面部皮膚薄而柔軟,富于彈性,含有較多的皮脂腺、汗腺和毛囊,是皮脂腺囊腫與癤腫的好發(fā)部位。
淺筋膜薄由疏松結(jié)締組織構(gòu)成,其中頰部脂肪較多稱頰脂體,瞼部皮下脂肪少而疏松,水腫時(shí)瞼部出現(xiàn)較早。淺筋膜中的彈性纖維及肌纖維與皮膚真皮層相連,形成皮膚的自然皮紋,面部手術(shù)的切口,應(yīng)盡可能與皮紋一致(圖10-1)。
淺筋膜中有神經(jīng)、血管和腮腺管等穿行,血管豐富,故創(chuàng)傷后愈合快,但出血較多。面部的靜脈與顱內(nèi)靜脈有交通,故面部的感染可能向顱內(nèi)蔓延。
(圖10-2)
面部表情肌屬于皮膚,為一些薄而纖細(xì)的肌纖維。一般起于骨或筋膜,止于皮膚。收縮時(shí)牽動(dòng)皮膚,使面部呈現(xiàn)出各種表情。主要分布于面部孔、裂的周圍,如眼裂、口裂和鼻孔周圍?煞譃榄h(huán)形肌和輻射肌兩種,有閉合或開大上述孔裂的作用。人類面部表情肌較其它動(dòng)物發(fā)達(dá),而人耳周圍肌已明顯退化。
(一)顱頂肌epicranius闊而薄,由左右各一塊枕額肌組成,它由兩個(gè)肌腹和中間的帽狀腱膜構(gòu)成。前方的肌腹位于額部皮下,稱額腹;后方的肌腹位于枕部皮下,稱枕腹。帽狀腱膜galeaaponeurotica很堅(jiān)韌,連于兩肌腹間,與頭皮緊密結(jié)合,但與深部的骨膜間則隔以疏松結(jié)締組織。枕腹收縮時(shí)可向后牽拉帽狀腱膜;額腹收縮時(shí)可提眉并使額部皮膚出現(xiàn)皺紋。
圖10-1 皮紋
圖10-2 面肌
(二)眼輪匝肌orbicularis oculi位于眼裂周圍,呈扁橢圓形,收縮時(shí)可使眼裂閉合。由于少量肌束附著于淚囊,促使淚液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔。
(三)口周圍肌 口周圍肌包括輻射狀肌和環(huán)形肌兩種。輻射狀肌分別位于口唇的上下方,能上提上唇,下降下唇或拉口角向上、下或外等不同方向。環(huán)形肌稱口輪匝肌orbicularisoris,收縮時(shí)關(guān)閉口裂。在面頰深部還有一對頰肌,緊貼口腔側(cè)壁粘膜,可使唇、頰緊貼牙齒,幫助咀嚼和吸吮,還可外拉口角。
(一)面動(dòng)脈facialartery(圖10-3)在舌動(dòng)脈的上方起自頸外動(dòng)脈,行向前上,經(jīng)莖突舌骨肌和二腹肌后腹的深面,在下頜三角內(nèi)行于下頜下腺的深面,繞下頜骨體下緣至面部,在咬肌前緣處可觸及入該動(dòng)脈的搏動(dòng),然后斜向前上經(jīng)口角與鼻翼外側(cè),抵外內(nèi)眥,改名為內(nèi)眥動(dòng)脈。面動(dòng)脈行程迂曲,沿途分支有下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈。在口、鼻、眼的周圍,兩側(cè)的動(dòng)脈支吻合豐富。內(nèi)眥動(dòng)脈在內(nèi)眥部與頸內(nèi)動(dòng)脈的分支眼動(dòng)脈有吻合。
圖10-3 面部淺層結(jié)構(gòu)
(二) 顳淺動(dòng)脈superficial temporal www.med126.comartery(圖10-3)為頸外動(dòng)脈終支之一,在下頜頸處續(xù)于頸外動(dòng)脈。經(jīng)顴弓根部的淺面,在顴弓根上方約2-3厘米處,分為額支和頂支,額支前行與額動(dòng)脈交通,頂支向后行與耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈吻合。
顳淺動(dòng)脈在上行過程中,先居于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi),發(fā)出面橫動(dòng)脈在顴弓和腮腺管之間前行,分布于腮腺及咬肌表面,在顴弓上方發(fā)出顴眶動(dòng)脈,布于眼輪匝肌周圍。
由于顳淺動(dòng)脈的位置淺而恒定,臨床上常用來測壓及壓迫止血,在治療頜面惡性腫廇時(shí),還可經(jīng)該動(dòng)脈進(jìn)行逆行插管,灌注化療藥物。
