內(nèi)分泌學(xué):第二節(jié)　糖尿病(Diabetas Mullitus)

糖尿病是一組以高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病。其特點(diǎn)為由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和水的代謝紊亂。

糖尿病發(fā)病率較高，我國(guó)一般人群發(fā)病率為1－2％，老年人發(fā)病率更較高。解放以來(lái)隨人民生活水平的提高，而日漸增多，城市居民解放前低于1％（北京)，現(xiàn)在為1－2％，40歲以上者為3－4％，個(gè)別報(bào)告退休干部可達(dá)12％。農(nóng)村及山區(qū)低于城市。西方工業(yè)國(guó)家的發(fā)病率為2－4％。早期糖尿病沒(méi)有明顯的臨床癥狀，不易覺(jué)察，在我國(guó)與西方工業(yè)國(guó)家都有大量的糖尿病人未能獲得及時(shí)診斷和治療。由于糖尿病的并發(fā)癥很多，目前也缺乏有效的預(yù)防措施，如任其發(fā)展，將成為不可逆性的改變，可導(dǎo)致患者病殘或死亡，因此，對(duì)提高糖尿病的認(rèn)識(shí)，重視早期診斷，有效預(yù)防和治療并發(fā)病是當(dāng)今值得重視的問(wèn)題。

【糖尿病分型】

據(jù)1980年世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦會(huì)議決定，糖尿病分型表表7－2－1。

為了便于查閱文獻(xiàn)，避免對(duì)糖尿病分類(lèi)名詞的混亂，把基本相近的過(guò)去沿用名詞列表如下（7－2－2)。

表7－2－1 糖尿病及其它類(lèi)糖耐量異常的分類(lèi)

*妊娠期糖尿病系指在妊娠時(shí)才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在內(nèi)。妊娠期糖尿病人分娩后的轉(zhuǎn)歸不盡相同，須重新檢查確定。大部分病人（約70％)在分娩后糖耐量恢復(fù)正常，可列入“曾有糖耐量異�！鳖�(lèi)型，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量異常。

**過(guò)去曾有糖耐量異�；蛉焉锲谔悄虿』蛱悄虿。�自然或治療后恢復(fù)，糖耐量已正常。

***以前命名為糖尿病傾向，無(wú)糖耐量異�；蛱悄虿∈�。

表7－2－2 糖尿病分類(lèi)名稱(chēng)對(duì)照

*其中一部分系非胰島素依賴(lài)型糖尿病。

以上分類(lèi)只表示臨床類(lèi)型，不提示病因和發(fā)病機(jī)制的區(qū)別，而且非胰島素依賴(lài)型有轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素依賴(lài)型的可能。有部分病人難于區(qū)分。臨床對(duì)兩型糖尿病的鑒別見(jiàn)表（7－2－3)

7－2－3 胰島素依賴(lài)型與非胰島素依賴(lài)型糖尿病的鑒別

【病因及發(fā)病機(jī)制】

糖尿病是復(fù)雜的，經(jīng)常為多種因素共同作用引起發(fā)病。

一、遺傳在部分糖尿病人中明確有遺傳因素影響發(fā)病，例如在雙胎中一例發(fā)生糖尿病，另一例有50％的機(jī)會(huì)發(fā)病。如為單卵雙胎，則多在同時(shí)發(fā)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，假如父或母患非胰島素依賴(lài)型糖尿病，子女發(fā)病的危險(xiǎn)率約為10－5％，如父母均患非胰島素依賴(lài)型糖尿病，則子女的發(fā)病危險(xiǎn)率更高。如一兄弟發(fā)生非胰島素依賴(lài)型糖尿病，則其他兄弟的發(fā)病危險(xiǎn)率為10－15％。但胰島素依賴(lài)型糖尿病人的子女中非胰島素依賴(lài)型糖尿病的發(fā)病率并不高于一般人群。

已證實(shí)胰島素依賴(lài)型糖尿病與特殊的HLA有關(guān)，危險(xiǎn)性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等。

現(xiàn)在多認(rèn)為部分糖尿病系多基因遺傳疾病，不是由某個(gè)基因決定的，而是基因量達(dá)到或超過(guò)其閾值時(shí)才有發(fā)病的可能。

二、病毒感染許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風(fēng)疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關(guān)。當(dāng)然是每例病毒性感染均發(fā)生糖尿病。

