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名師垂教:遺精

長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林例1 1986年春,于某縣中醫(yī)院出診。一日,來(lái)?xiàng)桑袧q??? 年,26歲,形體消瘦,面色灰黑,兩目無(wú)神,精神疲憊。自言從16歲起即有遺精,1周左右1次,身體并無(wú)異常感覺(jué),所以并未介意,可是以后每至學(xué)期末復(fù)習(xí)考試,學(xué)習(xí)緊張之時(shí),夢(mèng)遺也就頻繁,…

長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院教授  肖永林

例1 1986年春,于某縣中醫(yī)院出診。一日,來(lái)?xiàng)桑袧q??? 年,26歲,形體消瘦,面色灰黑,兩目無(wú)神,精神疲憊。自言從16歲起即有遺精,1周左右1次,身體并無(wú)異常感覺(jué),所以并未介意,可是以后每至學(xué)期末復(fù)習(xí)考試,學(xué)習(xí)緊張之時(shí),夢(mèng)遺也就頻繁,以致體倦神疲,頭昏腦脹,記憶力明顯降低,學(xué)習(xí)效果很不理想。考試結(jié)束后,放假休息時(shí),由于壓力減輕了,心情舒緩了,夢(mèng)遺也隨之減少,體力與精力也漸趨恢復(fù)。以后每于學(xué)習(xí)或工作緊張、身心疲勞之際,夢(mèng)遺必甚。現(xiàn)雖已結(jié)婚1年余,而仍有夢(mèng)遺,自覺(jué)體力不支,精神憔悴。且有早泄,性欲低下,心情極是苦惱。曾長(zhǎng)期服用過(guò)六昧地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸等,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。也曾服用過(guò)湯劑。視其方,藥為熟地、山萸肉、山藥、五味子牡蠣、芡實(shí)沙苑子、菟絲子、肉桂、枸杞子等味,效果也不明顯。

細(xì)詢其他癥狀,言食欲不振,食少不饑,大便不實(shí),小便頻數(shù),睡眠不實(shí),多夢(mèng)易驚,動(dòng)則心www.med126.com中悸動(dòng)汗出,起則頭眩。冬不耐寒,夏不耐熱。舌淡潤(rùn)少苔,脈數(shù)無(wú)力。

此患長(zhǎng)期遺精,反復(fù)加劇,據(jù)其脈癥,確為虛證無(wú)疑。但屢用補(bǔ)腎固精之品而效不顯,則其病主要不在于腎。從其發(fā)病之原因及證情看,此證當(dāng)為心脾兩虛,腎關(guān)不固。治當(dāng)養(yǎng)心安神,補(bǔ)脾益氣,兼固腎關(guān)。為疏方:人參15g,茯神15g,益智仁10g,遠(yuǎn)志10g,白術(shù)10g,山藥20g,棗仁10g,元肉15g,甘草5g,芡實(shí)15g,龍骨20g,水煎服,每日1劑。每次沖服朱砂末1g。

5劑后,自覺(jué)體力稍增,心神略定。又服5劑,諸癥皆有好轉(zhuǎn)?紤]此患病已數(shù)年,非旦夕可愈,且病證屬虛,補(bǔ)無(wú)速效。故于上方中加蓮須15g,沙苑子15g,3劑,共為細(xì)末,煉蜜為丸,每丸15g,每次1丸,日3次。服藥1個(gè)月后,飲食增加,睡眠好轉(zhuǎn),遺精次數(shù)漸少,體力漸增,精神漸旺,繼續(xù)服上藥。大約100天左右服完上藥,諸癥皆愈。

例2 秦X X,男,24歲,1987年4月來(lái)診。該患過(guò)去也有夢(mèng)遺,10余日1次,無(wú)虛乏之感,也未介意。自春節(jié)始,夢(mèng)遺頻繁,有時(shí)三四日1次,有時(shí)一連二三日皆遺。身倦肢乏、頭暈?zāi)垦,精神不佳。曾求治于人,言為腎虛,服用補(bǔ)腎固精之品效不佳而夢(mèng)遺反甚。

見(jiàn)其舌質(zhì)胖大而紅絳,舌苔黃膩,疑其系濕熱為患。詢之,患者言,由于情志不遂,經(jīng)常以酒澆愁。自春節(jié)以來(lái),飲酒更頻,每飲必醉。心中煩熱,口苦而粘,小便色赤而熱,胸脘痞滿,時(shí)時(shí)欲口區(qū),不欲食,陰部有腫脹感,夜寐不實(shí),多夢(mèng)而遺精。知其確為濕熱下擾,精關(guān)不固而致。治以清利濕熱為法,并囑其戒酒。為其疏方:砂仁10g,白豆蔻10g,葛根15g,茯苓15g,薏苡25g,龍膽草15g,厚樸15g,通草10g,滑石15g,竹葉10g,車(chē)前子15g,澤瀉10g,黃柏15g,柴胡10g,水煎服,1日1劑。