(三)眶上動(dòng)脈supraorbitalartery(圖10-3)是頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈的分支,在眶內(nèi)分出后,經(jīng)眶上切跡或孔穿孔出,布于額部皮膚及肌肉。
(四)眶下動(dòng)脈infraorbital artery為上頜動(dòng)脈的分支,經(jīng)眶下裂、眶下溝和眶下管,最后出眶下孔,布于眶以下的皮膚和肌肉。
(五)頦動(dòng)脈為上頜動(dòng)脈的分支下牙槽動(dòng)脈的末支,自頦孔突出,布于頦部的皮膚和肌肉。
(圖10-3)
(一)面前靜脈anterior facial vein在內(nèi)眥處起自內(nèi)眥靜脈,位于面動(dòng)脈的后方,經(jīng)鼻翼及口角的外側(cè),向后下方繞下頜骨下緣至下頜角的下方,與面后靜脈前支匯合成面總靜脈,穿頸深筋膜注入頸內(nèi)靜脈。內(nèi)眥靜脈與眶內(nèi)的眼上靜脈相吻合,向后與顱內(nèi)和海綿竇相交通。由于面前靜脈無瓣膜,故面部感染可經(jīng)靜脈逆行蔓延于顱內(nèi),導(dǎo)致海綿竇血栓或顱內(nèi)感染,因此把鼻根與口角之間的三角區(qū)稱為“危險(xiǎn)三角”。面前靜脈在口角平面,咬肌前緣處還接受一支面靜脈的回流。
(二)面后靜脈posterior facial vein由顳淺靜脈和上頜靜脈在腮腺深面匯合而成。下行分為前、后兩支,前支與面前靜脈匯合成面總靜脈;后支與耳后靜脈匯合,形成頸外靜脈。
(三)眶上靜脈、眶下靜脈、頦靜脈均與同名動(dòng)脈伴行,收納同名動(dòng)脈分布區(qū)的靜脈血。
(圖10-4)
面淺部淋巴管豐富,連成網(wǎng)狀,注入下列淋巴結(jié)。
(一)眶下淋巴結(jié)位于眶下孔附近,主要收納眼瞼和瞼結(jié)膜的淋巴,其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。
(二)頰淋巴結(jié)位于口角附近頰肌表面,主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴管,其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。
(三)下頜上淋巴結(jié)位于咬肌前緣,面動(dòng)脈附近,主要收納鼻、頰部皮膚和粘膜的淋巴,其輸出管注入下頜下淋巴結(jié)。
(四)腮腺淺淋巴結(jié)位于腮腺的淺面,收納面外側(cè)部和耳廓前面的淋巴,其輸出管注入腮腺淋巴結(jié),腮腺深淋巴結(jié)位于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi),收納外耳道、鼓室、咽鼓管、鼻腔后部和頰深部的淋巴管,其輸出管注入頸深淋巴結(jié)。
(一)面神經(jīng)facialnerve(圖10-3、5、6、9、10)混合性神經(jīng),大部份纖維為運(yùn)動(dòng)性纖維,主要支配面部表情。恍〔糠譃閮(nèi)臟感覺纖維和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維。內(nèi)臟感覺纖維分布于舌前2/3的味蕾,感受傳遞味覺刺激。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維為副交感纖維,經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)及翼腭神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后,節(jié)后纖維支配舌下腺、下頜下腺、淚腺以及腭和鼻腔粘膜腺的分泌。
圖10-4 頭頸部淋巴結(jié)
面神經(jīng)出腦干后進(jìn)入內(nèi)耳門,經(jīng)過內(nèi)耳道底入面神經(jīng)管,先向前外行,繼而幾成直角轉(zhuǎn)向后方(在轉(zhuǎn)折處有感覺性的膝神經(jīng)節(jié)genieulateganglion),再經(jīng)前庭窗的上方弓形向下,出莖乳孔,向前穿入腮腺,分為數(shù)支而終。面神經(jīng)的主要分支如下:
