血量的不同可呈淡紅色去霧狀、淡洗肉水樣或鮮血樣，甚至混有凝血塊。每升尿內(nèi)含血量超過1ml即可出現(xiàn)淡紅色，自然數(shù)為肉眼血尿。肉眼血尿主要見于各種原因所致的泌尿系統(tǒng)出庫(kù)存，如腎結(jié)核、腎腫瘤、腎或泌尿系結(jié)石以及某些菌株所致的泌尿系統(tǒng)感染等。洗肉水樣外觀常見于急性腎小球腎炎時(shí)。血尿還可由出血性疾病引起的，見于血友病和特發(fā)性血小板沽少紫癜。鏡下血尿乃指尿液外觀變化不明顯，而離心沉淀后進(jìn)行鏡檢查時(shí)能看到超過正常數(shù)量的紅細(xì)胞。一般而言，凡每高倍鏡視野均見3個(gè)以上紅細(xì)胞時(shí)則可確定為鏡下血尿。

2．血紅蛋白尿（hemoglobinuria)正常血漿中的血紅蛋白低于50mg/L，而且與肝珠蛋白（hepatoglobin)形成大分子化合物，不能人腎小球?yàn)V過。當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血，血紅蛋白超越過肝珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，游離的血紅蛋白就從腎小球?yàn)V出，形成不同程度的血紅蛋白尿。在酸性尿中血紅蛋白可氧化成為正鐵血紅蛋白（methemoglobin)而呈棕色，如含量甚多則呈棕黑色醬油樣外觀。血紅蛋白尿與血尿不同，離心沉淀后前者上清液仍為紅色；血尿時(shí)離心后上清透明，鏡檢時(shí)不見紅細(xì)胞或偶見溶解紅細(xì)胞之碎屑，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。血紅蛋白尿還需與卟啉尿鑒別，后者見于卟啉癥患者，尿液呈紅葡萄酒色。此外堿性尿液中如存在酚紅、番瀉葉、蘆薈等物質(zhì)，酸性尿液中如存在氨基比林、磺胺等藥物均可有不同程度的紅色。

3．膽紅素尿（bilirubinuria)為尿中含有大量的結(jié)合膽紅素所致外觀呈深黃色，振蕩后泡沫亦呈黃色。若在空氣中久置可因膽紅素被氧化為膽綠素而使尿液外觀呈棕綠色。膽互不尿見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。服用痢特靈、核黃素、呋喃唑酮后尿液亦可呈黃色，但膽紅素定性陰性。服用較大劑量的熊膽粉、牛黃類藥物時(shí)尿興高采烈可呈溶液黃色。

4．乳糜尿（chyluia)乃因淋巴循環(huán)受阻，從腸道吸收的乳糜液未能經(jīng)淋巴管引流入血而逆流進(jìn)入腎，致使腎盂、輸尿管處的淋巴管破裂，淋巴液進(jìn)入尿液中所致外觀呈不同程度的乳白色，嚴(yán)重者頗似乳法，有時(shí)含有多少不等的血液。乳糜尿多見于絲蟲病，少數(shù)可由結(jié)核、腫瘤、腹部創(chuàng)傷或者手術(shù)引起。乳糜尿液離心沉淀后外觀不變，沉渣中可見少量紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，絲蟲病偶可于沉渣中查出微生絲蚴。乳糜尿需與膿尿或結(jié)晶尿等混濁尿相鑒別，后二者經(jīng)離心后上清轉(zhuǎn)為澄清，而鏡檢可見多數(shù)的白細(xì)胞或鹽類結(jié)晶，結(jié)晶尿加熱加酸后混濁消失，為確定乳糜尿還可于尿中加少量乙醚第三者蕩提取因尿中脂性成分溶于乙醚而使水層混濁混濁程度比原尿減輕。

5．膿尿（pyuria)尿液中含大量白細(xì)胞而使外觀呈不同程度的黃白色混濁或含膿絲狀懸浮物。見于泌尿系統(tǒng)感染及前列腺炎、精囊炎。膿尿蛋白定性常為陽(yáng)性，鏡檢可見大量膿細(xì)胞。還可通過bhskgw.cn/rencai/尿三杯試驗(yàn)初步了解炎癥部位，協(xié)助臨床鑒別診斷。