三、自家免疫部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島β細(xì)胞抗體，給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物注射抗胰島β細(xì)胞抗體可以引起糖耐量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞的浸潤(rùn)等現(xiàn)象。也有報(bào)導(dǎo)在胰島素依賴(lài)型糖尿病發(fā)病早期用免疫抑制治療可得到良好效果，甚至“痊愈”。

四、繼發(fā)性糖尿病如破壞了大部分胰島組織的胰腺為和胰腺纖維束性變,腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、功能性垂體腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤等均可引起繼發(fā)性糖尿病，即癥狀性糖尿病。長(zhǎng)期服用雙氫克尿塞、皮質(zhì)激素、腎上腺能藥物等均可能導(dǎo)致或促使糖尿病加重。某些遺傳性疾病如下Turner綜合征等也容易合并糖尿病。

五、其它誘因

（一)飲食習(xí)慣　與高碳水化合物飲食無(wú)明顯關(guān)系，而與食物組成相有關(guān)，如精制食品及蔗糖可使糖尿病的發(fā)病率高。由流行病學(xué)分析，高蛋白飲食與高脂飲食可能是更重要的危險(xiǎn)因素。

（二)肥胖　主要與非胰島素依賴(lài)型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，肥胖是食物的熱量超過(guò)機(jī)體的需要所致。過(guò)量進(jìn)食可引起高胰島素血癥，而且肥胖者胰島素受體數(shù)量減少，可能誘發(fā)糖尿病。

【病理】

胰島β細(xì)胞數(shù)量減少，細(xì)胞核深染，胞漿稀少呈脫顆�，F(xiàn)象。α細(xì)胞相對(duì)增多，胰島內(nèi)毛細(xì)血管旁纖維組織增生，嚴(yán)重的可見(jiàn)廣泛纖維化，血管內(nèi)膜增厚，胰島素依賴(lài)型糖尿病人常明顯的胰島病理改變，β細(xì)胞數(shù)量可只有正常的10％，非胰島素依賴(lài)型糖尿病人胰島病變較輕，在光學(xué)顯微鏡下約有1／3病例沒(méi)有組織學(xué)上肯定病變，在胰島素依賴(lài)型糖尿病的早期，約50－70％病例在胰島及周?chē)�可�?jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，稱(chēng)為“胰島炎”。

約70％糖尿病患者全身小血管和微血管出現(xiàn)病變，稱(chēng)為糖尿病性微血管病變。常見(jiàn)于視網(wǎng)膜、腎、心肌、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織。基本病變是PAS陽(yáng)性物質(zhì)沉著于內(nèi)皮下引起微血管基底膜增，此病變具有較高的特異性，糖尿病人的大、中動(dòng)脈、包括腦動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和心表動(dòng)脈。因同樣病變亦可見(jiàn)非糖尿病人，故缺乏特異性。

糖尿病性神經(jīng)病變多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)和病情控制不良患者，末稍神經(jīng)纖維呈軸變性，繼以節(jié)段性彌漫性脫髓鞘改變，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管亦可出現(xiàn)微血血病變，病變有時(shí)累及神經(jīng)根，椎旁交感神經(jīng)節(jié)、脊髓、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)，感染神經(jīng)損害bhskgw.cn/jianyan/比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害明顯。

肝臟脂肪沉著和變性，嚴(yán)重時(shí)呈類(lèi)似肝硬化改變。心肌由混濁腫脹，變性發(fā)展為彌漫性纖維化。

【臨床表現(xiàn)】

早期非胰島素依賴(lài)型糖尿病人沒(méi)有癥狀，多于健康檢查，普查或診治其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資助在中國(guó)東北大慶地區(qū)普查及3年后復(fù)查資料，約80％糖尿病人在普查前未被發(fā)現(xiàn)和處理，椐日本統(tǒng)計(jì)約有25％新診斷的糖尿病人已有腎臟功能改變，提示已非甲期病例。

一、胰島素依賴(lài)型糖尿病發(fā)病急、常突然出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦明顯。有明顯的低胰島素血癥和高胰高糖素血癥，臨床易發(fā)生酮癥酸中毒，合并各種急慢性感染。部分病人血糖波動(dòng)大，經(jīng)常發(fā)生高血糖和低血糖，治療較困難，即過(guò)去所謂的脆性糖尿病。不少患者可突然出現(xiàn)癥狀緩解，部份病人也恢復(fù)內(nèi)源性胰島素的分泌，不需要和僅需要很小劑量胰島紗治療。緩解期可維持?jǐn)?shù)月至2年。強(qiáng)化治療可以促進(jìn)緩解。復(fù)發(fā)后仍需胰島素治療。