(1)巖大神經(jīng)greaterpetrosal nerve
在膝神經(jīng)節(jié)處由面神經(jīng)分出,由內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維構(gòu)成,經(jīng)過巖大神經(jīng)溝,出破裂孔,再經(jīng)翼管前行抵翼腭窩,在翼腭神經(jīng)節(jié)換神經(jīng)元后,節(jié)后纖維分布到淚腺及腭,鼻腔粘膜腺,支配腺體的分泌。
(2)鐙骨肌神經(jīng)stapedialnerve
為面神經(jīng)行于面神經(jīng)管沿鼓室后壁下降時(shí),在錐隆突后側(cè)發(fā)出的一個(gè)細(xì)支,支配鐙骨肌。
(3)鼓索chordatympani
是面神經(jīng)在未出莖乳孔前發(fā)出的重要分支,含內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟感覺纖維,穿過鼓室至顳下窩,加入舌神經(jīng)(三叉神經(jīng)下頜神經(jīng)的一個(gè)分支)。內(nèi)臟感覺纖維(味覺)是膝神經(jīng)節(jié)內(nèi)假單極神經(jīng)元的周圍突,隨舌神經(jīng)分布于舌前2/3的味蕾;內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維(即副交感神經(jīng))隨舌神經(jīng)至下頜下神經(jīng)節(jié),換神經(jīng)元后,節(jié)后纖維支配下頜下腺和舌下腺的分泌。
圖10-5面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、味覺及副交感纖維(示意圖)
面神經(jīng)出莖乳孔后進(jìn)入腮腺,在腮腺內(nèi)一段先分為上、下兩干,再分支吻合成叢、由叢發(fā)出的分支呈輻射狀自腮腺上緣、前緣和下端穿出,分布于面部表情肌。
(1)顳支 多為二支由腮腺上緣穿出,越過顴弓中份淺面支配眼輪匝肌上緣及顴肌。
(2)顴支 有3-4支由腮腺上緣穿出與面橫動(dòng)脈伴行,橫行于顴弓的上方,支配眼輪匝肌下份、顴肌及提上唇肌。
(3)頰支 有3-4支由腮腺前緣穿出,可分為上、下兩主支,上主支平行于腮腺管的上方,下主支位于口角平面,支配頰肌及口周圍肌。
(4)下頜緣支常為一支,于腮腺下端穿出,在頸闊肌深面跨過面動(dòng)脈及面前靜脈的淺面,沿下頜骨的下緣前行支配降下唇肌與頦肌。
(5)頸支 常為一支,較細(xì),由腮腺下端穿出,向前下行支配頸闊肌。最常見的面神經(jīng)損傷是周圍性損傷,可發(fā)生在內(nèi)耳道、面神經(jīng)管、中耳、或腮腺區(qū)等處,其主要的臨床表現(xiàn)是面肌的癱瘓。但在面神經(jīng)管內(nèi)或內(nèi)耳道處損傷時(shí),除表情肌癱瘓外,還常伴有聽覺過敏。舌前2/3的味覺喪失,淚腺和唾液腺分泌障礙等癥狀。
圖10-6 面神經(jīng)及常見分支類型
(二)三叉神經(jīng)trigeminal never(圖10-3、6、7、)
三叉神經(jīng)分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)三支,分別經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔出顱,穿行于面部各腔、窩中,運(yùn)動(dòng)纖維僅含于下頜神經(jīng)中,支配咀嚼肌和與吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉;感覺纖維除分布于面深部的各種結(jié)構(gòu)外,還形成皮支,自面顱的孔洞中穿出,分布于相應(yīng)區(qū)域的皮膚,主要有:
(1)眶上神經(jīng)為眼神經(jīng)的末支,與同名血管伴行,由眶上孔穿出至皮下,分布于額前部的皮膚。
(2)眶下神經(jīng)為上頜神經(jīng)的末支,與同名血管伴行,由眶下孔穿出,分布于下瞼、鼻背外側(cè)及上唇的皮膚。
(3)頦神經(jīng) 為下頜神經(jīng)的末支,與同名血管伴行,由頦孔穿出,分布于下唇及頦部的皮膚。