6．鹽類結(jié)晶尿（crystaluria)排出的新鮮尿外觀呈白色或淡粉紅色顆粒狀態(tài)混濁，尤其是在氣溫寒冷的時(shí)常很快析出沉淀物。這類混濁尿可通過在試驗(yàn)管中加熱、乙酸進(jìn)行鑒別。尿酸鹽加熱后混濁消失，磷酸鹽、臧酸鹽由混濁增加，但加乙酸后二者均變清，碳酸鹽尿同時(shí)產(chǎn)生氣泡。

除肉眼觀察顏色與混濁度外，還可以通過三杯試驗(yàn)進(jìn)一步對(duì)病理尿的來源進(jìn)行初步定位。

尿三杯試驗(yàn)（three-glass test)是在一次排尿中，人為地把尿液分成三段排出，分別放于3個(gè)容器內(nèi)，觀察記錄各杯尿顏色，混濁度，并進(jìn)行顯微無意檢查。多用于男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病定位的初步具體鑒別見表5-3。

表5-3 尿三杯試驗(yàn)結(jié)果及初步診斷

此外尿三杯試驗(yàn)還可幫助鑒別泌尿道出血部位：①全程血尿（三杯尿液均有血液)：血液多來自膀胱頸上部位；②終末血尿（即第三杯有血液)；病變多在膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道（但膀胱腫瘤患者大量出血量，可也見全血尿)；③初期血尿（即第一杯有血液)：病變多在尿道或膀胱頸。

（四)比密

尿比密（specific gravity,SG)是指在4攝氏度時(shí)尿液與同體積純水重量之比。因尿中含有3-5%的固體物質(zhì)，故尿比冗長(zhǎng)大于純水。尿比密高低隨尿中水分、鹽類及有機(jī)物含量而異在病理的情況下還受蛋白、尿糖及細(xì)胞成分等影響，如無水代謝失調(diào)，尿比密測(cè)定可粗略反映腎小管的濃縮稀釋功能。

[方法學(xué)評(píng)價(jià)]

測(cè)定比密的方法有稱量法、浮標(biāo)法、液體落滴下法、超聲小波法、析射儀法和試帶法等。稱量法最準(zhǔn)確，常作為參考方法。浮標(biāo)法（即尿比密計(jì)法)最普及、但標(biāo)本用量多，實(shí)驗(yàn)影響因素多，準(zhǔn)確性差。超聲波法和析射儀法需要專用設(shè)備。析射俯法用析射儀測(cè)定，所用的尿量少，目前已廣泛應(yīng)用，但受溫度影響，在有蛋白尿和糖尿量必須校正。析射儀法可用去聞子水和已知濃度溶液：如0.513mol/L(30g/L)氯化鈉溶液0.85mol/L的氯化鈉溶液0.263mol/L蔗糖溶液來進(jìn)行校準(zhǔn)。試帶法簡(jiǎn)便，近年來已用于尿液分析儀的測(cè)定，但測(cè)定范圍較窄，實(shí)驗(yàn)影響因素多，精度差。總之尿比密測(cè)定可告性不如尿滲量測(cè)定，易受非離子分成分如如糖、蛋白、造影劑等干擾，但由于方法簡(jiǎn)便，不需在特殊儀器因此可作為尿液一般檢查內(nèi)容。近年來比密測(cè)定有被尿滲量測(cè)定取代的趨勢(shì)。尿比密和尿滲量測(cè)定比較見表5-4。

表5-4 尿比密和尿滲量測(cè)定的比較

[參考值]晨尿或通常飲食條件下：1.015-1.025；隨機(jī)尿：1.003-1.035。

[臨床意義]

1．高比密尿可見于高熱、脫水、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭等尿少時(shí)；也可見于尿中含葡萄糖和碘遷影劑時(shí)。

2．低比密尿尿比密減低對(duì)臨床診斷更有價(jià)值。經(jīng)常排出比密近于1.010（與腎小球?yàn)V液比密接近)的尿稱為等滲尿，主動(dòng)脈要見于慢性腎小球炎、腎盂炎等導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎單位濃縮功能嚴(yán)重障礙的疾病。

尿比密測(cè)定有助于對(duì)糖尿病和尿崩癥這兩種多尿疾病的鑒別。尿崩癥時(shí)，尿量極大，比密很低，幾近于1；而糖尿癥時(shí)，尿中含有大量葡萄糖，比密增高。

24小時(shí)連續(xù)多次測(cè)定尿比密有助于初步了解腎的濃縮稀釋功能。