二、非胰島素依賴(lài)型糖尿病多尿和多飲較輕，沒(méi)有顯著的多食，但疲倦、乏力、體重下降�；颊叨嘁月�性合并癥而就診，如視力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前區(qū)疼、心力衰竭、腎功衰竭等，更多的病人是在健康檢查或因其他疾病就診中被發(fā)現(xiàn)。

三、繼發(fā)性糖尿病多以原發(fā)病臨床表現(xiàn)為主。

四、慢性合并癥的臨床表現(xiàn)

（一)心血管疾病變　糖尿病性心臟病的特點(diǎn)為典型的心絞痛（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛較輕、擴(kuò)冠藥無(wú)效)，心肌梗死多為無(wú)痛性和頑固性心衰。肢端壞疽。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。

（二)腎臟病變　由于腎小球系和基底增厚，早期腎小球?yàn)V過(guò)率和血流量增加，以后即逐漸明顯下降。出現(xiàn)間斷性蛋白尿，發(fā)現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，低蛋白血癥，浮腫，氮質(zhì)血癥和腎功衰竭。正常的腎糖閾為保證血糖不致嚴(yán)重升高，如果血糖經(jīng)常能超過(guò)28mmol/L(504mg/dL)則提示必然有永久性或暫時(shí)性腎臟損害，在現(xiàn)在的條件下，進(jìn)行性的腎臟病變是難于逆轉(zhuǎn)的。

（三)神經(jīng)病變　多見(jiàn)于中年以上患者，約占糖尿病人數(shù)的4-6%，用電生理學(xué)檢查，則可發(fā)現(xiàn)60％以上的糖尿病人均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變。臨床可見(jiàn)周?chē)�神�?jīng)病變（包括感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng))，脊髓病變，（包括脊髓性肌萎縮、假性脊髓癆、肌萎縮側(cè)索硬化綜合征；后側(cè)索硬化綜合征、脊髓軟化等)、腦部病變（如腦血管病、腦軟化等)。及時(shí)而有效的治療糖尿病往往對(duì)神經(jīng)病變有良好的影響，但有時(shí)，即使在糖尿病控制比較滿(mǎn)意的情況下，糖尿病性神經(jīng)病變?nèi)匀豢赡馨l(fā)生和發(fā)展。

（四)眼部并發(fā)癥　較多見(jiàn)，尤其病程在10年以上者，發(fā)病率超過(guò)50％，而且多較嚴(yán)重，如視網(wǎng)膜病變有微血管瘤、出血、滲出、新生血管、機(jī)化物增生，視網(wǎng)膜剝脫和玻璃體出血等。其他包括結(jié)膜的血管改變、虹膜炎、虹膜玫瑰疹、調(diào)節(jié)肌麻痹、低眼壓、出血性青光眼、白內(nèi)障、一過(guò)性屈光異常、視神經(jīng)病變、眼外肌麻痹等，多呈緩慢進(jìn)展，少數(shù)病人進(jìn)展迅速，在短期內(nèi)失明。良好的控制糖尿病有延緩眼部合并癥發(fā)生和發(fā)展的可能性。

（五)其他　因組織缺氧引起皮下血管擴(kuò)張，致面色潮經(jīng)。由于小動(dòng)脈和微血管病變，經(jīng)常有皮下出血和瘀斑。供血不良的部位可以出現(xiàn)紫癜和缺血性潰瘍，有劇疼，多見(jiàn)于足部。神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良也可以影響關(guān)節(jié)，即Charcot關(guān)節(jié)，好發(fā)于下肢各關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)可有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、血糖動(dòng)脈血，微血管血和靜脈血葡萄糖水平有0-1.1mmul/L(0-20mg)差別，餐后更明顯，一般以靜脈血為準(zhǔn)。由于紅細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平較低，故全血葡萄糖值較血漿或血清葡萄糖值約低15％。測(cè)定方法以特異性葡萄糖氧化酶法為可靠，空腹靜脈血血漿葡萄糖正常濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)。以往采用還原法測(cè)定，由于血中含有不恒定的非葡萄糖性還原物質(zhì)，故測(cè)定結(jié)果值偏高。血中葡萄糖氧化酶在室溫中每小時(shí)可使血葡萄糖濃度下降約0.9mmol/L(17mg/dl)，故采血后標(biāo)本應(yīng)立即測(cè)定或制成去蛋白液低溫保存。