(4)耳顳神經(jīng) 為下頜神經(jīng)的分支,由腮腺上緣穿出,在外耳門前方上行,與顳淺動(dòng)、靜脈伴行,分布于顳部皮膚,并分出小支布于腮腺。
圖 10-7 三叉神經(jīng)皮支分布區(qū)圖解
腮腺咬肌區(qū)的前界為咬肌前鋒;后界為乳突、二腹肌后腹上緣及胸鎖乳突肌上份前緣;上界為顴弓及外耳道;下界為下頜骨下緣;深部的莖突至咽、舌諸肌及血管、神經(jīng);淺面覆以淺筋膜和皮膚。本區(qū)內(nèi)的結(jié)構(gòu)有腮腺、咬肌、上頜動(dòng)脈、面神經(jīng)、面后靜脈及頸外動(dòng)脈等。
此區(qū)的層次不很分明,由淺入深大致為皮膚、淺筋膜、淺層的血管、神經(jīng)分支和腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺淺部和穿行于腮腺內(nèi)部及深面的血管、神經(jīng)、咬肌、下頜支以及腮腺深部等。
(圖10-3、8)
(一)位置和分部
是三大唾液腺中最大的一對,位于外耳道的前下方,上平顴弓,下至下頜角,后抵乳突前緣,前緣達(dá)咬肌表面。腮腺體積個(gè)體差異較大,重15-30克,其形態(tài)不規(guī)則,約呈楔形,楔形的底位于淺面,尖向前內(nèi)適對咽側(cè)壁,由于腮腺包繞在咬肌、下頜支和翼內(nèi)肌的后方,故可將腮腺分為淺部、深部及峽部。淺部覆蓋于下頜支和咬肌后份的淺面,呈三角形;深部位于下頜支深面,呈錐體狀突向咽側(cè)壁。當(dāng)深部發(fā)生腫瘤時(shí),因位置較深從表面不易察覺,從口腔內(nèi)咽側(cè)壁上可見隆起。淺部和深部的連接處為峽部,位于下頜支的后緣。
(二)腮腺導(dǎo)管parotid duct
長約3.5-5厘米,由腮腺前緣發(fā)出,距顴弓下緣約1厘米處橫行向前,經(jīng)咬肌淺面至該肌的前緣,繼而以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)方bhskgw.cn/wsj/,穿過頰脂體及頰肌、開口于頰粘膜上的腮腺管乳頭,此處適對上頜第二磨牙。由耳輪腳向鼻翼和口角連線中點(diǎn)作一連線,該線的中1/3即腮腺管的表面投影。與腮腺管伴行的有面神經(jīng)的頰支,面橫動(dòng)、靜脈。副腮腺多位于于腮腺管起始部上方,導(dǎo)管匯入腮腺管,其出現(xiàn)率約為20%。
腮腺咬肌筋膜來自頸深筋膜的淺層,在腮腺的后緣分成淺、深兩層,包繞腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前緣淺、深兩層筋膜又合為一層,覆于咬肌的表面,叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的淺層特別致密,并發(fā)出許多小隔將腮腺分為許多小葉,因而腮腺發(fā)炎化膿時(shí),表面不易摸出搏動(dòng);深層較為薄弱,因而膿液易向深部擴(kuò)散。
(圖10-3、9、10)
由于面神經(jīng)在顱外的行程中穿經(jīng)腮腺,故以腮腺為準(zhǔn)將之分為三段。
(一)腮腺前段是以莖乳孔至進(jìn)入腮腺以前的一段,長約1-1.5厘米。在乳突前緣中點(diǎn),主干距皮膚表面約2-3厘米,此處可顯露面神經(jīng)干。
(二)腮腺內(nèi)段在腮腺內(nèi)面神經(jīng)通常分為上、下二干,上干較粗,下干略細(xì)。由兩干發(fā)出若干分支,互相交織成網(wǎng)。此段面神經(jīng)位于頸外動(dòng)脈和面后靜脈的淺面,腮腺發(fā)生炎癥或腫瘤時(shí),可壓迫面神經(jīng),產(chǎn)生面癱。
(三)腮腺后段由腮腺內(nèi)的面神經(jīng)網(wǎng)發(fā)出的9-12個(gè)分支,分成顳、顴、頰、下頜緣和頸等5組從腮腺淺部的前緣、上緣和下端穿出,呈扇形分布,支配表情肌。
(圖10-3、9、10)