6劑后,黃膩之苔漸化,口苦心煩、夜寐不實(shí)漸輕,而遺精亦少,小便之赤熱也輕。又服4劑,大見(jiàn)好轉(zhuǎn),但舌仍色赤,苔未化凈。俾繼服龍膽瀉肝丸以清利濕熱,月余而癥愈。囑其酒宜少飲,或最好禁戒掉,以免復(fù)生濕熱。

【醫(yī)生甲】遺精屬于腎氣不固,精液遺泄之病,治療時(shí)本當(dāng)用固腎澀精之法。而老師對(duì)此2例患者,為何皆不采用?

【老師】遺精雖表現(xiàn)為腎氣不固,精液遺泄,但造成遺精的原因,則不皆由于腎虛。張介賓曾對(duì)此進(jìn)行過(guò)比較全面的分析。他在《景岳全書(shū)》中說(shuō),“遺精之證有九:凡有所注戀而夢(mèng)者,此精為神動(dòng)也,其因在心;有欲而不遂而夢(mèng)者,此精失其位也,其因在腎;有值勞倦即遺者、此筋力不勝,肝脾之氣弱也;有因用心思索過(guò)度輒遺者,此中氣不足,心脾之虛陷也;有田濕熱彳廠流,或相火妄動(dòng)而遺者,此脾腎之火不清也;有無(wú)故滑而不禁者,此下元之虛,肺腎之不固也;有素稟不足,而精易滑者,此先天之氣單薄也;有久服冷利等劑,以致元?dú)馐囟拐撸苏`藥之所致也;有壯年氣盛,久節(jié)房欲而遺者,此滿而溢者也”。

例1之遺精屬?gòu)埥橘e所說(shuō)的撚幸蠐瞇乃妓鞴乳耪擼??? 中氣不足,心脾之虛陷也”。例2則屬撚幸蚴認(rèn)鋁鰨螄嗷??? 妄動(dòng)而遺者,此脾腎之火不清也”。此二二患皆非由于腎氣虛弱,固澀無(wú)權(quán)所致,所以不用補(bǔ)腎固精之藥,更何況二患以前又皆曾采用過(guò)補(bǔ)腎澀精之法而無(wú)效!對(duì)此,前賢曾屢有戒訓(xùn),足應(yīng)引起我們的重視。王應(yīng)震曾經(jīng)說(shuō)過(guò),“見(jiàn)痰休治痰,見(jiàn)血休治血,無(wú)汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱,喘生勿耗氣,遺精勿澀泄”。(《景岳全書(shū)》) 《馮氏錦囊》也有“不可輕用澀藥”之戒。都是訓(xùn)喻后學(xué),不要一見(jiàn)遺精即用固腎澀精之藥,而要辨別其證,察明其因而采取相應(yīng)的治療方法。

【醫(yī)生乙】請(qǐng)老師談下例1的辨證論治思路。

【老師】例1之遺精,從其形體、精神及各種癥情來(lái)看,其為虛證已屆無(wú)疑。但用補(bǔ)腎固精之藥而效不佳,則當(dāng)考慮此患之虛不僅僅是腎氣不足,收攝無(wú)權(quán),精關(guān)不固,而應(yīng)想到是另有原因;其發(fā)病情況是,每當(dāng)學(xué)習(xí)或工作緊張,用心過(guò)度之時(shí)則遺精加重。而一旦緊張消除,心緒輕松,不用藥物治療,其癥自輕,可見(jiàn)此患之遺精,與用心過(guò)度、思慮耗神、損傷心脾有直接關(guān)系。