空腹血糖　若胰島素分泌能力不低于正常的25％，空腹血糖多為正常或輕度升高，故多次空腹血糖高于7.7mmol/L(140mg/dL)可以診斷糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。

餐后2小時(shí)血糖一般作為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)，如果高于11.1mmol/L(200mg/dl)可以診斷糖尿病，如果僅9.5mmol/L(190mg/dl)應(yīng)進(jìn)行糖耐量檢查以明確診斷。

二、尿糖正常人的腎糖閾約為8.9mmol/L(160mg/dl)但有個(gè)體差異，僅尿糖陽(yáng)性不能確診糖尿病。非胰島素依賴(lài)型糖尿病人空腹尿糖經(jīng)常為陰性，故為初步篩選糖尿病，應(yīng)測(cè)餐后3小時(shí)尿糖。如果還原法測(cè)定應(yīng)注意假陽(yáng)性，例如服用水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C等藥物以后。

三、糖耐量試驗(yàn)口服法（CGTT)為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測(cè)空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg),服糖后1，2，3小時(shí)重復(fù)測(cè)血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)意見(jiàn)，任何時(shí)間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)和／或空腹血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)即可診斷糖尿病。為了糖耐量試驗(yàn)的結(jié)果可靠，應(yīng)注意①試驗(yàn)前必須禁食10－16小時(shí)。②試驗(yàn)前一周必須進(jìn)食適當(dāng)熱量和碳水化合物飲的食。③試驗(yàn)應(yīng)在上午7－11時(shí)之間進(jìn)行。④最少試驗(yàn)前8小時(shí)開(kāi)始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。⑤試驗(yàn)期間盡量安靜休息。⑥禁用影響糖代謝藥物。⑦各種急慢性疾病均有不同程度的影響，判斷測(cè)定結(jié)果時(shí)必須考慮。⑧在服糖后動(dòng)脈血糖比靜脈血糖升高快、恢復(fù)漫，約3小時(shí)后動(dòng)、靜脈血糖逐漸一致，其峰值較靜脈血高約1.1-3.9mmol/L(20-70mg/dl)，附表7－2－4。

表7－2－4 世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)

靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT)為一種非生理性的檢查方法，故除嚴(yán)重胃腸功能紊亂者外一般不采用，方法：按0.5g/kg劑量配成50％葡萄液在2－4分鐘內(nèi)靜脈注射響畢。如果兩小時(shí)內(nèi)靜脈血糖不能下降到正常范圍則顯示葡萄糖耐量減低。

四、糖化蛋白測(cè)定包括糖化血紅蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并癥的發(fā)生趨熱，其意義超過(guò)多次連續(xù)血糖測(cè)定。廣泛應(yīng)用于診斷和治療的監(jiān)測(cè)。糖化血紅蛋白顯示3個(gè)月平均血糖情況，糖化血清蛋白顯示3周平均血情況。

五、胰島素釋放試驗(yàn)　步驟及注意事項(xiàng)與糖耐量試驗(yàn)相同，目的為了解胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖負(fù)荷反應(yīng)能力，胰島素依賴(lài)型糖尿病空腹胰島素水平低，糖負(fù)荷后反應(yīng)弱，峰值的增大未超過(guò)空腹值的2.5倍。非胰島素依賴(lài)型糖尿病空腹胰島素水平偏低，正常，甚至偏高，糖負(fù)荷后胰島素峰值超過(guò)空腹值的2.5倍，但其出現(xiàn)延遲，多在2小時(shí)以后。其胰島素分泌峰值組成以胰島素原為主，生物活性不高。胰島素釋放試驗(yàn)在確定治療方案時(shí)有指導(dǎo)意義。由于C肽測(cè)定的變異量大，限制其實(shí)際應(yīng)用。

六、其他關(guān)于代謝紊亂方面還應(yīng)進(jìn)行血脂、血?dú)夥治觥⒀�脲氮、肌酐、尿酸、乳酸、�?微球蛋白、血液流變學(xué)等測(cè)定。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)病史，各種慢性合并癥及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難，應(yīng)下下列疾病相鑒別。