腮腺的上緣鄰接顴弓、外耳門道及顳下頜關(guān)節(jié)。由前向后有面神經(jīng)顳支、灄淺動(dòng)、靜脈、耳顳神經(jīng)穿出腮腺上緣。腮腺的前緣緊貼咬肌表面,自上而下有面神經(jīng)顴支、面橫動(dòng)、靜脈、面神經(jīng)的頰支的上主支、腮腺管及面神經(jīng)頰支的下主支穿出。腮腺的下端有面神經(jīng)的下頜緣支、頸支與面后靜脈穿出。腮腺的后緣鄰接乳突前緣、二腹肌后腹及胸鎖乳突肌的上份。腮腺的淺面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴結(jié)、還有耳大神經(jīng)的前支越過。腮腺的深面有許多主要血管神經(jīng),如頸內(nèi)動(dòng)、靜脈、舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng),以及附著于莖突上的肌肉。以上結(jié)構(gòu)總稱“腮腺床”。
圖10-8 腮腺和面?zhèn)葏^(qū)不平斷面(右側(cè),上面觀)
圖10-9 穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)
圖10-10 腮腺及穿經(jīng)其中的血管、神經(jīng)
縱行穿過腮腺的結(jié)構(gòu)有頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)靜脈、面后靜脈及耳顳神經(jīng);橫行穿過腮腺的結(jié)構(gòu)有面神經(jīng)的分支、上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈等。
1.切口及翻皮瓣
(一)自額前正中發(fā)際上3厘米處始,沿中線向下經(jīng)鼻背,再繞鼻翼作環(huán)形切口,繼沿人中向下至唇緣,環(huán)繞口裂至下唇緣正中,再沿頦部正中向下切至下頜骨下緣;
(二)由口角向兩側(cè)至耳屏;
(三)沿下頜骨下緣切至耳垂根部;
(四)從鼻根向兩側(cè)至眼內(nèi)眥,繞瞼裂環(huán)形切至眼外眥,繼向后外切至耳廓根部的上緣。
(五)面部皮膚較薄切口切勿過深,將皮瓣向外側(cè)翻起。
2.分離面肌
皮瓣翻起時(shí)即可見至深面的表情肌。瓣認(rèn)眼輪匝肌、口輪匝肌、額肌,頸闊肌有纖維止于口角。其余小肌不必一一辨認(rèn)。用剪刀和鑷子邊觀察邊修凈。修肌肉時(shí)切勿損傷血管神經(jīng)。
3.修凈并追蹤面動(dòng)脈和面前靜脈
在頸部找到面動(dòng)脈的起始處,向上追蹤其行程和分支找出位于面動(dòng)脈后方的面前靜脈,并找出上、下唇動(dòng)脈、內(nèi)眥靜脈和面深靜脈。
注意切勿切斷與上述動(dòng)、靜脈交叉的面神經(jīng)分支。
4.解剖腮腺鞘淺層
修凈腮腺表面,注意其表面有無腮腺淋巴結(jié)。觀察腮腺鞘淺層及其向腮腺實(shí)質(zhì)伸入的小隔。
5.修凈并追蹤腮腺管
在顴弓下方約一橫指處,腮腺前緣找出腮腺管,向前追蹤并觀察穿過頰部的情況。
6.分離自腮腺穿出的諸結(jié)構(gòu)
在腮腺的上緣找出面神經(jīng)的顳支、顳淺動(dòng)、靜脈、三叉神經(jīng)的耳顳神經(jīng);在腮腺前緣腮腺導(dǎo)管的上、下方找出面神經(jīng)頰支的上、下主干:在頰支上干的上方,有面橫動(dòng)、靜脈及跨越顴骨向前上方走行的面神經(jīng)顴支;在腮腺下端找出面神經(jīng)下頜緣支、頸支、面后靜脈。
7.分離三叉神經(jīng)的皮支及其伴行血管
在眶上緣內(nèi)、中1/3交界處作一縱切口,剝開眼輪匝肌,找出眶上神經(jīng)及伴行的動(dòng)、靜脈。
在眶下緣中點(diǎn)下方約1厘米左右處,在上唇方肌深面找出眶下神經(jīng)及伴行的動(dòng)、靜脈。
在下頜骨體距中線2-3厘米做一橫切口向上翻起周圍組織,找出額神經(jīng)及伴行的動(dòng)、靜脈。
8.解剖面神經(jīng)腮腺內(nèi)段
沿著面神經(jīng)的分支,將腮腺淺部向后翻起,顯露和修凈面神經(jīng)腮腺內(nèi)段的神經(jīng)網(wǎng),并追蹤至其主干。在面神經(jīng)各分支的深面找出面后靜脈、頸外動(dòng)脈主干,沿頸外動(dòng)脈向上追蹤出顳淺動(dòng)脈,在下頜頸的后方找出上頜動(dòng)脈,只找出起始段即可。暫不追蹤。
9.解剖頰肌
在頰部的咬肌前緣和上下頜之間除去頰脂體,觀察頰肌的位置注意起止情況。