從其臨床表現(xiàn)看,除上面所談到的,其癥見(jiàn)食少不饑,食欲不振,大便不實(shí),足為脾虛之征;心中悸動(dòng)而汗出,睡眠不實(shí),多夢(mèng)易驚,是為心虛之象。對(duì)于因憂思勞損心脾而致遺精者,前賢屢有論述!夺t(yī)宗必讀》說(shuō),“有用心過(guò)度,心不攝腎,而失精者”!恶T氏錦囊》說(shuō),“有夢(mèng)而遺者,思想所致,心氣不足而不攝也”。對(duì)于此證之治法,《景岳全書(shū)》說(shuō),“凡思慮勞倦每觸即遺者,但培補(bǔ)心脾,勿得誤為清利。唯壽脾煎(白術(shù)、當(dāng)歸、山藥、棗仁、炙甘草、遠(yuǎn)志、干、蓮肉、人參)或歸脾湯減去木香,或以秘元煎(遠(yuǎn)志、山藥、芡實(shí)、金櫻子、棗仁、白術(shù)、茯苓、炙甘草、人參、五味子)主之,皆其宜也”。《臨證指南醫(yī)案》說(shuō),“如有夢(mèng)而遺,煩勞過(guò)度,及脾胃受傷,心腎不交,上下交損者,用歸脾湯、妙香散(龍骨、益智仁、人參、白茯苓、遠(yuǎn)志、茯神、朱砂、炙甘草)、參術(shù)膏(人參、白術(shù)、熟地)、補(bǔ)心丹等方,心脾腎兼治”。

本患所用之方藥,即依據(jù)上述治法,采用歸脾湯、妙香散、秘元煎渚方加減,在健脾益氣、養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上,佐以固腎澀精之藥,標(biāo)本兼治,收到了較為滿意的效果。

【醫(yī)生丙】請(qǐng)老師分析一下例2的辨證治療。

【老師】遺精一病,一般多認(rèn)為其病屬虛,往往治以補(bǔ)澀之劑,而不知此病確有因于濕熱者。前面引證的《景岳全書(shū)》,就曾談到了此點(diǎn)。明,王綸對(duì)此講得較為透徹。他說(shuō),“夢(mèng)遺滑精,世人多作腎虛治,而用補(bǔ)腎澀精之藥不效。殊不知此證多屬脾胃。飲酒厚味,痰火濕熱之人多有之,蓋腎藏精,精之所生,由脾胃飲食化生而輸歸于腎。今脾胃?jìng)跐夂,濕熱?nèi)郁,中氣濁而不清,則其所化生之精亦得濁氣。腎主閉藏,陰?kù)o則守。今所輸之精既有濁氣,則邪火動(dòng)于腎中,而水不得寧?kù)o,故遺而滑也。丹溪論白濁為胃中濁氣下流,滲入膀胱,而云無(wú)人知此也”。(《明醫(yī)雜著》)

此患者發(fā)病之因,與上面所論正相符合。更因其先有情志不遂,氣郁化火之因,再加醇酒厚味,濕熱更盛。其各種癥狀也全屬濕熱:舌質(zhì)胖大而紅絳,舌苔厚膩而黃,是比較典型的酒毒內(nèi)盛,濕熱郁火之舌象;胸脘痞悶,欲嘔,不欲食,為濕熱內(nèi)郁,脾胃氣機(jī)阻滯,升降失司所致。脾胃濕熱,又加相火內(nèi)熾,上擾于心神,則心中煩熱,夜寐不實(shí)而多夢(mèng);下流于經(jīng)脈則陰部有腫脹感,因肝之經(jīng)脈絡(luò)于陰器。肝膽之火上炎則口苦,膀胱濕熱則小便赤熱。

證屬濕熱,故從前采用補(bǔ)腎澀精之法不但無(wú)效,而反遺精更甚。那是因?yàn)椋a(bǔ)腎不外乎滋陰與助陽(yáng)。滋陰之品性多寒涼柔潤(rùn),最易生濕;補(bǔ)陽(yáng)之藥多為辛溫燥熱,尤易助熱。而澀精之藥多屬收斂固澀之劑,易使?jié)駸醿?nèi)郁而難于排除。

對(duì)于此證之治療,既當(dāng)清化濕熱,又應(yīng)清泄相火。欲清化濕熱,當(dāng)宣暢脾胃氣機(jī),清利膀胱濕熱,用辛溫芳香佐以淡滲。本患之方藥中,用砂仁、白蔻、厚樸即在于醒脾胃而宣氣機(jī);用茯苓、薏苡,健脾而利濕;滑石、通草、竹葉、澤瀉、車(chē)前子等,淡滲而通利下焦。此證除清化濕熱外,又當(dāng)清泄相火。相火有肝火、腎火之分。肝經(jīng)之火多由抑郁而生,故治當(dāng)清宣并用。方中之龍膽草在于清泄肝火;柴胡在于疏達(dá)肝氣;黃柏苦寒,能泄腎火而堅(jiān)陰;用葛根者,在于解酒。遺精因于濕熱,濕熱起于飲酒,故當(dāng)戒酒。

本患者未用補(bǔ)腎澀精之藥而遺精自止,可見(jiàn)如果一見(jiàn)遺精而不詳辨,即一概施以補(bǔ)澀是不可取的。

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