一、腎性糖尿　系腎糖閾過(guò)低所致，特點(diǎn)為尿內(nèi)葡萄糖陽(yáng)性但不伴有高血糖，而且沒(méi)有明顯能量代謝障礙或紊亂。約占尿糖陽(yáng)性者的1％。多為遺傳性基因異常疾病，可能并有氨基酸尿。肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、某些重金屬（如錫、鎘、鈾等)中毒，及來(lái)蘇、硝苯所致腎小管損害時(shí)也可以出現(xiàn)糖尿。

二、滋養(yǎng)性糖尿　在少數(shù)“健康人”、甲狀腺功能亢進(jìn)者、肝臟疾病、胃腸短路術(shù)后的病人，在進(jìn)食大量碳水化合物，尤其單糖和雙糖后，由于吸收過(guò)快，可能出現(xiàn)短暫的糖尿。與糖尿病的鑒別診斷在于糖耐量試驗(yàn)空腹血糖正常，半小時(shí)和1小時(shí)血糖濃度超過(guò)正常，但2小時(shí)以后血糖正常。

三、其他糖尿　多為先天性異�；蜻M(jìn)食果糖或半乳糖過(guò)多，可致果糖尿或半乳糖糖尿，還原法尿糖試驗(yàn)呈陽(yáng)性，而葡萄氧化酶法測(cè)定則呈陰性。

【治療】

一、目的在現(xiàn)在條件下糖尿病基本上是不能根治的，治療的目的為盡可能長(zhǎng)的保持無(wú)合并癥及相對(duì)正常的生活。為此，除爭(zhēng)取使血糖在全部時(shí)間內(nèi)維持在正常范圍,并應(yīng)使代謝途徑恢復(fù)正常。病情得到良好控制的基本標(biāo)準(zhǔn)為空腹和餐后血糖正�；蚪咏�正常；糖化血紅蛋白和糖化血清蛋白正常；血脂正常；血液流變學(xué)指標(biāo)正常；沒(méi)有急性代謝性合并癥；體重穩(wěn)定。保持較正常的生活和工作能力。

二、一般治療教育病人正確地認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，積極配合治療。早期糖尿病人多沒(méi)有明顯的臨床癥狀。故感覺(jué)不到治療的迫切性，以致不肯堅(jiān)持治療，但是如果發(fā)生了慢性合并癥將是不可逆性病變，甚至難以控制其發(fā)展，所以要教育病人了解在發(fā)病早期就應(yīng)堅(jiān)持治療的重要意義。

教會(huì)病人掌握自我監(jiān)測(cè)手段，能正確地調(diào)整飲食和使用藥物。會(huì)處理藥物的不良反應(yīng)。如低血糖反應(yīng)等，使病人能在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和治療，以爭(zhēng)取較好的予后。

三、飲食控制糖尿病人需要和正常人相等的熱量和營(yíng)養(yǎng)，但是由于糖尿病人有代謝紊亂和機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，需要依靠人為的體外調(diào)節(jié)，故應(yīng)給予恒量飲食和相對(duì)恒定的藥物，以保持代謝的正常進(jìn)行和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（一)總熱量　每日需要總熱量與體重和工作性質(zhì)有關(guān)，（詳見(jiàn)附表7－2－5)但個(gè)體差異很大，應(yīng)以保持體重穩(wěn)定于理想范圍，維持正常工作和生活能力為準(zhǔn)，定期檢查，及時(shí)調(diào)整。可以參考附表7－2－5。

表7－2－5 糖尿病人食物總熱量（KJ／Kg-d)與體型的關(guān)系
[質(zhì)量指數(shù)（BMI)＝體重（Kg)/身高（M)2]

附表為男性糖尿病人所需總熱量，女性酌減10％，55歲以上病人由于體力活動(dòng)減少，總熱量也相應(yīng)減少10－25％。以體重和體力變化趨勢(shì)做為最后調(diào)整的主要因素。

（二)碳水化合物　應(yīng)占總熱量的65％左右，忌單糖和雙糖，應(yīng)含各種聚糖8－10g/d。吸收過(guò)快的碳水化合物血糖峰值出現(xiàn)早期而集中，不利于控制，吸收過(guò)慢，尤其糖尿病人胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，將使餐后晚期血糖升高，可以用嗎丁啉或Cisaprid以促進(jìn)胃排空，并使用較長(zhǎng)作用的降血糖藥物為宜。如飲食中碳水化合物過(guò)低，將減低胰島β細(xì)胞的貯備功能，對(duì)病人不利。

（三)蛋白質(zhì)　應(yīng)在體重0.7g/kg/d左右為宜，雖然糖尿病人多呈負(fù)氮平衡，而且經(jīng)常由腎臟丟失蛋白質(zhì)，但如大量增加食物中的蛋白質(zhì)，將損傷腎臟，非常不利。故對(duì)早期糖尿病人應(yīng)注意控制食物中的蛋白質(zhì)，甚至在腎丟失大量蛋白質(zhì)時(shí)也應(yīng)慎補(bǔ)過(guò)量蛋白質(zhì)。應(yīng)以動(dòng)物蛋白為主，植物蛋白由于氨基酸比例與機(jī)體所需的蛋白質(zhì)不完全相同，故利用不全，廢物的排除出將增加機(jī)體，尤其腎臟的負(fù)擔(dān)，有害無(wú)利。

（四)脂肪　總熱量中除碳水化合物和蛋白質(zhì)外，均由脂肪提供，中國(guó)人飲食習(xí)慣脂肪量約在0.5kg/kg/d左右，脂肪過(guò)多有生酮趨勢(shì)。由于機(jī)體代謝紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，故脂肪中應(yīng)含總量25％以上的不飽和脂肪酸，膽固醇應(yīng)盡可有減低。

（五)飲食計(jì)數(shù)法　以往主張精細(xì)計(jì)算食物組成，按碳水化合物和蛋白質(zhì)每g產(chǎn)熱能約為16.7Kj(4.5大卡，脂肪每g產(chǎn)熱約為32.6Kj(9.0大卡)。按食物成份表計(jì)算每日食物組成。此方法較科學(xué)，但仍有很多不足處，如富強(qiáng)粉、標(biāo)準(zhǔn)粉均為面粉，但組成差別很大，出產(chǎn)地不同也有差異，同為碳水化合物，魔芋中主要為聚糖，甘蔗中主要為蔗糖，其對(duì)糖尿病的影響完全不同。另外，即使患者是科學(xué)工作者，也不可能每天嚴(yán)格計(jì)量執(zhí)行。一般按計(jì)算基本固定主食量，在相對(duì)穩(wěn)定后調(diào)整付食，使付食品種富于變化，滿(mǎn)足生活要求，定期根據(jù)血糖、尿糖變化、體重和工作生活能力進(jìn)行調(diào)整。

許多國(guó)家利用當(dāng)?shù)厥称肪幹剖称坊�換表，甜味劑可以用甜菊甙，糖精不易過(guò)多。

應(yīng)注意本民族飲食和粗加工食品為宜，可以吃含單糖或雙糖不多但富于果膠的水果，如蘋(píng)果、梨等、但不宜過(guò)量。

四、口服降血糖藥物Ⅱ型糖尿病人單純飲食控制未能有效地使血糖和代謝途徑保持正常時(shí)可采用口服降血糖藥物，尤其血糖經(jīng)常低于13.9mmol/L(250mg/dl)者。有人主張可以與胰島素治療合用。一種口服降血糖藥物無(wú)效或失效時(shí)可以試用另外一種，也許會(huì)有效�？诜�降血糖藥物在服用數(shù)月或數(shù)年后因各種原因出現(xiàn)繼發(fā)性失效，應(yīng)換用其他口服降血糖藥物。Ⅱ型糖尿病中，約10－20％對(duì)口服降血糖藥物無(wú)效，需用胰島素治療。常用口服和血糖藥物有下面兩類(lèi)：

（一)磺脲類(lèi)降血糖藥物　系磺在酰脲基化合物，可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島，此外還通過(guò)影響胰島外的一些途徑如受體和受體后過(guò)程降低血糖。如使用不當(dāng)，則可能死亡于心臟意外和低血糖等。適應(yīng)證①大部份Ⅱ型糖尿�。虎隗w重正�；蚱�低者；③尚保持一定的胰島β細(xì)胞功能。非適應(yīng)證或禁忌證①Ⅰ型糖尿��；②并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷等；③嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況；④?chē)?yán)重肝、腎功能不全、影響藥物動(dòng)力學(xué)者；⑤妊娠期（有致畸危險(xiǎn)和引起胎兒和新生兒低bhskgw.cn/Article/血糖)。副作用有①低血糖反應(yīng)，發(fā)作較胰島素緩慢，但持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1－5天，可致死亡；②繼發(fā)性失效，多在用藥1月至數(shù)年后出現(xiàn)。換用其其磺脲類(lèi)藥物仍可能有效；③少數(shù)病人有消化道反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)如皮疹等；④偶有發(fā)生骨髓抑制現(xiàn)象。

常用的口服降血糖藥物有①優(yōu)降糖，特點(diǎn)為作用強(qiáng)，主要影響胰島素分泌的β相。吸收量約40％，血中高峰時(shí)限2－4小時(shí)，血中平均半減期4.8小時(shí)。劑量2.5－15mg/d。②氯磺丙脲（特泌胰)，作用強(qiáng)，低血糖反應(yīng)較多見(jiàn)。由于作用時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)積累現(xiàn)象。作用最強(qiáng)時(shí)間為8－10小時(shí)，血中半衰期為30－36小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間為22－65小時(shí)，在10－14天內(nèi)100％由腎臟排出。劑量250－500mg，每晨1次口服。③糖適平（糖腎平)，現(xiàn)在市場(chǎng)上唯一主要由肝、膽清除的口服降血糖藥物，適用于合并腎臟功能障礙的患者。作用最強(qiáng)時(shí)間2－3小時(shí)，主要副作用除過(guò)敏性皮炎和低血糖外，有致畸危險(xiǎn)，故孕婦禁用。因影響緊張和注意力集中，故不能用于汽車(chē)司機(jī)等從業(yè)人員。常用劑量為45－90mg/d ，最高可達(dá)120mg/d，分次服用。④達(dá)美康主要作用于胰島素分泌的α相，而且胰島外作用較明顯，抗血凝作用較強(qiáng)。最強(qiáng)作用時(shí)間2－6小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間24小時(shí)，主要由腎排出。劑量40－320mg/d，早、午分服。低血糖反應(yīng)較罕見(jiàn)，而且較輕。⑤美吡達(dá)（美尼達(dá))，除對(duì)β細(xì)胞作用外，胰島外作用較強(qiáng)。無(wú)積累現(xiàn)象，低血糖反應(yīng)較短暫�？梢砸种蒲�小板凝集現(xiàn)象，有溶纖作用。最強(qiáng)作用時(shí)間1－2.5小時(shí)，在第一天內(nèi)由腎排出97％。副作用除前述外，偶有頭疼、眩暈、乏力等，劑量5－30 mg/d，分1－3次口服。⑥克糖利，除使胰島素分泌量增加外，可以減少胰高血糖素分泌，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞粘連等，吸收量約95％。副作用同前，可以使體重增加，但低血糖反應(yīng)輕。劑量為12.5-100mg/d ，每晨口服，必要時(shí)午餐前加服12.5-37.5mg。

（二)雙胍類(lèi)降血糖藥物　作用機(jī)制不完全清楚，已知可以減少葡萄糖的吸收，促進(jìn)葡萄糖酵解和增強(qiáng)胰島素的作用，由于其副作用（乳酸酸中毒)死亡率高，又不能使葡萄糖代謝途徑恢復(fù)正常，故在有的國(guó)家已被禁止使用。國(guó)內(nèi)使用的苯乙雙胍（降糖靈)，劑量為25－150mg/d，由肝分解，作用持續(xù)8－12小時(shí)。適應(yīng)證：①Ⅱ型糖尿病人，尤其肥胖者；②對(duì)Ⅰ型糖尿病人可能有輔助治療作用，非適應(yīng)證或禁忌證：①?lài)?yán)重肝、腎功能障礙者；②合并急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，非酮癥高滲性昏迷等。③合并缺氧狀態(tài)者，如心力衰竭，肺氣腫、休克等；④合并嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)者。⑤妊娠。副作用：①在老年人和腎功能障礙時(shí)易發(fā)生乳酸酸中毒。②消化道反應(yīng)如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。③部份病長(zhǎng)期服用后感倦怠、乏力、體重減輕、頭疼、頭暈等。④心血管死亡率較高。

五、胰島素治療胰島素按作用時(shí)間可分成不同類(lèi)型（表7－2－6)

胰島素劑量必須個(gè)體化， 差異非常懸殊。約每3－5天調(diào)整一次。開(kāi)始時(shí)普通胰島素約20u/d，分三次餐前注射。在腎糖閾較穩(wěn)定的病人可以用餐前尿糖陽(yáng)性程度估計(jì)胰島素劑量，每“＋”約用4u胰島素，以后按療效進(jìn)行調(diào)整。為了防止餐后高血糖，一般每餐前15－45分鐘鐘皮下注射，如果病人胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用長(zhǎng)效胰島素或晚10－12時(shí)間再增加一次胰島素注射。以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。

近來(lái)使用高純度的單組峰型胰島素和半合成人胰島素以減少抗胰島素抗體，其作用時(shí)間較普通胰島素稍提早。改變胰島素肽鏈中氨基酸排列次序制成超速作用的胰島素，可以在進(jìn)餐后再注射。則劑量按進(jìn)餐量靈活掌握。也可以用改變氨基酸排列次序的方法改變胰島素等電點(diǎn)，延遲吸收，即不含附加蛋白的穩(wěn)定的長(zhǎng)效胰島。另外國(guó)外已有胰島素滴鼻劑型，吸收欠穩(wěn)定。

表7－2－6 幾種胰島素制劑及其作用時(shí)間

*作用時(shí)間僅供參考，因受胰島素吸收、降解等許多因素影響而有變動(dòng)。

對(duì)于難治患者，可以用可調(diào)胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素治療，有一定效果，持續(xù)人工胰島治療，效果更好，尤其持續(xù)使用3年以上效果更明顯，但費(fèi)用太高，難于開(kāi)展。

胰島素療法適應(yīng)證①全部Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病人中其他療法控制不良者。③有急性代謝性合并癥如酮癥酸中毒，乳酸酸中毒和非酮癥高滲性昏迷等。④處于嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。⑤合并妊娠。⑥各種原因影響進(jìn)食者，不適應(yīng)證：高胰島素血癥可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化，不宜再使用胰島素治療。副作用①低血糖反應(yīng)。發(fā)作多較急,如昏迷持續(xù)6小時(shí)以上可能導(dǎo)致中樞性不可逆性損害。②過(guò)敏反應(yīng)，以注射局部疼痛、硬結(jié)、皮疹為主，偶有全身性過(guò)敏反應(yīng)如蕁麻疹、紫癜、血清病、局限性浮腫、支氣管痙攣、虛脫、胃腸道反應(yīng)如急性肺水腫。多見(jiàn)于注射含有附加蛋白的制劑時(shí)。③注射部痊皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良。④胰島素拮抗或胰島素耐藥性糖尿病。耐藥性的定義為每日胰島素需要量超過(guò)200u，持續(xù)48小時(shí)以上。發(fā)生率為0.1-3.6%。⑤治療矛盾，對(duì)部份長(zhǎng)期失控的糖尿病人，如在短期內(nèi)達(dá)到強(qiáng)化控制，則多種長(zhǎng)程合并癥將在半年吶顯著惡化。

在糖尿病的治療中有兩種現(xiàn)象必須了解即①晨間現(xiàn)象，早晨3－5時(shí)以前血糖基本穩(wěn)定，但6－8時(shí)無(wú)任何誘因血糖升高達(dá)1.1mmol/L(20mg/dL)以上稱(chēng)為晨間現(xiàn)象，可能與胰島素受體變化有關(guān)。②低血糖后的高血糖，自覺(jué)或不自覺(jué)的低血糖反應(yīng)及低血糖昏迷，均會(huì)引起反應(yīng)性高血糖，持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)日。低血糖發(fā)生在夜間者又稱(chēng)Somogyl效應(yīng)。

【預(yù)后】

早期開(kāi)始有效治療，預(yù)后良好，死亡原因主要為心血管、腦和腎并發(fā)癥，惡性腫瘤的發(fā)生率也較人群為高，60歲以后發(fā)現(xiàn)的患者預(yù)后較差。

【預(yù)防】

平日以天然食物和粗加工食物為主，以本民族習(xí)慣飲食為宜。應(yīng)含有適量的聚糖。雖然還沒(méi)有充足的依據(jù)證實(shí)大量單糖和雙糖可致糖尿病。但對(duì)健康無(wú)益是明確的，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)是必要的，定期恰當(dāng)?shù)慕】禉z查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期正確治療為爭(zhēng)取良好預(yù)后的先決條件。